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大面積腦梗死是缺血性腦卒中最為嚴(yán)重的類(lèi)型之一,，發(fā)病率為（0~20）/（10萬(wàn)人·年），占缺血性腦卒中的3%~15%,，預(yù)后極差,，病死率可高達(dá)53%~78%。即使存活的患者,，幾乎都會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀（mRS4~5分占43%~89%）,。雖然目前腦梗死的治療方式多種多樣,，但對(duì)于大面積腦梗死，目前尚無(wú)特效治療方法,。 大面積腦梗死尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),，說(shuō)法各有不同。具有明顯特征的臨床表現(xiàn),、影像學(xué)表現(xiàn)以及臨床評(píng)估是作為目前診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù),。國(guó)外研究認(rèn)為，如果包括基底節(jié)區(qū)在內(nèi)的腦梗死面積不小于大腦中動(dòng)脈腦組織供血區(qū)的2/3或提示除腦梗死面積至少占1/2的大腦中動(dòng)脈腦組織供血區(qū)外同時(shí)還伴或不伴同側(cè)大腦前和（或）后動(dòng)脈腦組織供血區(qū)域的梗死則可被認(rèn)為是大面積腦梗死,。2017年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為,，無(wú)論是否同時(shí)伴有同側(cè)大腦前動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈腦組織供血區(qū)的梗死，如果大腦中動(dòng)脈腦組織供血區(qū)的梗死面積不小于2/3則應(yīng)被認(rèn)為是大面積腦梗死,。此外,，如果缺血性卒中的患者表現(xiàn)為頭眼分離、凝視障礙,、失語(yǔ)及偏癱,、偏身感覺(jué)障礙、偏盲則應(yīng)高度懷疑為大面積腦梗死,。在臨床上,，常常容易將大面積腦梗死和重癥腦梗死相等同，但是這并不準(zhǔn)確,。因?yàn)橹匕Y是基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行的定義,，而“大面積”卻是基于影像表現(xiàn)（梗死面積、體積）來(lái)定義,。 因此,，重癥腦梗死不一定是大面積腦梗死，大面積腦梗死也不一定是重癥腦梗死,。但和重癥腦梗死一樣,，大面積腦梗死在國(guó)內(nèi)外并沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 內(nèi)科治療,、外科去骨瓣減壓手術(shù)治療及腦血管介入治療是臨床上大面積腦梗死的主要治療方式,。其中內(nèi)科藥物治療為治療大面積腦梗死的常規(guī)手段。
對(duì)于大面積腦梗死,，內(nèi)科治療主要適用于疾病早期,，患者一般情況較好，生命體征平穩(wěn),，意識(shí)清楚,，影像學(xué)檢查梗死范圍不明確，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)移位的患者,。治療方法主要包括溶栓,、抗凝,、抗血小板聚集、脫水降顱壓,、神經(jīng)保護(hù),、降脂、擴(kuò)血管,，同時(shí)控制血壓,、血糖、電解質(zhì),，治療病因,。具體如下：1）一般管理，包括吸氧或機(jī)械通氣,、頭部抬高至30°,、控制發(fā)熱、高血糖和癲癇,；2）依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度,，可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜,、止痛藥物治療,；3）降低PaCO2至30~35mmHg可以快速有效降低顱內(nèi)壓，但其效果只能持續(xù)數(shù)小時(shí),，但長(zhǎng)時(shí)間的使用過(guò)度換氣療法尚不推薦,；4）優(yōu)化腦灌注壓療法：通常腦灌注壓的最低值是50~60mmHg，但需依據(jù)患者個(gè)人病情而定,；5）滲透療法：降低顱內(nèi)壓首選藥物為甘露醇注射液和高滲鹽水,。 對(duì)于治療急性缺血性腦卒中而言，溶栓是唯一一種具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效方式,。但由于受到患者到院時(shí)間,、醫(yī)師對(duì)溶栓的猶豫及患者知情同意障礙等多種原因，僅有不到3%的急性缺血性卒中能及時(shí)接受溶栓治療,。在國(guó)內(nèi)大面積腦梗死患者靜脈溶栓治療存在爭(zhēng)議,。我國(guó)2014版急性缺血性腦卒中診治指南8明確指出，對(duì)于頭顱CT低密度病灶大于1/3大腦半球的多腦葉梗死及NIHSS評(píng)分>25分是靜脈溶栓的禁忌證,，這是我們?cè)趯?duì)大面積腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓前需要注意的問(wèn)題,，同時(shí)這也說(shuō)明大面積腦梗死靜脈溶栓條件十分苛刻，只有極小部分的大面積腦梗死患者可能具備靜脈溶栓治療指征,。