67歲老年男性,，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語不清2天”入院,。入院后診斷為腦梗死（大腦中動脈深穿支和部分皮層支供血區(qū)域）,。給予治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn),。誰料想,，住院后第16天開始，病情急轉(zhuǎn)直下,，突然心跳呼吸停止,，生命幾次垂危。為何腦梗死患者在病情好轉(zhuǎn)的情況下會突然惡化,？白衣天使們有沒有將該患者從死亡線上拉回來,？

一、病歷摘要

患者男性,，67歲,，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語不清2天”于2006年5月22日入院,?；颊呷朐呵?天用餐時感右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為持物不穩(wěn)和行走需人攙扶,，伴言語不流利,。3小時后癥狀加重，右側(cè)肢體活動不能,，言語不能,。無頭痛、頭暈,、抽搐、意識障礙及尿便障礙,。頭顱CT掃描證實左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域腦梗死,，中線結(jié)構(gòu)無移位，同側(cè)腦室無受壓（圖1－1）,。心電圖正常,。既往高血壓病3年，最高160／100mmHg,，未用藥治療,。3個月內(nèi)曾發(fā)作性胸悶,、口唇發(fā)紺2次，自行緩解,，未予特殊診治,。否認糖尿病史。飲酒史30年,，否認吸煙史,。

入院時體格檢查：BP140／90mmHg，意識清楚,，完全運動性失語,，不全感覺性失語。眼球活動正常,，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，直徑3mm，對光反射靈敏,；雙側(cè)額紋對稱,，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏,；右上下肢肌力2級,，肌張力增高，腱反射亢進,，Babinski陽性,；左上下肢肌力、肌張力,、腱反射正常,，病理征陰性。頸無抵抗,，Kernig征陰性,。

入院后診斷為腦梗死（大腦中動脈深穿支和部分皮層支供血區(qū)域）。予以復方丹參,、銀杏葉注射液等藥物靜脈輸注治療,，病情逐漸好轉(zhuǎn)，右上下肢肌力恢復到4級,，但語言變化不大,。入院第8天頭顱MRA顯示腦動脈硬化改變，左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞,，遠端未顯影（圖1－2）,。住院第16天患者情緒激動時突然抽搐、顏面青紫、雙側(cè)瞳孔散大,、意識喪失,，2～3分鐘后抽搐停止，但呼吸呈下頜式,、頸動脈搏動消失,、心音消失、血壓測不到,、心電監(jiān)測顯示電－機械分離,，隨即呼吸停止，立即予以心外按壓,、人工簡易呼吸器輔助呼吸,、氣管插管、機械通氣以及血管活性藥物等實施心肺復蘇,，數(shù)分鐘后自主循環(huán)建立（心率112次／分,、血壓97／78mmHg），自主呼吸恢復,，呼喚可睜眼,，瞳孔等大等圓，心電監(jiān)測顯示V1～V4的ST段上抬和Ⅲ度房室傳導阻滯,。復蘇次日安裝心臟臨時起搏器,，并轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（N‐ICU）治療，因患者躁動,、不能耐受機械通氣,，故停止呼吸機使用，改為鼻導管吸氧（濃度50%）,?；颊吆粑l率較快（30次／分），口唇輕度發(fā)紺,，多汗,，左肺底少許濕啰音，心率120次／分,、律齊,，血氧飽和度維持在91%。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡狀態(tài),，雙眼球可向各方向活動,；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏,；左側(cè)肢體可抬離床面,；右側(cè)肢體無自主活動。初步考慮急性左心功能不全,，給予硝酸甘油（5μg／min靜脈泵入）和呋塞米（40mg靜脈注射）,，以減輕心臟前后負荷。轉(zhuǎn)入N‐ICU第2天（復蘇后第3天）早7點,，患者意識障礙加重,，呈淺昏迷狀態(tài)；雙側(cè)瞳孔不等大,，左側(cè)直徑4mm,，光反射消失；右側(cè)直徑2.5mm,，光反射靈敏,；壓眶有痛苦表情、左側(cè)肢體活動明顯較前減少（不能抬離床面）,，故判定為左顳葉鉤回疝形成,，立即靜脈應用20%甘露醇500ml、呋塞米20mg,。此后每4小時靜脈滴注20%甘露醇125ml,，每日靜脈注射呋塞米20～40mg。緊急復查頭顱CT掃描,，結(jié)果顯示左側(cè)額,、顳、頂葉和基底核區(qū)大片低密度病灶（范圍較前明顯擴大）,，腦室受壓變形,，中線結(jié)構(gòu)移位（圖1－3）。

