目前國內(nèi)外關(guān)于「重癥或大面積腦梗死」相關(guān)概念模糊、名詞術(shù)語及定義不統(tǒng)一,，我們建議規(guī)范為四類：重癥腦梗死,、大面積腦梗死、惡性腦水腫,、危重癥腦梗死,。其相互關(guān)系為：

· 重癥腦梗死：定義基于臨床表現(xiàn)，不一定是大面積腦梗死,；

· 大面積腦梗死：定義基于影像表現(xiàn),，不一定是重癥腦梗死；

· 惡性腦水腫：一般是大面積腦梗死 + 重癥腦梗死,；

· 危重癥腦梗死：可以是惡性腦水腫或非惡性腦水腫,。

1）大面積腦梗死定義

① 大腦半球梗死：

CT：發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)平掃顯示梗死區(qū) > 1/3 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，或發(fā)病 6 小時(shí)后至 7 天內(nèi) CT 平掃顯示梗死區(qū) > 1/2 大腦中動(dòng)脈供血區(qū),；

MRI：發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi) MR-DWI 顯示梗死體積 > 80 mL 或發(fā)病 14 小時(shí)內(nèi)梗死體積 > 145 mL,。

② 小腦梗死：

采用影像梗死直徑 > 3 cm 作為定義標(biāo)準(zhǔn)可能是合理的。

2）重癥腦梗死

重癥腦梗死基于臨床表現(xiàn)定義,，可采用：

① NIHSS 評(píng)分：NIHSS 評(píng)分總分 ≥ 15 分,；或優(yōu)勢(shì)半球腦梗死 ≥ 20 分,，非優(yōu)勢(shì)半球梗死 NIHSS 評(píng)分總分 ≥ 15 分；

② GCS 評(píng)分：大腦半球總分 ≤ 8 分,；小腦梗死總分 ≤ 9 分,。

3）危重癥腦梗死

腦梗死患者出現(xiàn)下列情況之一者可定義為危重癥腦梗死：① 惡性腦水腫（出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變和影像顯示腦組織移位）,；② 出現(xiàn)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣,；③ 出現(xiàn)休克；④ 出現(xiàn)其他系統(tǒng)器官功能哀竭,；⑤ 需要外科手術(shù)干預(yù)或 ICU 監(jiān)護(hù)治療,。

危重癥腦梗死包括惡性腦水腫和不伴惡性腦水腫兩類。

注：惡性腦水腫屬危重癥,，而危重癥腦梗死不一定伴惡性腦水腫,，防治的側(cè)重點(diǎn)有所不同（防治腦水腫 vs 關(guān)鍵并發(fā)癥）。

4）惡性腦水腫

惡性腦水腫：大面積腦梗死腦水腫進(jìn)行性惡化,，發(fā)生意識(shí)障礙和瞳孔不等大,、影像顯示中線移位或腦干受壓，可導(dǎo)致腦疝,，死亡或嚴(yán)重殘疾的狀態(tài),。一般是大面積梗死合并重癥，是危重癥狀態(tài),。

1）惡性腦水腫預(yù)測(cè)模型

一項(xiàng)研究結(jié)果表明，改良 EDEMA 量表對(duì)腦梗死后惡性腦水腫的預(yù)測(cè)效能提高,、更準(zhǔn)確,，可用于早期篩選惡性腦水腫高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2）惡性腦水腫的預(yù)后及早期預(yù)測(cè),、防治

預(yù)后：惡性腦水是重癥腦梗死預(yù)后不良（死亡或殘疾）的主要原因,，發(fā)生率約占總體腦梗死 5～10%，預(yù)后兇險(xiǎn),，保守治療病死率可高達(dá) 80%,。

治療：「去骨瓣減壓術(shù)」為指南推薦治療惡性腦水腫唯一有證據(jù)的特殊療法，但臨床應(yīng)用率低于 14%,；介入治療有一定前途但受益人群有限,。因此，關(guān)口前移,、早期預(yù)測(cè)和預(yù)防（三級(jí)預(yù)防）更有價(jià)值,，也非常重要。主要原則是通過預(yù)測(cè)出高?；颊?，采取綜合措施個(gè)體化預(yù)防重癥發(fā)展為危重癥,，預(yù)防大面積腦梗死發(fā)展為惡性腦水腫，最終降低死亡和殘疾,。

