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Review Nutrients . 2021 Jun 3;13(6):1917. doi: 10.3390/nu13061917. Nutrition and Kidney Stone Disease Roswitha Siener 1 Affiliations expand PMID: 34204863 PMCID: PMC8229448 DOI: 10.3390/nu13061917 Free PMC article 營養(yǎng)與腎結(jié)石病腎結(jié)石患者該怎么吃,？這些飲食宜忌，如何注意,！基于營養(yǎng)評(píng)估和代謝評(píng)估的特定飲食療法已被證明在預(yù)防復(fù)發(fā)性結(jié)石形成方面比一般飲食措施更有效,。 
腎結(jié)石病的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率估計(jì)高達(dá)50%,。腎結(jié)石與慢性和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。飲食成分被認(rèn)為在尿路結(jié)石形成中起著至關(guān)重要的作用。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明,，液體攝入不足是尿石癥的主要飲食風(fēng)險(xiǎn)因素,。雖然大量液體攝入的益處已得到證實(shí)，但不同飲料（如自來水,、礦泉水,、果汁、軟飲料,、茶和咖啡）對(duì)結(jié)石的影響,，仍存在爭議。其他營養(yǎng)因素,，包括膳食蛋白質(zhì),、碳水化合物、草酸鹽,、鈣和氯化鈉,，也可以調(diào)節(jié)泌尿結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并增加腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估是腎結(jié)石患者特定飲食治療的重要組成部分,。適當(dāng)?shù)娘嬍掣深A(yù)有助于有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)并減輕侵入性外科手術(shù)治療泌尿系結(jié)石病的負(fù)擔(dān)。這篇敘述性綜述旨在就營養(yǎng)和飲食在腎結(jié)石疾病中的作用提供全面和最新的概述,。 關(guān)鍵詞：草酸鈣結(jié)石形成,，飲食，飲食評(píng)估,，脂肪酸，液體，草酸鹽,，蛋白質(zhì),，鈉，尿酸,，水一,、簡介 在過去的幾十年里，全世界普通人群的尿石癥患病率有所增加,，據(jù)報(bào)道在德國為 4.7%,，在美國高達(dá) 10.1%。泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率很高,，估計(jì)在 10 年內(nèi)約為 50%,。腎結(jié)石與慢性和終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這可能是由于阻塞性腎病引起的腎損傷,。最常見的結(jié)石類型是草酸鈣 (67%),，其次是磷酸鈣 (17%)、尿酸 (8%),、鳥糞石 (3%) 和胱氨酸 (0.4%),。尿路結(jié)石的形成是一個(gè)多因素過程，代謝紊亂,、遺傳因素,、解剖和功能異常都可能促成這一過程，因此營養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用,。飲食成分會(huì)影響尿液風(fēng)險(xiǎn)狀況和形成結(jié)石的鹽的過飽和度,，從而改變尿路結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。 可靠的結(jié)石分析是特定治療方案的重要前提,，因?yàn)榻Y(jié)石形成的泌尿系統(tǒng)危險(xiǎn)因素因結(jié)石類型而異,。此外，還需要對(duì)結(jié)石患者進(jìn)行徹底的代謝評(píng)估,，包括詳細(xì)的病史,、飲食評(píng)估以及血液和尿液分析。為降低復(fù)發(fā)性結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)根據(jù)每位患者的代謝風(fēng)險(xiǎn)狀況單獨(dú)調(diào)整有針對(duì)性的飲食治療,。建議收集兩次連續(xù)的 24 小時(shí)尿液，以檢測頻繁的代謝紊亂,，如高鈣尿,、低檸檬酸尿、高草酸尿和高尿酸尿,，并確定腎結(jié)石形成的飲食危險(xiǎn)因素,?；陲嬍吃u(píng)估和代謝評(píng)估的特定營養(yǎng)療法已被證明在預(yù)防復(fù)發(fā)性結(jié)石形成方面比一般飲食措施更有效 。這篇敘述性綜述的目的是總結(jié)目前關(guān)于營養(yǎng)在腎結(jié)石形成中作用的知識(shí),。2. 液體攝入量 因液體消耗不足或液體流失過多導(dǎo)致的尿量減少是腎結(jié)石形成的最關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素之一 ,。許多生理和病理狀況可能導(dǎo)致脫水，從而改變水的需求,。這些因素包括由于熱暴露,、精神壓力、高體力活動(dòng)水平和職業(yè)導(dǎo)致的過度出汗,，以及由于不同胃腸道疾病引起的脂肪吸收不良導(dǎo)致的慢性腹瀉,。一項(xiàng)針對(duì) 100 名鋼鐵廠工人的研究報(bào)告，16% 的工人有結(jié)石病史,，超過 50% 的工人尿滲透壓超過 700 mOsm,，定義為脫水。