左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域腦梗死,，中線結(jié)構(gòu)無移位,，同側(cè)腦室無受壓

腦動脈硬化改變，左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞,，遠端未顯影

左側(cè)額,、顳、頂葉和基底核區(qū)大片低密度病灶,，腦室受壓變形,，中線結(jié)構(gòu)移位

經(jīng)積極搶救治療當晚9點呼吸平穩(wěn)，意識障礙減輕（嗜睡）,，左側(cè)肢體活動較前好轉(zhuǎn),，但左側(cè)瞳孔無恢復。轉(zhuǎn)入N‐ICU第4天（復蘇第5天）患者意識清楚,，可配合查體,；左眼瞼輕度下垂，左瞳孔直徑3.5mm＞右瞳孔直徑3mm，光反射靈敏,；右側(cè)中樞性面癱,；右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)病理反射陽性,；心電圖恢復正常,；拔除氣管插管。轉(zhuǎn)入N‐ICU第8天（復蘇第9天）病情穩(wěn)定,，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療,。進一步超聲心動圖檢查，提示左室壁節(jié)段性運動減低,，左室舒張功能減低,。

二、病例特點與分析

（一）病例特點

1﹒老年男性,，活動中急性起病,。既往有高血壓史和發(fā)作性胸悶史。

2﹒主要癥狀為突發(fā)右側(cè)肢體無力和言語不清,。主要陽性體征為完全運動性失語和不完全感覺性失語,，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏,，右側(cè)上下肢肌力2級,、肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性,。主要影像學發(fā)現(xiàn)腦動脈硬化,，左大腦中動脈閉塞和左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域腦梗死。經(jīng)改善腦血液循環(huán)治療,，右上下肢肌力明顯改善,。

3﹒病情恢復過程中，因情緒激動突發(fā)抽搐,、意識喪失,、瞳孔散大、心搏和呼吸停止,，經(jīng)迅速心肺復蘇自主循環(huán)建立,，自主呼吸恢復，意識清醒,。因心電圖顯示Ⅲ度房室傳導阻滯而安裝心臟臨時起搏器,。復蘇后出現(xiàn)的急性左心功能不全，經(jīng)治療好轉(zhuǎn),。

4﹒復蘇后第3天意識障礙再次加重,，并出現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大,，對光反射消失，復查頭顱CT掃描證實左側(cè)梗死面積擴大,，中線結(jié)構(gòu)移位,。按左顳葉鉤回疝形成予以甘露醇和呋塞米脫水降顱壓治療2天后腦疝表現(xiàn)消失。

（二）病例分析

1﹒左大腦半球大面積腦梗死

（1）定位分析 患者完全運動性失語,，不全感覺性失語，提示左側(cè)優(yōu)勢半球語言中樞及其聯(lián)絡纖維受累,；額紋對稱,、右側(cè)鼻唇溝淺、伸舌右偏等右側(cè)中樞性面,、舌癱瘓表現(xiàn),，提示左側(cè)皮質(zhì)腦干束受累；右側(cè)肢體肌力2級,、肌張力增高,、腱反射亢進和病理征陽性，提示左皮質(zhì)脊髓束受累,。結(jié)合兩次頭顱CT掃描,，病變定位于左側(cè)大腦半球大腦中動脈供血區(qū)域。

（2）定性分析 患者既往高血壓史多年,，本次發(fā)病急,，活動中起病，數(shù)小時內(nèi)進展趨勢以及左側(cè)大腦半球癥狀體征突出而不伴頭痛,、嘔吐,、意識障礙等全腦癥狀，故首先考慮腦梗死,。經(jīng)頭顱MRA檢查進一步證實為腦動脈硬化和左側(cè)大腦中動脈閉塞,。本病須與腦栓塞鑒別，后者起病更快,，通常在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達到高峰,，表現(xiàn)為局灶性運動、感覺和（或）語言障礙,，并伴較為突出的頭痛,、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀,。查找栓子來源時常常發(fā)現(xiàn)冠狀動脈硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）,、房顫,、風濕性心臟病伴房顫,、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、頸動脈粥樣硬化斑塊,、頸動脈夾層等疾病證據(jù),。患者本次疾病發(fā)生發(fā)展過程不具腦栓塞特征,，并缺乏相關(guān)病史和客觀檢查證據(jù),，故不予考慮。