3）惡性腦水腫的早期預(yù)測(cè)相關(guān)研究

圖源：文獻(xiàn)截圖

研究發(fā)現(xiàn)：

顱內(nèi)大動(dòng)脈高密度征（HAS）與惡性腦水腫相關(guān),。基線 CT 有 HAS 的患者發(fā)生惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)增高 63/107（8.8%）vs. 44/2854（2.0%），基線 NIHSS ≥ 15 分組 (OR 7.44,，2.97-18.64）較 NIHSS < 15 分組（OR 2.49, 1.60-3.88）更為顯著,。

靜脈溶栓影響 HAS 和惡性腦水腫。總體而言,，靜脈溶栓組較對(duì)照組發(fā)生惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)更高（67/1484,，4.5% vs. 40/1477，2.7%,；OR 1.69,，1.11-2.57；p = 0.01）,。但基線 CT 顯示 HAS 的患者,，靜脈溶栓組復(fù)查 CT 的 HAS 出現(xiàn)率降低（OR 0.67，0.50-0.91,；p = 0.01）,，而 HAS 消失與惡性腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（OR 0.25，0.14-0.47,；p < 0.001）,。

提示：對(duì)于基線存在 HAS 的患者，靜脈溶栓可能通過栓子溶解（HAS 消失）來降低惡性腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。

降低腦梗死死亡和殘疾的重點(diǎn)主要在于：

1）預(yù)防危重癥腦梗死發(fā)生

在大面積腦梗死中預(yù)防惡性腦水腫（危重癥）的發(fā)生,；在重癥腦梗死中預(yù)防危重癥發(fā)生：防治肺部感染、防治多器官功能衰竭等,。

2）預(yù)防腦梗死后再發(fā)大面積腦梗死（二級(jí)預(yù)防）

3）對(duì)高危人群（房顫、頸動(dòng)脈狹窄或不穩(wěn)定斑塊）進(jìn)行危險(xiǎn)因素防控,，正常人群進(jìn)行健康生活方式干預(yù),。

對(duì)歐洲三項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（DECIMAL、DESTINY,、HAMLET）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：去骨瓣減壓術(shù)可以改善大面積腦梗死患者（發(fā)病 48 h 內(nèi)且年齡小于 60 歲）的功能結(jié)局,，減少死亡率。

>>《急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組及美國 AHA 共識(shí)推薦：

- 對(duì)于發(fā)病 48 h 內(nèi),，60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者,，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的忠者,，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù),；

- 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理,。

>>《急性缺血性卒中患者早期管理指南 2018 AHA 指南》推薦：

- 對(duì)于 60 歲以下，發(fā)病 48 小時(shí)內(nèi)經(jīng)內(nèi)科治療后神經(jīng)功能惡化的患者,，去骨瓣減壓術(shù)是合理的,，可以挽救生命；

- 對(duì)于 60 歲以上,，發(fā)病 48 小時(shí)內(nèi)經(jīng)內(nèi)科治療后神經(jīng)功能惡化的大腦中動(dòng)脈梗死患者,，去骨瓣減壓術(shù)可以考慮；

- 小腦梗死導(dǎo)致腦干受壓,、神經(jīng)功能惡化,，且經(jīng)內(nèi)科治療無效的患者，應(yīng)該采取去骨瓣減壓術(shù),。

1）平掃 CT 依然是早期重癥/大面積腦梗死早期診斷和病情變化評(píng)估的首選方法,；

2）是否收入監(jiān)護(hù)室：參照《中國重癥腦血管病管理共識(shí) 2015》結(jié)合各醫(yī)院條件；進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后,，按監(jiān)護(hù)室原則處理,。

3）治療藥物的選擇：

- NIHSS 評(píng)分 > 15 分者（重癥）：目前不適用雙重抗血小板治療；

- 重癥/大面積腦梗死：不適合早期啟動(dòng)抗凝,，啟動(dòng)時(shí)機(jī)待研究,；

- 脫水治療：推薦甘露醇，但有待更多研究,；其他脫水劑及激素等研究少,，證據(jù)不足，有待更多研究,。

4）告知家屬,，知情同意。

>>《中國急性缺血性卒中診治指南 2018》,、《美國 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南  2019》推薦：

