一,、妊娠會遇上泌尿系結(jié)石嗎？

妊娠期尿石癥是臨床少見的妊娠期并發(fā)癥,，診斷和處理在某些方面還存在爭議,，處理不當會對母體及胎兒造成嚴重傷害,。 妊娠期尿石癥兩層含義：妊娠前發(fā)生的泌尿系結(jié)石持續(xù)存在至妊娠期間及妊娠期內(nèi)的新發(fā)結(jié)石有癥狀的妊娠期尿石癥在孕婦中的發(fā)病率為0.05%～0.44%，實際的發(fā)病率應更高（無癥狀未就診）孕婦與非妊娠育齡期女性的尿石癥發(fā)病率沒有顯著差別,，表明妊娠狀態(tài)并不增加尿石癥的發(fā)生率,。發(fā)病人群平均年齡是27歲左右，80%～90%發(fā)生在妊娠的第二（12～28周）及第三階段（>28周）妊娠期發(fā)生輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石的比例為2∶1,，且左,、右側(cè)尿路發(fā)生結(jié)石的概率相同。

 二,、妊娠期發(fā)生結(jié)石的危險因素,？

（1）多次妊娠，其發(fā)生結(jié)石危險性大約是首次妊娠者的4倍,；（2）尿路結(jié)石病史,；（3）遺傳因素、環(huán)境因素及生活和飲食習慣,。

  三,、妊娠發(fā)生結(jié)石的生理變化？

    （1）在骨盆上緣水平,，增大的子宮及卵巢靜脈叢壓迫輸尿管,，降低其通暢性；妊娠期孕激素水平上升,，腎盂及輸尿管平滑肌擴張且蠕動減少,，尿液易淤滯。以上因素降低尿動力,，使孕婦在妊娠第一階段（<12周）即可發(fā)生妊娠期腎積水,，并維持至分娩后，易化了結(jié)晶積聚,。
    （2）妊娠期母體心輸出量增加,，可使腎小球濾過率（GFR）及腎血漿流量上升20%～25%，尿中鈣鹽,、鉀鹽,、尿酸等濃度升高，而枸櫞酸鹽,、鎂鹽,、糖蛋白在尿中濃度也同時升高,，即尿液中易化和抑制結(jié)石形成的成分均增多,，何者占優(yōu)勢尚無定論。
    （3）由于胎兒生長需要,，胎盤分泌的1,25-二羥膽鈣化醇使母體腸道鈣吸收增多,，可使尿鈣增高,，易化結(jié)石成核。
    人們認為易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石癥發(fā)病率與非妊娠育齡期婦女相同的原因,，即妊娠狀態(tài)可能并不增加尿石癥的發(fā)病危險,。妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高。這是因為妊娠期孕婦身體的變化可以導致類似尿路結(jié)石的癥狀,，如：腰腹痛,、惡心嘔吐、下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,，LUTs）等,。

 四、 妊娠結(jié)石的常見癥狀,？

  （1）疼痛：腰脅痛和（或）腹痛,，可發(fā)生于85%～100%患者；

  （2）肉眼血尿：可發(fā)生于15%～30%患者,；

  （3） LUTs ：提示輸尿管下段結(jié)石或尿路感染,；

  （4）惡心、嘔吐,；

  （5）發(fā)熱,、出汗、寒戰(zhàn),；

  （6）排尿困難,、無尿：提示輸尿管結(jié)石梗阻。
    患者體征亦可與一般尿石癥絞痛發(fā)作相似,，如：腹部壓痛（輸尿管點壓痛）,、肋脊點壓痛、肋腰點壓痛,、腎區(qū)叩痛等,。

五、妊娠期尿石癥的實驗室檢查,？

  （1）尿常規(guī)：75%以上有癥狀患者有鏡下血尿,；有膿尿者提示合并尿路感染（UTI）；尿pH值則可能提示結(jié)石成分（如pH<5提示尿酸結(jié)石,，pH>7則提示感染性結(jié)石）,；

  （2）中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗：合并UTI且經(jīng)驗性抗感染治療無效時可檢測出病原；

  （3）血常規(guī)：可檢測患者有無貧血及血行感染,；

  （4）腎功能,、電解質(zhì)：在存在嚴重梗阻時對全面評估病情及對癥支持治療提供依據(jù)；

  （5）自行排出或外科手術(shù)取出的結(jié)石可進行結(jié)石成分分析；

  （6）24 h尿量及尿電解質(zhì)分析：推薦妊娠前用于易患結(jié)石的婦女,。

六,、妊娠期尿石癥的可以進行影像學檢查？

    尿路平片（KUB）及靜脈尿路造影（IVU）是診斷一般尿路結(jié)石的金標準,。但妊娠期尿石癥中胎兒的存在使放射線應用嚴重受限,，因此，超聲成為首選診斷方法,。