2﹒心源性猝死

患者高血壓多年,，入院前3個月內(nèi)曾2次發(fā)生可自行緩解的胸悶和口唇發(fā)紺,，提示不穩(wěn)定心絞痛可能。住院期間,，特別是腦梗死病情好轉(zhuǎn)的情況下因情緒激動猝死,，故首先考慮心源性猝死。心肺復蘇24小時心電圖V1～V4的ST段上抬和Ⅲ度房室傳導阻滯不能排除復蘇后綜合征的影響,。而心肺復蘇病情穩(wěn)定后超聲心動圖顯示的左室壁節(jié)段性運動減低和左室舒張功能減低提示患者具有心功能不全基礎,。

3﹒左顳葉鉤回疝形成

患者心肺復蘇后腦功能惡化，如意識狀態(tài)從清醒轉(zhuǎn)為淺昏迷,；右側(cè)肢體偏癱加重,；雙側(cè)瞳孔不等大（左側(cè)4mm＞右側(cè)2.5mm），對光反射消失等,，提示左顳葉鉤回疝形成,。推測與心搏驟停、腦血流中斷,、原有腦梗死擴大有關(guān),；經(jīng)復查腦CT掃描后得到證實，即腦梗死面積較前擴大,、腦室受壓和中線移位,。當加強脫水降顱壓治療后，腦疝表現(xiàn)很快消失,，從而進一步確定了左顳葉鉤回疝形成的判斷,。

三、文獻復習

（一）心源性猝死

腦卒中期間發(fā)生心臟意外事件的情況并不少見,，一部分與已經(jīng)存在的心臟疾病有關(guān),，其中包括隱匿性心血管疾病,；另一部分與腦功能損傷有關(guān),，稱為“腦心綜合征”或應激性心臟損害，即腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)不能用以往心臟疾病解釋的現(xiàn)象,，如：①心律失常,；②心電圖復極改變,，嚴重者出現(xiàn)類似心肌缺血、心肌梗死或心內(nèi)膜下梗死的心電圖改變,，隨著病情的好轉(zhuǎn)心電圖改變消失,，這一現(xiàn)象約占腦卒中患者心電圖異常的50.0%以上；③血漿心肌酶增高,；④心肌梗死,；⑤心源性猝死。國外文獻報告腦卒中患者發(fā)生心源性猝死（sudden cardiac death,，SCD）的比例約為2%～6%,，預后極其不良。國內(nèi)文獻報道腦卒中患者的心源性猝死發(fā)生率與國外文獻報告相近（2.4%）,，預后不良（死亡）者占腦卒中總死亡人數(shù)的15%；其中腦梗死的心源性猝死預后不良者占腦梗死總死亡人數(shù)的31.8%,，腦出血的心源性猝死預后不良者占腦出血總死亡人數(shù)的9.8%,。由此可見，盡管腦卒中的心源性猝死發(fā)生率不是很高,，但明顯地影響預后,，尤以腦梗死為著。

1﹒心源性猝死的臨床特征

心源性猝死多發(fā)生于比較年輕的腦卒中患者,，并以腦梗死多見,，發(fā)病1個月內(nèi)猝死風險始終存在。在腦卒中早期通常已經(jīng)表現(xiàn)出心臟異常,，包括可能發(fā)展為室顫的室性期前收縮（多源,、頻發(fā)、成對室早）或連續(xù)出現(xiàn)的“R on T現(xiàn)象”（室早落在T波上升支至頂端的“易損期”內(nèi)）以及可能導致嚴重室性心律失常的心室晚電位,。王英鵬等報告了12例心源性猝死患者,，其中11例猝死前存在心電圖異常改變，如室性期前收縮（6例）和心電圖復極改變（ST段上升或下降,，T波異常,，QT間期延長）。心電圖復極改變常與室性心律失常有關(guān),，特別是QT間期延長可能是嚴重室性心律失常的預兆,，如果未能及時發(fā)現(xiàn)和治療則可進一步發(fā)展為室顫，導致心搏驟停而猝死,。因此,，對該類患者應加強動態(tài)心電圖監(jiān)測，并選用抗心律失常藥物或β受體阻滯劑,，預防心源性猝死的發(fā)生,。