早期 CT 顯示大面積（低密度影 > 1/3 MCA 供血區(qū)）列為靜脈溶栓的禁忌癥；

>>《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南 2021》推薦：

對(duì)于基線 CT 顯示早期缺血征象 > 1/3 MCA 供血區(qū)或 ASPECTS ≤ 7 的患者,，經(jīng)謹(jǐn)慎選擇可考慮靜脈溶栓,。

目前相關(guān)研究結(jié)果尚不一致：

1）一項(xiàng) Meta 分析顯示：對(duì)于發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞大面積（梗死核心 80～300 mL 或 ASPECTS ≤ 5）的腦梗死患者（177 例），血管內(nèi)治療和成功再通可改善 3 月功能預(yù)后,；但對(duì)于超大面積（梗死核心 > 130 mL,，ASPECTS < 3）腦梗死患者，血管內(nèi)治療不改善功能結(jié)局且增加中線移位,。

2）RESCUE-Japan LIMT 研究：納入 203 例發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)大面積梗死核心,、基線 ASPECTS 3～5 分的前循環(huán)梗死患者，發(fā)現(xiàn)急診血管內(nèi)介入可改善 3 月功能結(jié)局但增加顱內(nèi)出血。

3）ANGEL-ASPECT 研究：對(duì)于發(fā)病 6～24 小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞大面積腦梗死（ASPECTS 3～5 或梗死核心 70～100 mL 患者,，血管內(nèi)治療改善功能結(jié)局但增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),。

4）ATTENTION 研究、BAOCHE 研究：對(duì)發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)基底動(dòng)脈閉塞所致中重度腦梗死患者,，血管內(nèi)治療可改善 3 個(gè)月的功能結(jié)局,。

心源性栓塞者的二級(jí)預(yù)防應(yīng)予抗凝治療，但這類患者大面積梗死和出血轉(zhuǎn)化較多,，抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,，目前尚缺乏「啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)」相關(guān)的研究。

- 根據(jù)腦卒中嚴(yán)重程度提出 1-3-6-12 原則,，重癥腦梗死（NIHSS ≥ 16 分）發(fā)病 12 天后啟動(dòng)抗凝（歐洲心臟病學(xué)會(huì)）,；

- 建議致殘性腦梗死需延遲至發(fā)病 14 天后啟動(dòng)抗凝（英國指南）；

- 美德專家建議大面積腦梗死患者應(yīng)在發(fā)病 2～4 周啟動(dòng)抗凝,；

中國重癥腦卒中管理共識(shí)（2023 更新版）預(yù)計(jì)今年將發(fā)表,，可以為臨床醫(yī)生提供更多臨床指導(dǎo)建議。

最后,，劉鳴教授針對(duì)急性大面積腦梗死的診治要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)如下：

·  重癥腦梗死,、大面積腦梗死是臨床個(gè)體化處理的重要問題；

·  相關(guān)名詞術(shù)語,、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,，應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范；

·  危重癥包括惡性腦水腫一旦發(fā)生治療效果不好,，應(yīng)預(yù)防其發(fā)生并早期預(yù)測(cè)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),，更好地改善預(yù)后（三級(jí)預(yù)防）；

·  內(nèi)科治療：包括甘露醇,、激素等的個(gè)體化使用尚待更多研究證據(jù),；

·  外科治療：去骨瓣減壓術(shù)可減輕嚴(yán)重殘疾和死亡，對(duì)于更深入的個(gè)體化使用指征的研究仍然是必要的,；

·  血管內(nèi)介入治療：研究證據(jù)逐漸增加,；要注意個(gè)體化選擇合適的患者進(jìn)行血管內(nèi)介入治療；

·  大量臨床問題還需要更多研究,，為臨床恰當(dāng)處理提供可靠證據(jù),；

·  臨床處理：可參考相關(guān)指南/共識(shí)進(jìn)行個(gè)體化治療。