結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)較高的職業(yè)還包括用水受限的醫(yī)療保健專業(yè)人員,。一項(xiàng)針對(duì)員工的調(diào)查發(fā)現(xiàn),，與在其他地方工作的醫(yī)生相比，在手術(shù)室工作的醫(yī)生腎結(jié)石患病率最高（17.4% 對(duì) 9.7%）,，并且報(bào)告的壓力水平更高,，液體攝入量更低。難以獲得液體或衛(wèi)生間設(shè)施是其他情況,，在這些情況下,，職業(yè)會(huì)影響尿石癥，例如職業(yè)司機(jī),、飛機(jī)飛行員或?qū)W校教師,。 一項(xiàng)對(duì) 199 例首次特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估了高液體攝入對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的影響,?；颊弑浑S機(jī)分配到高水?dāng)z入組以達(dá)到至少 2 L/天的尿量，或分配到?jīng)]有具體說明的對(duì)照組,。五年隨訪期后,，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的尿量增加了 2.5 倍，復(fù)發(fā)率更低（12% 對(duì) 27%,；p = 0.008）和更長的復(fù)發(fā)時(shí)間（38.7 個(gè)月）與 25.1 個(gè)月相比,；p= 0.016) 高于對(duì)照組。幾項(xiàng)關(guān)于液體攝入在尿石癥二級(jí)預(yù)防中的作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析得出結(jié)論,，高的總液體攝入量以實(shí)現(xiàn)大于 2.0 至 2.5 L/天的尿量,，可降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然在隊(duì)列研究中報(bào)告液體攝入是腎結(jié)石形成一級(jí)預(yù)防的保護(hù)因素 ,，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)證據(jù),。 無論尿結(jié)石成分和結(jié)石形成的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素如何,，充足的液體攝入量是預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的最重要的營養(yǎng)措施。攝入足量的液體會(huì)增加尿液稀釋度,，從而降低致石成分的濃度,，并通過減少腎小管內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間來促進(jìn)晶體的排出。根據(jù)關(guān)于尿石癥的指南,，對(duì)于大多數(shù)類型的結(jié)石，建議大量攝入液體以維持至少 2.0 至 2.5 L/24 小時(shí)的尿量 ,。對(duì)于胱氨酸尿癥患者的復(fù)發(fā)預(yù)防,，尿液過度稀釋至關(guān)重要。在成人胱氨酸結(jié)石患者中,，應(yīng)達(dá)到至少 3.0 L/24 小時(shí)的尿量,，以將尿胱氨酸濃度降低到 pH 6.0 時(shí) 1.3 mmol/L 的溶解度極限以下。一項(xiàng)對(duì) 27 例胱氨酸尿癥成年患者的研究表明,，保持尿量超過 3.0 L/天可顯著減少復(fù)發(fā)性結(jié)石形成,。關(guān)于液體攝入的具體建議總結(jié)在表格1.表格1 液體攝入建議 | | | | | | 補(bǔ)充由大量體力活動(dòng)、炎熱和/或干燥環(huán)境,、職業(yè),、精神壓力和腹瀉引起的腎外液體流失 | | | | | | | 高碳酸氫鹽 (≥1500 mg/L) 和低鈣含量 (<150 mg/L) 的礦泉水 | | | | 綠茶,、紅茶,、含咖啡因的咖啡（每天最多 0.5 升） | | |
雖然大量液體攝入的好處已得到證實(shí),，但不同飲料的效果仍存在爭議。不同飲料的成分會(huì)影響尿液成分,，從而影響結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),。2.1 自來水和礦泉水 自來水和礦泉水的成分對(duì)腎結(jié)石形成的影響仍然存在爭議。飲用水的成分,，主要是二價(jià)陽離子鈣和鎂的含量,，在同一國家的不同地理區(qū)域之間差異很大。硬自來水,，定義為碳酸鈣濃度高于 120 毫克/升,，可有助于每日膳食鈣攝入量。對(duì)來自美國兩個(gè)地區(qū)的 2295 名患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，飲用私人井中自來水的個(gè)體形成尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加,。然而,，私人井用戶風(fēng)險(xiǎn)升高的原因尚不清楚。其他隊(duì)列研究尚未確定公共供水商提供的水的硬度與尿路結(jié)石病之間的關(guān)聯(lián),。 與自來水相比,，碳酸氫鹽是除鈣、鎂和其他離子外的礦泉水的天然成分,。碳酸氫鹽的攝入增加了身體的緩沖能力,，是一種強(qiáng)堿化劑。富含碳酸氫鹽的礦泉水可以支持堿化療法,，并通過增加尿液 pH 值和檸檬酸鹽排泄來促進(jìn)尿液的抑制潛力,。