第165條 傷寒發(fā)熱,，汗出不解,，心中痞硬，嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之,。

本條與163條互看，都有痞硬,，都有表未解,。但一個是表里皆熱，一個是表里皆寒,。

“傷寒發(fā)熱,，汗出不解”，是指表不解,?！鞍l(fā)熱”經(jīng)過發(fā)汗都解不了，說明熱重,。

“心中痞硬,，嘔吐而下利者”，患者少陽素虛,，陽明素?zé)?，所以僅僅是發(fā)汗，并沒有誤下,，就出現(xiàn)了“心中痞硬,，嘔吐而下利者”這些里不解的證候。上焦虛,，出現(xiàn)“心中痞硬,，嘔吐”，胡希恕胡老將“心中痞硬”改為“心下痞硬”,，心中也好,，心下也好,，都在中位，不在兩脅的少陽位,，也是偏陽明,。而我堅持認(rèn)為就是“心中痞硬”，這里強(qiáng)調(diào)痞硬的病位高,，相當(dāng)于在膈之上的賁門位置,。如果是“心下”，就成了胃脘的位置,。其次,，“嘔吐”也是偏陽明的證候，不能算少陽證,，少陽是“心煩喜嘔”,，不一定能吐出胃內(nèi)容物，而“嘔吐”肯定吐出了胃內(nèi)容物,，病位偏陽明,。下焦虛,，出現(xiàn)“下利”,。吳謙認(rèn)為“下利之'下’字，當(dāng)是'不’字,，若是'下’字,，豈有上吐下利，而以大柴胡湯下之之理乎”,？這個觀點(diǎn)不能茍同,，不過，劉渡舟劉老與胡希恕胡老都有精彩論述,，不再贅述,。如果沒有表不解，單從嘔,、痞,、利上看，是三瀉心湯證,，但既然有“汗出不解”的表不解,，當(dāng)先解表，不能用三瀉心湯攻里,。163條人參桂枝湯雖然是治表里不解的痞,、利，但那是“數(shù)下之”所致里虛寒的表不解,，是個虛證,。本條沒有誤下,，表邪不解，化熱入里,，表里皆熱,，雖有“下利”也是偏實(shí)證。

 “大柴胡湯主之”,，康平本為四個空框后一個“之”字,，說明仲師當(dāng)時考慮的不一定是大柴胡湯。況且“傷寒發(fā)熱,，汗出不解”指的是太陽病不解,，大柴胡湯能治療少陽陽明合病的“往來寒熱”，但治療太陽病的“惡寒發(fā)熱”就非其長項(xiàng),。那為什么注家大多認(rèn)可大柴胡湯呢,？因?yàn)椴C(jī)相對還是符合的。表邪入里,，結(jié)于心中,，心中痞硬，阻塞氣機(jī),。汗出不解是表里氣機(jī)出入不暢,，嘔吐下利是上下氣機(jī)升降不暢，上逆則嘔吐,，下迫則下利,。所以，雖然不是最佳選擇,，但能解決問題,。

大柴胡湯有一個爭論數(shù)百年的問題，方中到底有沒有大黃,？個人觀點(diǎn),，大柴胡湯中有大黃，但具體到本證而言,，應(yīng)該沒有,！這倒不是某些注家所說因?yàn)橛邢吕袇f(xié)熱下利是可以用的,，胡希恕胡老治療急性痢疾經(jīng)常用到大黃,。這種成功經(jīng)驗(yàn)對后學(xué)來說，是寶貴的財富,。主要是因?yàn)楸咀C有“汗出不解”,，有表不解，如果方中用了大黃，大黃下行的力量會牽制柴胡發(fā)表的力量,，使邪氣不能由表而解,。如果沒有表不解，就可以加大黃,，劉渡舟,、胡希恕二老用臨床實(shí)踐證明了方中不但可以有大黃，而且效果還好,。