    1. 超聲

     普通超聲診斷結(jié)石的敏感性為34%～86%,。優(yōu)點：對局部組織沒有升溫作用，能很好地顯示腎實質(zhì)與擴張的輸尿管,，且對胎兒沒有輻射,，已成為妊娠期尿石癥的首選診斷方法。缺點：首先結(jié)石未檢出時超聲無法區(qū)分妊娠期生理性腎積水和結(jié)石梗阻引起的積水,；其次超聲檢查的敏感性波動較大,，取決于檢查者的操作水平。多普勒超聲測定腎阻力指數(shù)（resistive index,，RI）可提高診斷的準確率,。腎臟RI在妊娠前后沒有顯著變化，腎積水明確的前提下同時伴有單側(cè)RI升高提示尿路梗阻可能,，因而可以比較雙側(cè)RI來區(qū)別生理性腎積水和梗阻性腎積水,。研究發(fā)現(xiàn)當一側(cè)腎RI超過0.7時可能有診斷意義；當單側(cè)存在梗阻時,，ΔRI（梗阻側(cè)RI－健側(cè)RI）超過0.6時可診斷為梗阻,，其敏感性達95%，特異性達100%,；當患者服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或絞痛發(fā)作48 h后檢查可能會降低多普勒超聲診斷的敏感性,。經(jīng)陰道超聲可有效提高遠端輸尿管結(jié)石的檢出率。  腔內(nèi)超聲顯像技術(shù)可以通過膀胱鏡進入,，有效定位梗阻,。這些都增加了超聲診斷的價值。

2.X射線：

    是否使用目前存在爭議,，可能僅限于超聲無法確診結(jié)石的情況下,，并須根據(jù)孕周、放射線劑量,、產(chǎn)婦病情等情況權(quán)衡利弊,。資料顯示放射相關的胎兒畸形發(fā)生率與射線劑量相關，達0～0.1%/cGy,。當孕周<3周,，胚胎對放射線極度敏感,，會致胚胎死亡；孕3～8周,，胚胎處于器官發(fā)生期，易致胎兒畸形,；孕8～15周,，胎兒智力障礙發(fā)生率高。故孕15周以前使用放射線是絕對禁止的,，15周之后使用放射線檢查亦應謹慎,，應考慮相關檢查的射線劑量。雖然已確定胎兒發(fā)生畸形,、腫瘤,、宮內(nèi)死亡、智力障礙的概率隨著射線劑量增大而升高并存在一個作用閾值,，但也有報道<5 cGy劑量的射線不增加胎兒異常的發(fā)生率,。 KUB和IVU的使用應充分權(quán)衡結(jié)石對孕婦造成的損害及射線對胎兒的影響。KUB是超聲無法診斷時的首選,，其輻射低,、對泌尿系結(jié)石有約90%的敏感性。而IVU僅在X線陰性結(jié)石時考慮,，雖然IVU能提供尿路形態(tài),、腎功能等信息，但其輻射劑量較大且造影劑對胎兒的影響不明確,，一般不考慮使用,。近年來提出了限制性IVU的概念，即通過減少攝像次數(shù)來減少放射劑量,。如僅在給予造影劑30 min后進行一次攝像的“Single-ShotIVU”,，其診斷超聲陰性結(jié)石的敏感性在60%～96%。限制性IVU的適應證有：經(jīng)抗生素治療后高熱超過48 h,；血清尿素氮及肌酐升高,；超聲診斷為梗阻性腎積水；反復嘔吐導致脫水,。此外,，應用IVU時須做好母體子宮區(qū)域的鉛防護措施。
      鑒于CT檢查的放射劑量較大,，應避免使用,，但已有低劑量CT用于臨床的報道。

3. 核磁共振尿路顯影（MRU）：

      MRU目前越來越多地用于評估妊娠期輸尿管情況,。其特點如下：MRU使用電磁波,，臨床未見對胎兒及孕婦的危害,；MRU能準確顯示擴張的腎盂輸尿管并提示腎功能，其診斷尿路梗阻的敏感性可達100%,，準確率可達93%～100%,，但尚不能確認結(jié)石存在；據(jù)報道一些MRI序列如弛豫增強快速采集（RARE）,、半傅里葉快速采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）等目前已經(jīng)可以有效診斷梗阻及結(jié)石,。鑒于MRU費用高、耗時長,，一般不作為一線診斷技術(shù),。

 七、妊娠期尿石癥如何治療,？

    1.保守治療

目前有癥狀妊娠期尿石癥的初始治療傾向于保守治療,。 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療后自行排石者（包括生產(chǎn)后排石）的比例約65%～85%。保守治療主要包括補液,、藥物治療及等待觀察,。

     每日口服補液2～3 L對于早孕反應輕、無嘔吐的患者是足夠的,，否則只能予以靜脈補液,，足量補液可加速腎及輸尿管尿液流動使自行排石率增加。藥物治療的原則包括：按照孕周,、過敏史,、給藥途徑、劑量等確定藥物對孕婦及胎兒的毒性（需參照妊娠期藥物分級,，目前國內(nèi)尚不完善,，可參考美國FDA妊娠期藥物分級）；應使用療效確定,、反復應用的常用藥,，減少藥物意外發(fā)生的可能性；妊娠期血容量增加,、腎血流增多等情況可能需要加大藥物劑量,，此時仍應采用最小有效劑量。常用藥物有：