一項(xiàng)針對(duì)健康受試者的隨機(jī)交叉試驗(yàn)比較了富含碳酸氫鹽的礦泉水或檸檬酸鉀形式的等摩爾堿負(fù)荷對(duì)草酸鈣和尿酸結(jié)石形成的泌尿風(fēng)險(xiǎn)概況的影響。每天攝入 2 升含有 1715 毫克/升碳酸氫鹽或 2.55 克/天檸檬酸鉀的礦泉水會(huì)顯著增加尿液 pH 值和檸檬酸鹽排泄,，并減少草酸鹽排泄,。兩組中草酸鈣和尿酸的相對(duì)過飽和度顯著下降。在受控飲食條件下對(duì)健康個(gè)體進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明,，富含碳酸氫鹽,、鈣和鎂的礦泉水會(huì)增加尿液的 pH 值，以及草酸鈣結(jié)石形成檸檬酸鹽和鎂的尿液抑制劑的排泄,。盡管鈣排泄顯著增加,，但草酸鈣的相對(duì)過飽和度沒有變化。 一項(xiàng)針對(duì) 22 例特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者的研究評(píng)估了三種不同碳酸氫鹽和鈣含量的礦泉水的影響,。攝入富含碳酸氫鹽和鈣的礦泉水導(dǎo)致尿檸檬酸鹽顯著增加,，尿草酸排泄減少，而尿鈣排泄和草酸鈣過飽和沒有改變,。羅杰斯的一項(xiàng)研究 發(fā)現(xiàn),，每天攝入 1.5 升鈣含量高的礦泉水（202 毫克/升）與每天攝入 1.5 升鈣含量低的自來水（13 毫克/升）相比，20 歲的鈣排泄量顯著增加,。每個(gè)性別的健康個(gè)體以及 20 名女性草酸鈣結(jié)石形成者,，但男性患者沒有。在四組中的任何一個(gè)中,，尿草酸排泄和草酸鈣的相對(duì)過飽和度都沒有改變,。一項(xiàng)對(duì) 34 例常規(guī)飲食的復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者進(jìn)行的雙盲交叉研究檢驗(yàn)了 1.5 L/天的富含碳酸氫鹽的礦泉水 (2673 mg/L) 與 1.5 L/天的含碳酸氫鹽的礦泉水的效果。低碳酸氫鹽含量 (98 mg/L) 對(duì)尿路結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的影響 ,。與對(duì)照組相比,，攝入富含碳酸氫鹽的礦泉水導(dǎo)致尿液 pH 值、檸檬酸鹽和鎂排泄量顯著升高,。兩組中草酸鈣的相對(duì)過飽和度降低到相似程度,。 礦泉水對(duì)草酸鈣和尿酸結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的影響主要取決于碳酸氫鹽的存在。富含碳酸氫鹽的礦泉水的效果相當(dāng)于碳酸氫鈉形式 。如果水中存在高濃度鈣,，則尿液 pH 值和檸檬酸鹽排泄增加的積極作用,，會(huì)被尿鈣排泄增加所抵消。一項(xiàng)針對(duì) 129 名健康女性和男性的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，每天飲用至少 1.5 至 2.0 L/d 富含碳酸氫鹽（>1800 mg/L）的礦泉水可以通過減少膳食酸負(fù)荷來減少凈酸排泄,。尿液堿化是治療草酸鈣、尿酸和胱氨酸結(jié)石患者的重要營養(yǎng)措施,，但不適用于磷酸鈣結(jié)石和鳥糞石患者,。比較來自 10 個(gè)歐洲國家的商業(yè)瓶裝“蒸餾水”、“碳酸水”和“蘇打水”的成分,，發(fā)現(xiàn)鈣含量差異很大,，濃度高達(dá) 581.6 毫克/升 。由于飲用 2 升富含鈣的水已經(jīng)達(dá)到每天 1000 至 1200 毫克的鈣的膳食參考攝入量,，因此患者應(yīng)注意水中的鈣含量。2.2. 果汁和果汁飲料 果汁的代謝作用主要取決于其檸檬酸堿含量,。膳食中的檸檬酸鹽在胃腸道中被吸收并代謝為碳酸氫鹽，這可能會(huì)增加尿液的 pH 值和檸檬酸鹽的排泄 ,。柑橘汁,，如檸檬汁,、橙汁和葡萄柚汁,，可提供大量檸檬酸,，可以作為堿化劑藥物療法的膳食替代品,。橙汁是全球最受歡迎的果汁之一。關(guān)于橙汁攝入對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成危險(xiǎn)因素影響的研究結(jié)果喜憂參半,。 三項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)告說，橙汁的攝入與腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān),。受控飲食方案下的干預(yù)研究表明,，橙汁提供的堿負(fù)荷會(huì)增加尿液 pH 值和檸檬酸鹽的排泄 。盡管有堿化作用,，但在大多數(shù)研究中,，橙汁并未改變計(jì)算出的草酸鈣風(fēng)險(xiǎn)。雖然橙汁的草酸鹽濃度很低（表 2) ,，三項(xiàng)研究中有兩項(xiàng)報(bào)告稱尿中草酸鹽排泄量顯著增加,，這可能是由于體內(nèi)抗壞血酸鹽轉(zhuǎn)化為草酸鹽所致 ,。由于擔(dān)心橙汁的高糖和能量含量以及缺乏膳食纖維，營養(yǎng)建議是選擇整個(gè)水果而不是果汁,，將果汁的每日攝入量限制在一份,，并用水 。一項(xiàng)對(duì) 10 名正常飲食的健康受試者進(jìn)行的隨機(jī)交叉研究,，比較了一種水晶清淡檸檬水飲料和兩種低熱量橙汁飲料,，指出當(dāng)參與者飲用克羅格低熱量橙汁飲料時(shí)，尿液 pH 值較高是兩組之間唯一的顯著變化,。然而,，檸檬酸鹽排泄（草酸鈣結(jié)石形成的主要尿液抑制劑）在各組之間沒有顯著差異。