2﹒心源性猝死的發(fā)生機制

腦卒中時心臟異常改變的機制尚不十分明確,。有研究表明，島葉心血管皮質(zhì)中樞或皮質(zhì)下聯(lián)系纖維受累時自主神經(jīng)功能失衡,，血漿兒茶酚胺濃度增高,；下丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的心血管調(diào)節(jié)中樞受累時冠狀動脈收縮或痙攣，心肌代謝產(chǎn)物積聚,，使心肌復極,、自律和傳導發(fā)生改變；急性應激變化引起的兒茶酚胺分泌增多,，使心血管痙攣,、心肌收縮力增強和心臟傳導功能異常。這些變化均可導致心源性猝死發(fā)生,。

早在1902年Cushing就描述了顱內(nèi)壓增高時心率減慢和血壓升高的現(xiàn)象,，并被認為是闡述中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害與心血管功能改變相關(guān)聯(lián)的經(jīng)典之作。然而,，顱內(nèi)壓增高的心血管變化常常是腦干缺血,、受壓和移位的嚴重后果，此時腦的調(diào)節(jié)功能已瀕于衰竭,。人們更加期待對急性腦功能損傷早期,、甚至超早期心血管系統(tǒng)變化特征有所了解。1969年Greenhoot等病理學家研究發(fā)現(xiàn),，伴有ECG異常的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者心肌細胞灶性溶解,、肌原纖維變性和散在點狀出血。病變區(qū)域圍繞在神經(jīng)末梢周圍而不是沿血管分布,，與靜脈輸注兒茶酚胺引起的心肌病變極為相似,，從而提示心臟損害是神經(jīng)源性的。2003年郭彩霞等在顱腦外傷早期（24小時）動物模型發(fā)現(xiàn)了心肌細胞灶狀水樣變性和溶解壞死,、肌漿水腫,、線粒體腫脹破壞、細胞核染色質(zhì)周邊性凝集等心肌損害表現(xiàn),，這一病理變化與臨床觀察到的顱腦外傷早期（24小時）血清特異性心肌酶（CK‐MB）明顯增高現(xiàn)象相吻合,。1992年Ziv等通過分子生物學研究證實了急性腦損傷早期多種血管活性因子在神經(jīng)源性心臟損傷中的作用。1994年Barron等通過心率變異（heart rate variability,，HRV）研究發(fā)現(xiàn),，大腦半球腦卒中患者自主神經(jīng)總活性降低，其中副交感神經(jīng)活性降低更為明顯,，尤其是病變位于右側(cè)半球時,。1999年Tokgozoglu等進一步證實，大腦中動脈供血區(qū)域島葉皮質(zhì)病變（特別是右側(cè)病變）可出現(xiàn)顯著的HRV時域和頻域指標參數(shù)變化,，并早于其他臨床指標,，此時猝死發(fā)生率顯著增加,。幾乎與Barron同時進行的另一自主神經(jīng)臨床研究（Korpelainen）發(fā)現(xiàn)，大腦半球梗死急性期心率對正常呼吸,、深呼吸,、Valsalva動作和體位試驗反應顯著減弱，提示副交感神經(jīng)功能降低,，并持續(xù)1個月之久,，與Tokgozoglu等觀察到的卒中患者猝死風險持續(xù)1個月相吻合。由此,，人們更加關(guān)注HRV降低,、惡性心律失常以及心源性猝死之間的相關(guān)性。從理論上講,，交感神經(jīng)興奮時室顫域值降低,，而迷走神經(jīng)興奮時室顫域值增高，后者具有保護性作用,。推測腦卒中急性期迷走神經(jīng)張力減弱和交感神經(jīng)相對亢進是容易發(fā)生惡性心律失常和猝死的主要機制,。

3﹒心源性猝死的監(jiān)測與救治

心源性猝死最常見于室顫。在致死性心律失常發(fā)生之前,，先出現(xiàn)一種或多種心律失常,，如心動周期早期和晚期的室性期前收縮,、并行心律,、加速性心室自主心律和室性心動過速等。有文獻報告,，約30%死于冠心病的患者,，猝死既是最初的臨床表現(xiàn)，也是最后的臨床表現(xiàn),，因此猝死前心血管病史隱匿,、心電圖完全正常不足為奇。猝死的危險因素包括年齡特征（相對年輕）,、性別特征（男性）,、體重特征（肥胖）、疾病特征（高血壓,、高脂血癥,、糖尿病）和不良生活習慣特征（大量吸煙）等,。在極高危險因素患者中,，如果心電圖提示左心室肥大則猝死危險比無危險因素患者高15倍。對腦卒中患者進行猝死危險因素篩查與監(jiān)測（1個月之內(nèi)）,，特別是心律失常的監(jiān)測可有效地降低猝死率,。隨著監(jiān)測技術(shù)與救治方法的進步,，猝死已經(jīng)從無可救藥的臨終狀態(tài)，向可知,、可防和可救治（有效心肺復蘇）轉(zhuǎn)變,。