    （1）鎮(zhèn)痛藥,。首選阿片類如嗎啡,、哌替啶、可待因等,，其他類別的鎮(zhèn)痛藥因有潛在致畸作用應避免使用,。對于NSAIDs類藥物的使用存在爭議，有NSAIDs增加胎兒心血管畸形發(fā)生率的報道,。對于嚴重持續(xù)性的疼痛,，可使用鎮(zhèn)痛泵或硬膜外給藥,。

   （2）抗生素。約50%的妊娠期尿石癥患者合并UTI,，應給予抗生素的個體化治療,。根據(jù)妊娠藥物分級及大量研究顯示，頭孢類,、青霉素類,、大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃妥因等抗生素在妊娠期應用是安全有效的,，應考慮選擇這些藥物作為經(jīng)驗性抗生素治療用藥，并根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗及時調(diào)整用藥,。

   （3）存在爭議的藥物：糖皮質(zhì)激素,、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物可以增加自行排石率,，但是常規(guī)不用,。

 2.外科治療

    在保守治療收效甚微且合并以下情況時應考慮外科手段干預。
    1. 經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流：經(jīng)皮腎穿刺造瘺能快速引流腎積水并減小集合系統(tǒng)內(nèi)壓力,，是梗阻性結(jié)石并發(fā)膿腎及無法行輸尿管內(nèi)操作時的首選,。其優(yōu)點如下：高效，90%以上患者經(jīng)皮腎造口引流術(shù)后腎功能改善,、積水及感染減輕,；微創(chuàng)；超聲引導無放射線,；局麻下即可完成,，降低了麻醉藥物對胎兒的影響；引流出的尿液可進行尿培養(yǎng)及藥敏試驗,；非下尿路入路,，下尿路癥狀發(fā)生率低；為經(jīng)皮腎鏡碎石預留通道,。其缺點有：局部不適感,；創(chuàng)口出血；細菌感染,；造瘺管滑脫,；需造瘺管護理。
    2. 雙J管置入術(shù)：膀胱鏡下逆行雙J管置入及腎盂穿刺后雙J管置入是解決孕婦上尿路梗阻的傳統(tǒng)方法,。相比經(jīng)皮腎造瘺引流,，雙J管置入可明顯減輕上尿路梗阻，增加小結(jié)石自行排出率,。但是其缺點是突出的：術(shù)中可能損傷輸尿管,；術(shù)后LUTs,、UTI及血尿發(fā)生率高；雙J管上結(jié)石形成（encrustation）可引起嚴重梗阻,，需保持補液及控制鈣攝入以降低尿鈣,；需間隔4～8周頻繁換管，鑒于此點,，有學者認為孕<22周應首選經(jīng)皮腎造瘺引流而妊娠后期以后應行雙J管置入,。
    3. 輸尿管鏡技術(shù)：輸尿管鏡取石碎石對輸尿管結(jié)石療效顯著，許多報道證實其應用于妊娠期輸尿管結(jié)石是安全有效的,。其優(yōu)勢在于：解除癥狀根源,，效果立現(xiàn)，減少住院觀察的時間,；近年來輸尿管鏡體積減小及軟鏡,、半硬鏡的出現(xiàn)，使之在輸尿管內(nèi)活動空間增大,，加之妊娠狀態(tài)及結(jié)石梗阻引起的輸尿管擴張,，使之可以探查輸尿管內(nèi)任何部位、減少結(jié)石的遺漏,；結(jié)石完全清除率高,，達77%～100%；一般無需放射線透視輔助,，需要術(shù)中定位時可用超聲,；可在妊娠期各個階段內(nèi)使用。輸尿管鏡碎石的禁忌證有：多發(fā)結(jié)石,；>1 cm的結(jié)石,；膿腎；移植腎,。     碎石工具有：YAG鈥激光,、超聲碎石器、液電水壓碎石,、碎石鉗等,。目前很多學者推薦使用YAG鈥激光：鈥激光聲能低，對胎兒影響很??；可粉碎所有類型的結(jié)石；硬鏡或者軟鏡皆適用,；對周圍組織熱損傷小,。相比之下，超聲碎石的高頻聲能可能損害胎兒聽力,，而液電水壓碎石的高腔內(nèi)壓力可導致早產(chǎn)及胎兒損傷,。
    4. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）,、體外沖擊波碎石、開放手術(shù)：PCNL術(shù)在妊娠期尿石癥患者中不推薦使用,。盡管有PCNL在早期妊娠（<12周）中的應用報道,，但全身麻醉、術(shù)中側(cè)臥位,、需X線透視,、術(shù)后出血等因素均增加胎兒及母體的危險。ESWL術(shù)因其能量波可能導致胎兒死亡而禁用,。開放手術(shù)僅用于結(jié)石合并膿腎,、雙J管放置或經(jīng)皮腎穿刺引流失敗的患者，鑒于需要全身麻醉以及手術(shù)后的各類并發(fā)癥,，亦不推薦,。