此外,，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,，尤其是與過度消費(fèi)以及某些人工色素、防腐劑,、甜味劑和添加劑（如抗壞血酸和鈣）相關(guān)的擔(dān)憂,，嚴(yán)格限制了這些飲料，對(duì)腎結(jié)石患者,，有極大的健康益處,。表 2 飲料中的草酸鹽含量 與橙汁相比,，檸檬和酸橙汁的檸檬酸鹽濃度更高,。然而，關(guān)于檸檬汁和檸檬水對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成危險(xiǎn)因素影響的研究結(jié)果同樣沒有定論,。盡管對(duì)患有或不患有低檸檬酸尿癥的結(jié)石患者進(jìn)行的幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，服用檸檬水后尿中檸檬酸鹽的排泄量顯著增加，但其他人未能證實(shí)常規(guī)檸檬水的檸檬酸鹽作用,。檸檬水尿中檸檬酸鹽排泄量變化的原因可能是純檸檬汁的不同稀釋程度和較高比例的非堿性檸檬酸,，這可能會(huì)中和檸檬酸鹽的堿勢。 對(duì)其他果汁的研究,，如葡萄柚,、蘋果、蔓越莓和黑醋栗汁,，也提供了不一致的結(jié)果,。對(duì)健康受試者進(jìn)行的兩項(xiàng)關(guān)于葡萄柚汁影響的研究結(jié)果表明，對(duì)草酸鈣結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)沒有或只有部分影響（500 毫升/天：p < 0.05；720 毫升/天：ns,；1000 毫升/天: ns),，盡管尿中檸檬酸鹽的排泄量顯著增加。每天服用 0.5 或 1.0 L 的蘋果汁同樣會(huì)增加尿中檸檬酸鹽的排泄,，但不會(huì)改變草酸鈣的相對(duì)過飽和度,。在健康志愿者中，每天飲用 330 毫升黑加侖汁會(huì)顯著增加尿液 pH 值和檸檬酸鹽排泄量,。然而,，觀察到尿草酸鹽排泄同時(shí)增加，這可能是由于體內(nèi)抗壞血酸鹽轉(zhuǎn)化為草酸鹽,。對(duì)蔓越莓汁影響的干預(yù)性研究報(bào)告稱,，健康受試者的草酸鹽排泄減少 、保持不變 或增加 ,，而草酸鈣結(jié)石患者的草酸鹽排泄增加,。總體而言,，草酸鈣結(jié)石形成的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在健康志愿者中不受影響 或降低,，但在攝入蔓越莓汁后結(jié)石患者的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加。最后,，一項(xiàng)針對(duì)健康受試者的研究表明，與自來水相比,，每天飲用 1.9 升椰子水可顯著提高尿液中檸檬酸鹽,、鉀和氯化物的排泄量，而不會(huì)影響尿液 pH 值,。盡管水果和蔬菜汁可用于腎結(jié)石病的飲食治療,，但必須考慮草酸鹽濃度。2.3. 軟飲料一項(xiàng)針對(duì)結(jié)石患者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，軟飲料攝入量至少為 160 毫升/天,，將男性隨機(jī)分配到避免飲用軟飲料或?qū)φ战M。研究表明,，飲用軟飲料,，尤其是那些被磷酸酸化的飲料，會(huì)顯著增加復(fù)發(fā)性結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究 (HPFS) 和護(hù)士健康研究 (NHS) I 和 II 中 194,095 名參與者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,，中位隨訪時(shí)間超過 8 年，結(jié)果表明與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)顯著正相關(guān)是加糖可樂和加糖非可樂,。根據(jù)基于第三次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查 (NHANES-III) 的橫斷面試驗(yàn)的結(jié)果,，含糖軟飲料的攝入量與血清尿酸濃度和高尿酸血癥頻率呈正相關(guān)。因此，隊(duì)列研究還表明含糖軟飲料與男性痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)之間存在很強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系,。這些結(jié)果至少可以部分解釋為含糖軟飲料中的果糖含量,，這與腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。2.4. 茶和咖啡茶和咖啡是最常飲用的飲料之一,。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和大型隊(duì)列研究總體上支持飲用咖啡和茶對(duì)結(jié)石形成具有潛在的預(yù)防作用,。據(jù)推測，茶和咖啡的有益作用主要?dú)w因于攝入大量咖啡因的利尿作用,，這可以至少部分抵消高鈣尿癥的作用,。歐洲食品安全局認(rèn)為習(xí)慣性咖啡因攝入量高達(dá) 400 毫克/天，相當(dāng)于大約四杯煮好的咖啡,，對(duì)于健康成年人來說是安全的,，孕婦除外 。增加的總液體攝入量和植物化學(xué)物質(zhì)（如多酚）的抗氧化作用可能是茶消耗預(yù)防作用的其他解釋,。隊(duì)列研究的一個(gè)限制是沒有區(qū)分不同的咖啡和茶類型,，例如紅茶、綠茶和花草茶,。此外,，人們擔(dān)心咖啡和茶中的草酸鹽含量。雖然咖啡的草酸鹽含量很低 [ 55 ],，但紅茶和綠茶中的草酸鹽含量會(huì)因產(chǎn)地,、質(zhì)量、收獲時(shí)間和制備過程的不同而不同（表 2）,。