心律失常的監(jiān)測方法包括常規(guī)心電圖檢查、24小時連續(xù)心電圖記錄分析（Holter）和連續(xù)心電實時監(jiān)測,，前者是發(fā)現(xiàn)心律失常的常規(guī)方法,，后兩者則有助于提高心律失常的檢出率。由于心源性猝死患者HRV呈進行性降低,，并逐漸失去晝夜變化規(guī)律,，所以有必要對高危患者進行HRV檢測,?？傊ㄗh對腦卒中患者,，特別是中年男性腦梗死患者實施全面心臟功能的監(jiān)測,，以便于早期發(fā)現(xiàn)心源性猝死的危險性和早期預防心源性猝死的發(fā)生。

2003年美國心臟學會與美國卒中學會的隨訪研究提示,，腦卒中后最初90天內(nèi),，2%～5%的患者發(fā)生心臟事件，其中大多是致命的,。因此,，監(jiān)測、隨訪與治療須持續(xù)1～3個月,。還有研究發(fā)現(xiàn),，腦卒中后6年的冠心病（尤其無癥狀冠心?。┌l(fā)病危險等于或大于卒中復發(fā)危險,，24%～45%的死亡是與卒中無關(guān)的血管疾病導致。因此,，有必要對腦卒中患者進行冠心病發(fā)病危險評估,，識別腦卒中患者急性冠狀動脈綜合征，并進行危險分層研究,，以制定適宜的治療方案,，改善腦卒中近期和遠期預后。

（二）大腦半球大面積腦梗死

大腦半球大面積腦梗死通常指：①大腦中動脈供血區(qū)域大面積腦梗死（large MCA infarcts）,，即腦梗死范圍至少涉及大腦中動脈三個分支（深穿支,、皮層支前支、皮層支后支）中的兩個；②完全大腦中動脈梗死（complete MCA infarcts）,，即所有三個分支供血區(qū)域的腦梗死,；③如果同時有大腦前動脈和（或）大腦后動脈閉塞，則腦梗死范圍更大,。1990年～1998年有3位研究者（Heinsius,、Donnan、Bamford）的資料提示,，大腦半球大面積腦梗死（large hemispheric infarcts）患者占總?cè)毖宰渲械?%～15%,。

1﹒大腦半球大面積腦梗死并發(fā)腦水腫

1967年Klatzo從發(fā)生機制和病理學基礎提出血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫，前者由血－腦屏障破壞,、毛細血管通透性增加,、血漿蛋白和水分外溢以及細胞外液體增加引起；后者為腦缺血缺氧,、ATP消耗,、離子泵衰竭以及細胞內(nèi)水潴留所致。1975年Fishman又提出間質(zhì)性腦水腫的概念,，即腦積水時腦脊液通過腦室壁溢至腦室周圍白質(zhì),，引起細胞間質(zhì)水分增加。1979年Miller認為還有一種低滲性腦水腫,，即細胞外液滲透壓降低時,，水分因滲透壓差變化而進入細胞內(nèi)，導致細胞內(nèi)水腫,。因此,，至今已經(jīng)有四種腦水腫類型的描述：①血管源性腦水腫；②細胞毒性腦水腫,；③間質(zhì)性腦水腫,；④低滲性腦水腫,。當其中兩個或兩個以上的水腫同時存在時,，稱為混合性腦水腫。

腦梗死早期通常為缺血缺氧引起的細胞毒性腦水腫,，隨著血－腦屏障的破壞則很快出現(xiàn)血管源性腦水腫,。影像新技術(shù)的問世，如頭顱CT或MRI均能敏感地顯示腦水腫,，使人們對腦水腫的認識大大向前邁進一步,。1982年Torack從影像學技術(shù)觀察腦水腫程度，發(fā)現(xiàn)腦組織中水含量每增加1.26ml／100g腦組織,，CT值下降1亨氏單位（Hu）,。1984年Hirakawa提出頭顱MRI的T1WI能更好地反映腦組織中水的含量，并與水含量呈線性相關(guān)關(guān)系。近年來,，特殊的MRI序列如DWI能區(qū)別細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫,，因此在腦梗死發(fā)病后數(shù)分鐘便可見到缺血性細胞損傷。通常腦水腫在腦梗死的第1天顯現(xiàn),，第3～5天達到高峰,，2周內(nèi)逐漸消退。