抗栓治療包括抗凝治療和抗血小板聚集治療,，主要目的是為了降低血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓進(jìn)展的同時(shí)避免腦卒中復(fù)發(fā),。然而由于大面積腦梗死患者病情嚴(yán)重且并發(fā)癥種類(lèi)繁雜,，使用不當(dāng)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),。因此，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度酌情使用抗血栓藥物治療,。嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致顱壓升高,、腦疝形成是大面積腦梗死患者臨床死亡的最直接原因。強(qiáng)力有效的降顱壓治療可以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),。局部缺血腦組織水腫,、顱內(nèi)壓升高、腦組織移位是大面積腦梗死患者臨床癥狀急劇加重的最主要原因,?；颊呓?jīng)內(nèi)科保守治療后，病情加重,，一般情況逐漸惡化,，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，嚴(yán)重的出現(xiàn)瞳孔散大,，需盡早外科手術(shù)治療,。
外科手術(shù)的方式主要為去骨瓣減壓術(shù)，該手術(shù)從1956年開(kāi)始研宄并成為大面積腦梗死挽救生命的重要選擇,，主要通過(guò)去除顱骨的一部分,，打開(kāi)硬腦膜，以降低顱內(nèi)壓,、減輕腦組織腫脹和腦干受壓,。相關(guān)研究表明，去骨瓣減壓術(shù)可降低大面積腦梗死病死率并改善預(yù)后,，早期去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合硬腦膜成形術(shù)治療效果更好,。作為繼內(nèi)科和外科治療之后的第三大臨床診療技術(shù)，介入治療對(duì)于急性腦梗死患者可有效促進(jìn)閉塞血管再通,，挽救腦組織缺血半暗帶,。腦血管內(nèi)介入治療方式主要包括早期動(dòng)脈溶栓、球囊擴(kuò)張,、機(jī)械取栓及支架置入等多種方式,。
大面積腦梗死靜脈溶栓可以更簡(jiǎn)單，更迅速開(kāi)始治療,，但是符合靜脈溶栓時(shí)間窗的人數(shù)較少,，較大的動(dòng)脈或動(dòng)脈分叉處再通率低，限制了靜脈溶栓的開(kāi)展,。而動(dòng)脈溶栓擴(kuò)大了時(shí)間窗和可治療人群,，局部給藥，溶栓成功率可能更高。但動(dòng)脈溶栓前需進(jìn)行腦血管造影延長(zhǎng)了開(kāi)始治療時(shí)間,，而且對(duì)溶栓操作的人員及設(shè)備要求較高影響動(dòng)脈溶栓的效果,。對(duì)于存在腦血管病高危因素的患者，應(yīng)定期完善顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查,，發(fā)現(xiàn)具備腦血管內(nèi)介入治療指征的重度腦血管狹窄及時(shí)予以介入治療可以避免大面積腦梗死發(fā)生,。
對(duì)大面積腦梗死這樣高殘死率疾病，醫(yī)患雙方的溝通和信任非常重要,，只有溝通好了,，信任才能建立！這時(shí)我們應(yīng)該相信醫(yī)生與患者始終在同一個(gè)戰(zhàn)壕,，面對(duì)的是同一個(gè)敵人,，甚至是兩個(gè)敵人，除了血管閉塞還有隨之而來(lái)的腦水腫,。當(dāng)然隨著對(duì)大面積腦梗死患者腦水腫發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)加深,，通過(guò)綜合性個(gè)體化管理來(lái)防治惡性腦水腫發(fā)生，最終有效地降低腦梗死的死殘率,。[1] 渠澤平,吳麗娥.大面積腦梗死診治研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2018(01):114-116. [2] 翟羽捷. 大面積腦梗死要盡早手術(shù)治療[N]. 大眾健康報(bào),2021-05-27(022). [3] 郭睿,于志淵,吳思緲,等.大面積腦梗死惡性腦水腫外科減壓術(shù)規(guī)范化循證治療建議草案[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2021,21(05):503-513. [4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)委會(huì). 大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(9):645-652.5. [5] 杜偉,，龐長(zhǎng)河，薛亞軻等. 美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)《大面積腦梗死治療指南（2015）》解讀 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志.2016.1(15):2-5.
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