在紅茶和綠茶中檢測到最高的草酸鹽濃度 ,，而其他類型的茶（如草藥茶和水果茶）的草酸鹽含量較低 。因此,，紅茶和綠茶對(duì)結(jié)石形成的保護(hù)作用的確切機(jī)制仍有待闡明,。3. 蛋白質(zhì)成人蛋白質(zhì)的推薦攝入量為每天每公斤正常體重 0.8 至 1.0 克。據(jù)報(bào)道,，高膳食攝入蛋白質(zhì)會(huì)對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生潛在的不利影響,。高蛋白質(zhì)攝入提供的酸負(fù)荷可能會(huì)增加尿鈣并降低尿液 pH 值和檸檬酸鹽排泄。一項(xiàng)對(duì) 18 名高鈣尿結(jié)石患者的研究表明,，將蛋白質(zhì)限制在 0.8 g/kg 體重/天會(huì)降低尿鈣和尿酸,，并增加尿中檸檬酸鹽的排泄。然而,，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中關(guān)于蛋白質(zhì)攝入與腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的證據(jù)并不一致,。Pedersen 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中包含的兩項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)膳食蛋白質(zhì)攝入量與結(jié)石形成之間沒有關(guān)聯(lián)。然而,，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí),，高蛋白飲食與尿鈣排泄增加有關(guān),，這是鈣結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素 。在健康受試者中,，每天服用 1.5 克 L-蛋氨酸不會(huì)增加尿鈣排泄 ,，而每天攝入 3 克 L-蛋氨酸可顯著增加每天約 1 毫摩爾的鈣排泄量。迄今為止,，還沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較高蛋白和低蛋白攝入對(duì)尿路結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的單獨(dú)影響,。 雖然關(guān)于膳食蛋白質(zhì)消耗與結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果尚無定論，但大型觀察性研究發(fā)現(xiàn),，較高的膳食凈酸負(fù)荷與較高的結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。這些數(shù)據(jù)表明，與攝入的蛋白質(zhì)攝入量相比,，食用蔬菜和水果的比例,，而不是總蛋白質(zhì)本身，可能是尿石形成風(fēng)險(xiǎn)的更可靠指標(biāo),。蔬菜和水果具有明顯的堿化潛力,，可以中和由攝入蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的質(zhì)子負(fù)荷。在低檸檬酸結(jié)石患者中,，蔬菜和水果的引入增加了尿液 pH 值和檸檬酸鹽的排泄,，并降低了草酸鈣和尿酸的相對(duì)過飽和度。由高營養(yǎng)質(zhì)子負(fù)荷或高膳食酸度導(dǎo)致的尿液 pH 值和檸檬酸鹽排泄降低是幾種類型尿結(jié)石的危險(xiǎn)因素,，尤其是最常見的,，即草酸鈣和尿酸。尿液 pH 值越高,，抑制結(jié)石的檸檬酸鹽排泄和鈣結(jié)合能力越高,，尿鈣排泄越低。4. 碳水化合物 關(guān)于碳水化合物對(duì)腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)影響的研究結(jié)果尚無定論,。雖然一些研究報(bào)告了結(jié)石患者和對(duì)照組的碳水化合物攝入量相似，但其他研究指出結(jié)石患者的碳水化合物攝入量高于對(duì)照組 ,。這些試驗(yàn)的一個(gè)主要限制是它們沒有區(qū)分不同類型的碳水化合物,，尤其是最常見的二糖蔗糖及其單體葡萄糖和果糖。前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),，蔗糖攝入量與女性結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)關(guān)系,，而男性則沒有 。先前的一項(xiàng)研究報(bào)道,，在正常受試者和草酸鈣結(jié)石形成者中,，口服攝入 100 g 葡萄糖或蔗糖后尿鈣排泄率更高，而后者的反應(yīng)更為明顯,?？诜咸烟秦?fù)荷后鈣排泄的增加歸因于腸道吸收增加和腎小管對(duì)鈣的重吸收減少,。有人提出，這種作用可能至少部分是由血清胰島素的增加介導(dǎo)的,。使用固定代謝飲食對(duì)患有特發(fā)性高鈣尿癥的鈣結(jié)石患者和健康對(duì)照組進(jìn)行的一項(xiàng)研究得出結(jié)論,，高胰島素血癥不太可能在特發(fā)性高鈣尿癥患者的鈣結(jié)石形成的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。 在過去的幾十年中,，果糖的消費(fèi)量明顯增加,，因?yàn)楣潜挥米黠嬃匣蚴称分械奶鹞秳蕴娲崽腔蚱咸烟?。一?xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析指出,，果糖攝入量與結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)關(guān)系，但其潛在機(jī)制尚不清楚,。