2001年Steiner研究發(fā)現(xiàn),，大腦中動脈區(qū)域大面積腦梗死繼發(fā)嚴重腦水腫后,，顱內(nèi)壓急劇增高，一旦達到30mmHg以上則腦疝發(fā)生,，其發(fā)生的時間通常在腦梗死的第2～5天,，病死率高達80%。2002年Aiyagari等研究表明,，腦水腫可導致臨床癥狀惡化,，并發(fā)生在腦卒中的第2～5天，該類患者占全部卒中患者的20%～40%,，占大腦半球大面積梗死的近50%,。

2﹒大腦半球大面積腦梗死并發(fā)顱內(nèi)壓增高

腦水腫主要通過占位效應引起顱內(nèi)壓增高，并引起顱內(nèi)容物受壓,、變形,、扭曲和移位，同時局部或全腦的腦血流量下降,。大腦半球大面積腦梗死并發(fā)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)是：①顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛最為常見,，并最早出現(xiàn)，多位于額顳部,，也可牽涉到枕頸部,；嘔吐為頭痛的伴發(fā)癥狀，多為噴射性,；視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征,，并與高顱壓發(fā)生發(fā)展速度和時間有關(guān)；②生命體征變化：意識和（或）精神障礙,；呼吸和（或）循環(huán)改變,，如呼吸減慢、脈搏減慢,、血壓升高,，隨病情的進展呼吸不規(guī)則甚至停止、脈搏加快,、血壓下降,，統(tǒng)稱為Cushing綜合征,；體溫調(diào)節(jié)障礙，從發(fā)熱或持續(xù)高熱至低體溫狀態(tài),；③神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)：彌漫性腦缺血缺氧,、腦干軸性移位、局部血管或腦神經(jīng)受牽拉（或擠壓）而導致神經(jīng)功能損傷,，并出現(xiàn)相應臨床癥狀,、體征。

大腦中動脈閉塞總是伴發(fā)嚴重的腦水腫和顱內(nèi)壓增高,，從而導致腦組織移位,，顳葉鉤回疝或枕骨大孔疝形成，此時稱為惡性腦梗死,。由于患者臨床癥狀急劇惡化,，如呼吸衰竭、心肌缺血或心律失常以及惡性高血壓等,，故須收入N‐ICU進行監(jiān)測與治療,。

（1）顳葉鉤回疝：病灶側(cè)顳葉鉤回疝常常壓迫同側(cè)中腦，故而出現(xiàn)病灶側(cè)瞳孔變化,，如先縮小后散大,，并伴有不同程度的意識障礙。隨著病情的進展,，病灶側(cè)瞳孔明顯散大,，對光反射消失；眼外肌麻痹,，反射性眼球運動喪失,；意識障礙加重，直至深昏迷,；病灶對側(cè)偏癱,，錐體束征陽性。有時顳葉鉤回疝可將腦干推向?qū)?cè),，由于對側(cè)中腦大腦腳受天幕緣或巖骨嵴的擠壓而出現(xiàn)病灶側(cè)偏癱和錐體束征,，或雙側(cè)錐體束征。此外,，中腦受累嚴重時出現(xiàn)去大腦強直發(fā)作,；下丘腦和腦干受累時出現(xiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥,，如急性胃黏膜病變伴消化道出血,、神經(jīng)源性肺水腫、急性腎衰竭,、尿崩癥或腦耗鹽綜合征等,。

（2）枕骨大孔疝：幕上或幕下病變均可引起枕骨大孔疝，即由于顱內(nèi)壓增高而導致兩側(cè)小腦扁桃體及鄰近小腦組織經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管上端，疝入的腦組織被嵌壓在硬腦膜間隙或顱骨孔道中,，腦干的延髓組織受到擠壓,，從而引起生命體征變化，早期表現(xiàn)為呼吸頻率,、節(jié)律與幅度改變,、心搏頻率與節(jié)律改變、血壓幅度改變以及頸項強直甚至強迫頭位,，晚期則表現(xiàn)為呼吸,、循環(huán)衰竭，甚至呼吸,、心跳停止,。