果糖攝入被認(rèn)為會(huì)增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),，部分原因是通過影響尿中鈣、草酸鹽 ,、尿液 pH 的排泄,，以及對(duì)尿酸代謝的影響。一項(xiàng)針對(duì)男性的隊(duì)列研究表明,，果糖攝入量與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),。需要對(duì)固定代謝飲食進(jìn)行研究，以評(píng)估蔗糖,、葡萄糖和果糖對(duì)代謝的影響以及尿酸和草酸鈣結(jié)石形成的泌尿危險(xiǎn)因素,。5. 脂肪 關(guān)于膳食脂肪消耗與尿路結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)很少且不一致。雖然幾項(xiàng)研究報(bào)告了結(jié)石患者和對(duì)照組的相似脂肪攝入量 ,，但其他研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石患者的膳食脂肪攝入量更高,。 研究表明，膳食脂肪酸模式,，尤其是 n-6 與 n-3 多不飽和脂肪酸的比例,，可能通過各種復(fù)雜的機(jī)制影響草酸鈣結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。與健康對(duì)照組相比,，在特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者中發(fā)現(xiàn)血漿和紅細(xì)胞膜磷脂中花生四烯酸 (C20:4n-6) 濃度異常,。細(xì)胞膜磷脂中的花生四烯酸可被磷脂酶釋放，隨后作為 PGE 2的前體,。PGE 2升高,，通過增加腸道鈣吸收和骨吸收 和通過減少腎小管鈣重吸收 來誘導(dǎo)高鈣尿癥。增加的磷脂花生四烯酸水平也可能通過激活陰離子載體和因此草酸鹽的腸道和腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)活性來誘導(dǎo)高草酸尿 ,。一項(xiàng)針對(duì) 20 名健康志愿者的研究報(bào)告稱,，補(bǔ)充 n-3 多不飽和脂肪酸 DHA (22:6n-3) 和 EPA (20:5n-3) 導(dǎo)致它們摻入細(xì)胞膜磷脂中，這部分是以消除花生四烯酸,。因此,，假設(shè)由于增加膳食中 n-3 多不飽和脂肪酸的攝入量而導(dǎo)致膜脂肪酸模式的變化會(huì)減少尿中鈣和草酸鹽的排泄,。 對(duì) 58 例特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者 24 小時(shí)尿液樣本和飲食記錄的分析顯示，飲食中花生四烯酸含量與尿草酸排泄量呈正相關(guān) ,。幾項(xiàng)研究調(diào)查了魚油管理在結(jié)石形成的飲食管理中的作用,。在大多數(shù)試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充魚油可減少健康受試者的草酸鹽排泄,，并減少鈣結(jié)石患者尿中鈣和/或草酸鹽的排泄,。進(jìn)一步的研究應(yīng)該確定那些從補(bǔ)充 n-3 多不飽和脂肪酸中獲益最多的患者。6. 草酸鹽 尿草酸鹽被認(rèn)為是草酸鈣結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素,。尿草酸濃度的變化可顯著增加尿中草酸鈣的過飽和度,。一項(xiàng)針對(duì) 134 名復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過兩年的隨訪,，草酸鹽排泄量的增加是復(fù)發(fā)的主要尿決定因素,。草酸鹽是新陳代謝的終產(chǎn)物。尿草酸鹽來源于內(nèi)源性草酸鹽合成和膳食草酸鹽攝入,。內(nèi)源性草酸鹽代謝主要發(fā)生在肝臟中,，并受膳食攝入前體的影響，例如抗壞血酸和羥脯氨酸,。飲食草酸鹽攝入對(duì)尿中草酸鹽排泄和結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的影響已在幾項(xiàng)介入試驗(yàn)中進(jìn)行了檢驗(yàn),。在一項(xiàng)針對(duì)健康受試者的研究中，飲食草酸鹽對(duì)尿草酸鹽排泄的平均貢獻(xiàn)范圍為 24%（10 毫克/天飲食草酸鹽）至 42%（250 毫克/天飲食草酸鹽）,。一項(xiàng)針對(duì) 20 名健康女性和男性的研究表明,，與正常草酸鹽飲食（每天 100 毫克草酸鹽）相比，控制富含草酸鹽的飲食（每天 600 毫克草酸鹽飲食）可顯著增加草酸排泄量,，從 0.354 提高到 0.542 毫摩爾/24 h 增加 0.188 mmol/24 h,，即 >50%，相當(dāng)于總尿草酸鹽排泄量的 35%,。該研究還表明,，草酸鈣的過飽和度隨著膳食草酸攝入量的增加而顯著增加。然而,，一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究僅報(bào)告飲食草酸鹽攝入量與結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在適度的正相關(guān)],。造成這些不一致的原因可能有幾個(gè)，包括使用容易出錯(cuò)的食物頻率問卷來評(píng)估大型隊(duì)列研究中的飲食草酸鹽攝入量,、草酸鹽攝入量的每日變化以及由于生長引起的草酸鹽含量變化食品的條件,、制備和加工,。