3﹒大腦半球大面積腦梗死降顱壓治療

1996年和1998年Hacke與Wijdicks分別在前瞻性重癥監(jiān)護治療研究中，發(fā)現(xiàn)具有占位效應的腦梗死病死率高達約80%,。2003年Hofmeijer等統(tǒng)計所有幕上腦梗死患者中1%～5%發(fā)生致死性,、占位性腦水腫。2000年Niels證實,，初始顱內(nèi)壓增高（＞20mmHg）是導致神經(jīng)損傷的極為有力的預報因子,。因此，對大面積腦梗死導致的顱內(nèi)壓增高應早期積極有效地治療以改善預后,。

（1）藥物降顱壓治療：目前降顱壓治療的常用藥物包括滲透性利尿劑（甘露醇,、甘油果糖、高滲鹽溶液）,、利尿劑,、皮質(zhì)類固醇等。其中最常用的是甘露醇（mannitol）,。1919年Weed和McKibben最先記錄用高滲溶液降低顱內(nèi)壓和治療腦水腫,，相隔40年后Wise和Chater將高滲溶液甘露醇用于臨床。迄今為止,，甘露醇已經(jīng)應用了40多年,，其作用強、療效可靠,、價格低廉,，成為目前臨床上首選的、應用最多的,、不可取代的降顱壓藥物,。

甘露醇是非滲透性、非代謝性的藥物,，主要藥理作用包括：①提高血漿滲透壓（315～320mOsm／L）,，減少細胞內(nèi)水分,，從而腦組織容量減少；②增加腦脊液再吸收,，減少腦脊液分泌,，從而腦脊液容量減少；③血管收縮,，腦血容量減少,；④降低血黏度和提高紅細胞變形能力，改善腦灌注,；⑤清除自由基,，避免腦的生化因素損傷。Ambühl等研究發(fā)現(xiàn),，靜脈注射甘露醇可導致血容量擴張,，注射15分鐘后達到最高峰，峰值血容量為基礎容量的112%,；隨后收縮壓增高和血鈉下降,。血容量擴張持續(xù)90分鐘以上，并與甘露醇血藥濃度相關(guān),，隨著甘露醇的排泄血容量逐步恢復正常,。

盡管甘露醇顯示出諸多的好處，但仍有人提出反對意見,，他們認為：①甘露醇可滲漏在病變側(cè)腦組織內(nèi),，增加腦組織滲透壓，減弱脫水作用,。一項貓的動物實驗證實,，皮層冷凍損傷側(cè)腦組織在5次甘露醇（0.33g／kg）注射后濃度異常聚集，并超過血漿濃度,，比值高達2.69∶1,，因滲透梯度的反轉(zhuǎn)，腦水腫反而加重,；②大劑量注射甘露醇使非病變側(cè)腦組織脫水作用增強,。一項小鼠的動物實驗證實，大劑量（2.5mg／kg）甘露醇注射后,，非梗死側(cè)半球脫水作用比梗死側(cè)更明顯,。同樣，臨床研究亦發(fā)現(xiàn),，大腦中動脈完全閉塞的腦梗死患者甘露醇治療前后病變側(cè)與非病變側(cè)腦組織變化不同,。治療前頭顱MRI獲得T1WI圖像，10～20分鐘內(nèi)靜脈注射甘露醇（1.5g／kg）,，50～55分鐘后再次復查頭顱MRI,，將前后獲得的兩幅T1WI圖像進行兩半球體積比較,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥前比用藥后兩半球總的腦體積縮?。?.1±2.8）ml（0.6%）,，其中非病變側(cè)腦組織體積（0.8%±0.4%）比病變側(cè)腦組織體積（0.0%±0.5%）縮小明顯（P＜0.05）。Manno認為大劑量（1.5g／kg）多次甘露醇輸注后,，非病變側(cè)腦組織脫水量呈進行性增加,。這些研究結(jié)果提示，甘露醇在非病變側(cè)完整的血－腦屏障基礎上（血,、腦之間形成滲透壓梯度）的脫水作用可能使腦組織移位加重,。同時病變側(cè)血－腦屏障破壞基礎上的腦組織中甘露醇異常聚集、滲透梯度反轉(zhuǎn)以及腦水腫加重可導致病灶進一步擴大,；③長期應用甘露醇增加腦脊液滲透壓,，減弱脫水作用。Polderman等對兩組患者（頭外傷,、蛛網(wǎng)膜下腔出血）分別給予24～48小時,、≥72小時的甘露醇治療，并測量治療前后的腦脊液滲透壓,，經(jīng)對照（不給甘露醇）研究發(fā)現(xiàn),，長期（＞24小時）應用甘露醇能明顯增加腦脊液滲透壓，從而減弱滲透性脫水作用,，推測可能與甘露醇通過被破壞的血－腦屏障漏入腦脊液有關(guān),；④甘露醇能激活細胞凋亡過程和潛在激活炎癥介質(zhì)作用，從而加重缺血后神經(jīng)功能損傷,；⑤長期應用甘露醇使藥物不良反應增加,，如水和電解質(zhì)失衡、心源性肺水腫,、反跳性腦水腫以及治療劑量的腎衰竭或過敏反應等,。一些少見的甘露醇不良反應包括Kiichi等報告的甘露醇誘導高鉀血癥（2例），發(fā)生于顱腦手術(shù)期間靜脈注射甘露醇時,，并引起心功能障礙,。

2006年一項最新的有關(guān)甘露醇治療急性腦卒中的Cochrane系統(tǒng)分析指出，目前尚無足夠證據(jù)證明甘露醇用于腦卒中患者將產(chǎn)生有益還是有害作用,。由于收集的文獻資料中僅有一項符合入選標準的臨床隨機對照研究,，而且研究例數(shù)偏少、隨訪期偏短,，故不能提供確切的甘露醇臨床應用價值,。雖然從生理學角度看，甘露醇治療腦卒中是合理的,，但仍不清楚常規(guī)應用甘露醇是否能提高患者的存活率和生存質(zhì)量,。因此,，需要大量臨床研究去證實甘露醇對腦卒中的作用。2005年美國心臟協(xié)會建議,，腦卒中患者應有選擇性地應用甘露醇,。

（2）其他降顱壓治療：過度換氣、低溫治療以及外科去骨瓣減壓術(shù)等均被認為是降低顱內(nèi)壓的有效手段,。過度換氣可降低血液CO2濃度,，使腦血管收縮，腦血容量減少,，從而達到降顱壓目的,。低溫治療（32～34℃）可降低腦代謝和抑制與再灌注損傷有關(guān)的化學反應，從而降低顱內(nèi)壓,。去骨瓣減壓術(shù)通常適用于藥物不能控制高顱壓的惡性腦梗死患者,。

四、危重疑難點

1﹒患者老年男性,，長期高血壓病史,，雖然入院時常規(guī)心電圖檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，但病前3個月曾有胸悶不適,。因此,，即便本次入院為腦梗死，亦須特別關(guān)注心臟功能變化,，在有條件的情況下進行連續(xù),、全面的監(jiān)控。同時避免不良因素刺激和急性應激刺激,，以最大限度地降低心臟意外事件發(fā)生,。至于究竟是心臟疾病還是腦疾病導致的心源性猝死，很難區(qū)分開來,。推測在原有心臟疾病的基礎上,，由腦梗死和情緒驟變促成。

2﹒患者心搏,、呼吸驟停后,，心肺復蘇措施得當有效，故患者在很短的時間內(nèi)自主循環(huán)建立,，意識障礙恢復,，從而生命得以挽救?？梢?，心源性猝死雖然預后兇險，但隨著心肺復蘇技術(shù)的進步，已經(jīng)不再不可逾越,。心肺復蘇后心功能不全常常是復蘇后綜合征表現(xiàn)之一,，并與心源性猝死和心肺復蘇過程的打擊有關(guān)，并可在數(shù)天內(nèi)恢復,。本例患者復蘇后第5天心功能不全基本消失,，心電圖復查正常。

3﹒患者入院后頭顱CT掃描已經(jīng)顯示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域（深穿支和部分皮層支）腦組織梗死,，雖然中線結(jié)構(gòu)無移位,，同側(cè)腦室無受壓,，但符合大面積腦梗死定義,。心源性猝死后，由于病變腦血管（左側(cè)大腦中動脈）血流完全中斷,，故腦組織梗死面積進一步擴大,，復查頭顱CT掃描后證實左側(cè)額、顳,、頂葉和基底核區(qū)大片低密度缺血病灶,，腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位,，結(jié)合頭MRA結(jié)果,，符合完全大腦中動脈閉塞性腦梗死。此外,，嚴重的腦水腫和顱內(nèi)壓增高導致的左顳葉鉤回疝,，如意識障礙加重、瞳孔不等大和光反射消失以及新的肢體活動障礙等,，同樣符合惡性腦梗死定義,。患者病情再度惡化后的大劑量甘露醇,、呋塞米等降顱壓治療極其有效,，腦疝表現(xiàn)逐漸消失。應該說惡性腦梗死的治療離不開脫水降顱壓措施,，甘露醇仍是當前不可取代的有效治療藥物,。