因此,，需要對(duì)嚴(yán)格控制草酸鹽和營養(yǎng)成分的飲食進(jìn)行研究，并使用有關(guān)生食和加工食品草酸鹽含量的綜合數(shù)據(jù),。膳食草酸鹽主要來源于植物性食物,。膳食草酸鹽攝入量的估計(jì)值范圍很廣,，這取決于攝入富含草酸鹽的食物。因此,，必須考慮過量飲食草酸鹽的來源,。詳細(xì)了解食物中的草酸鹽含量對(duì)于草酸鈣結(jié)石患者的飲食治療很重要。然而,，之前缺乏關(guān)于食物中草酸鹽濃度的準(zhǔn)確和完整的數(shù)據(jù),，阻礙了闡明膳食草酸鹽在尿草酸鹽排泄中的作用和結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。通過 HPLC 酶反應(yīng)器法分析多種食品中的草酸鹽含量,，提供了食品和飲料中草酸鹽含量的綜合數(shù)據(jù)庫,，并檢測到大量草酸鹽濃度高或極高的食品。對(duì)富含草酸鹽的食物進(jìn)行了概述,，包括蔬菜,、豆類、水果,、谷類和偽谷類,、堅(jiān)果、藥草和香料,，參見表3.表 3富含草酸鹽的食物 由于煮沸可能會(huì)導(dǎo)致大量草酸鹽流失到烹飪水中,，因此食品加工和制備方法是草酸鹽含量的重要決定因素 ,。例如，生菠菜中的草酸鹽濃度（1959 毫克/100 克）是熟菠菜（364 毫克/100 克）的五倍多,。為避免水溶性維生素和礦物質(zhì)的損失,，建議將菠菜短時(shí)間蒸煮，但這也保留了生菠菜的大部分草酸鹽含量,。此外,，蔬菜汁和果汁以及紅茶、綠茶和冰茶等飲料被發(fā)現(xiàn)含有大量高生物利用度的草酸鹽,。表 2),。了解飲料中草酸鹽的濃度尤為重要，因?yàn)榇罅恳后w攝入是預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的最重要的營養(yǎng)措施,。應(yīng)建議腎結(jié)石形成者避免食用富含草酸鹽的食物和飲料,。 一項(xiàng)針對(duì) 186 例草酸鈣結(jié)石患者的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，飲食中的抗壞血酸攝入量與尿中草酸鹽排泄量之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。幾項(xiàng)大型隊(duì)列研究已經(jīng)注意到抗壞血酸攝入量與尿路結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián),。一項(xiàng)在受控飲食條件下進(jìn)行的研究指出,，每天口服補(bǔ)充 2 克抗壞血酸后，草酸鈣結(jié)石患者和健康對(duì)照者的尿草酸顯著增加,。膳食羥脯氨酸,，主要存在于膠原蛋白/明膠中，也可能有助于健康受試者和原發(fā)性高草酸尿癥的內(nèi)源性草酸鹽合成和尿中草酸鹽排泄,。一項(xiàng)使用 [ 15 N, 13 C 5 ]-羥脯氨酸輸注的研究發(fā)現(xiàn),，羥脯氨酸對(duì)健康志愿者的尿草酸鹽排泄至少有 15% 的貢獻(xiàn)，并且可能是原發(fā)性高草酸尿癥患者產(chǎn)生草酸鹽的主要來源 ,。即使沒有與脂肪吸收不良相關(guān)的腸道疾病,，腸道對(duì)草酸鹽的過度吸收也可能導(dǎo)致尿草酸鹽。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下使用 [ 13 C 2 ] 草酸鹽的研究表明,，與 120 名健康受試者相比,，120 名特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者的平均腸道草酸鹽吸收顯著高于 120 名健康受試者（10.2% 對(duì) 8.0%；p < 0.001）[ 151 ],。28% 的健康志愿者和 46% 的患者出現(xiàn)腸道高吸收,，定義為草酸鹽吸收超過 10%。腸道吸收的膳食草酸鹽量受膳食成分的影響,，尤其是鈣攝入量,。此外，由于不同胃腸道疾病導(dǎo)致脂肪吸收不良的腸道高草酸尿是導(dǎo)致腎結(jié)石形成的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素 ,。未吸收的脂肪酸與鈣結(jié)合,，降低管腔內(nèi)鈣濃度以與草酸鹽絡(luò)合。隨著游離鈣的消耗,，更大比例的未結(jié)合草酸鹽可用于腸道吸收,。一項(xiàng)針對(duì) 51例腸道脂肪吸收不良患者的研究發(fā)現(xiàn)，切除狀態(tài)是高草酸尿癥和腎結(jié)石形成的主要危險(xiǎn)因素,。 最后,，革蘭氏陰性厭氧草酸降解菌Oxalobacter formigenes的腸道定植與草酸鈣結(jié)石的形成呈負(fù)相關(guān)。盡管建議使用產(chǎn)酸草酸桿菌或其他益生菌制劑來減少尿中草酸鹽的排泄和致石風(fēng)險(xiǎn),，但一些介入性研究的結(jié)果是相互矛盾的,。未來的研究應(yīng)包括營養(yǎng)素與腸道微生物群組成之間相互作用的功能和營養(yǎng)方面。7. 鈣 高鈣尿癥是鈣結(jié)石形成的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素,。已證明從乳制品和非乳制品來源均衡的膳食鈣攝入量可以預(yù)防尿路結(jié)石的形成,。應(yīng)避免膳食鈣限制，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致骨質(zhì)流失并導(dǎo)致草酸鹽的過度吸收和過度排泄。飲食中鈣的限制會(huì)降低腸道鈣濃度,，從而增強(qiáng)對(duì)未復(fù)合草酸鹽的吸收，進(jìn)而促進(jìn)尿中草酸鹽的排泄 ,。對(duì)健康志愿者進(jìn)行的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化 [ 13 C 2]草酸鹽吸收試驗(yàn)表明,，腸道草酸鹽吸收與膳食鈣攝入量呈負(fù)相關(guān)，范圍為 200（17% 草酸鹽吸收）至 1200 毫克/天鈣（2.6% 草酸鹽吸收）,。每天超過 1200 毫克的膳食鈣攝入量對(duì)草酸鹽的吸收只有很小的影響,。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膳食鈣攝入量與男性和女性的結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在反比關(guān)系,。一項(xiàng)針對(duì) 120 名草酸鈣結(jié)石形成和高鈣尿癥男性的為期五年的前瞻性隨機(jī)研究表明,，與低鈣飲食相比，正常鈣（1200 毫克/天）,、正常蛋白質(zhì)和低鹽飲食的復(fù)發(fā)率較低(400 毫克/天),。對(duì)于特發(fā)性鈣結(jié)石形成者，建議總膳食鈣攝入量為 1000 至 1200 毫克/天,。8.氯化鈉 飲食中氯化鈉的攝入會(huì)增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),，因?yàn)樗性黾幽蜮}排泄的傾向 。高氯化鈉攝入可通過抑制鈉誘導(dǎo)的細(xì)胞外液體積膨脹引起的腎小管鈣重吸收來促進(jìn)鈣排泄 ],。對(duì)正常成人的干預(yù)性研究表明,，每天鈉攝入量每增加 100 毫摩爾（2300 毫克），每日鈣排泄量就會(huì)增加約 1 毫摩爾,。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中觀察到膳食鈉攝入量與腎結(jié)石形成之間存在相關(guān)性,，但其他人并未證實(shí) 。這些差異可能反映了基于食物頻率問卷獲得膳食鹽攝入量的可靠估計(jì)的困難,。一項(xiàng)針對(duì) 210 名特發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,，與對(duì)照飲食相比，低鹽飲食可以有效減少尿鈣排泄,。推薦的膳食鈉攝入量為每天 <100 mmol（2300 mg）或 6 g 鹽（氯化鈉）,。9. 飲食管理 飲食調(diào)整是糾正導(dǎo)致腎結(jié)石形成的泌尿系統(tǒng)危險(xiǎn)因素的有效方法，尤其是最常見的草酸鈣結(jié)石,。應(yīng)根據(jù)患者特定的生化和飲食風(fēng)險(xiǎn)狀況為每位患者量身定制飲食治療,。詳細(xì)的營養(yǎng)評(píng)估是評(píng)估的重要組成部分，也是對(duì)結(jié)石形成患者成功進(jìn)行飲食治療的主要先決條件,。7天飲食記錄被認(rèn)為是評(píng)估習(xí)慣性飲食攝入量的最準(zhǔn)確技術(shù),。多種飲食因素，包括液體攝入量,、飲食蛋白質(zhì),、碳水化合物、草酸鹽、鈣和氯化鈉,，可以調(diào)節(jié)泌尿風(fēng)險(xiǎn),，并增加腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。表 4.表 4 草酸鈣結(jié)石患者的飲食建議| 限制 | 推薦 |
| | | 液體攝入量達(dá)到 ≥ 2.0 至 2.5 L/24 小時(shí) |
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| 蛋白質(zhì)攝入量：0.8 至 1.0 g/kg 正常體重/天 |
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| | | 草酸鹽 > 0.5 mmol/24 小時(shí) | |
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| 鈣攝入量：1000 至 1200 毫克/天 (IH) |
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| | | | 蛋白質(zhì)攝入量：0.8 至 1.0 g/kg 正常體重/天 |
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| | | 檸檬酸鹽 < 1.7 毫摩爾/24 小時(shí) | 蛋白質(zhì)攝入量：0.8 至 1.0 g/kg 正常體重/天 |
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IH,，特發(fā)性高草酸尿癥,；EH，腸道高草酸尿癥,。10. 結(jié)論營養(yǎng)因素在腎結(jié)石形成中起重要作用,。仔細(xì)的飲食評(píng)估應(yīng)該從患者那里獲得任何使他們?nèi)菀仔纬赡蚵方Y(jié)石的飲食習(xí)慣。適當(dāng)?shù)娘嬍晨梢哉{(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)并有助于降低泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn),?；跔I養(yǎng)評(píng)估和代謝評(píng)估的特定飲食療法已被證明在預(yù)防復(fù)發(fā)性結(jié)石形成方面比一般飲食措施更有效。
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