張仲景創(chuàng)造性地把傷寒分為既有相對獨(dú)立性又有相關(guān)性的六經(jīng)病?！秱摗酚萌幦柊鸭膊∵M(jìn)行分類,，從而概況為六大類，這就是六經(jīng)病,。張仲景借六病,，以概括臟腑,、經(jīng)脈、陰陽,、氣血等的生理功能和發(fā)病以后正邪進(jìn)退的病理變化并以此作為對疾病的辨證綱領(lǐng)和論治準(zhǔn)則,。但通常情況下，一些病證的臨床表現(xiàn),，既有此經(jīng)證又有彼經(jīng)證,，既不是典型的此經(jīng)證，又不是典型的彼經(jīng)證,，這就是一種混合型,。這種混合型就是合病。張景岳認(rèn)為在臨床上,，大多傷寒病證均為合病并病，很少有單純一經(jīng)之病證,。合病是對三陰三陽分證中所產(chǎn)生的各種混合型的總概括,，是對六經(jīng)證的補(bǔ)充?？v觀傷寒論,，尤以三陽合病較多見。

《傷寒論》是分經(jīng)論治,，然而針對這種三陽合病,，在治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)專注一經(jīng)病呢,，還是諸經(jīng)兼治? 若分經(jīng)主次治療,，哪經(jīng)為主哪經(jīng)為次? 而在分經(jīng)論治過程中，又有何宜忌? 這些問題的清楚與否對于臨床實(shí)踐事關(guān)重要,。合病的表里氣機(jī),，先后主次的治法，是由其合病的病位和病性決定的,。太陽病病邪在表,，宜汗忌下;陽明病病邪在里，宜吐下忌發(fā)汗;少陽病病邪在半表半里,，宜和解而忌汗,、吐、下法,。由此形成了六經(jīng)病的基本治療原則,。可見六經(jīng)病在各自的治法上通常是相互矛盾的,，要如何解決?

1 太陽與陽明合病

太陽陽明合病,，有太陽表證,，表證宜汗解而忌攻下，攻下使邪內(nèi)陷,，導(dǎo)致結(jié)胸,，痞證等; 陽明病屬于多實(shí)多熱，但需分清是在經(jīng)還是在腑,，是有形邪熱還是無形邪熱,，所以治療時(shí)就有當(dāng)下、不當(dāng)下,、禁汗,、禁火等治療禁忌?！秱摗返?2條云:“太陽與陽明合病者,，必自下利，葛根湯主之,?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“太陽與陽明合病者……治法只須先解太陽之表，表解而陽明之里自和矣,。若利,，宜葛根湯，表而升之,，利自可止,。”太陽與陽明合病,，但言下利,，可見下利是本證主要的臨床癥狀，其病機(jī)應(yīng)為太陽外感表邪,，表邪郁閉于內(nèi),，影響脾胃的正常功能，使胃中津液不能轉(zhuǎn)輸?shù)狡?，脾不能輸布津液到肺,，則水谷精微物質(zhì)無處可去，被迫下趨于大腸而作下利,。此即太陽之邪內(nèi)入于陽明胃腸,。因此，病以太陽病為主,，用葛根湯,。葛根湯能止利且兼解表之功，乃太陽病階段解表發(fā)汗劑,。加葛根有同行津液,，利二便而治上渴下利之效,。太陽與陽明合病而下利，用葛根湯是以太陽為主,，陽明為從的治療原則,。《傷寒論》第33條云:“太陽與陽明合病,，不下利但嘔者,，葛根加半夏湯主之?！贝颂?，太陽與陽明合病，其主要癥狀是“不下利但嘔”,，外感表邪侵犯太陽,，表邪不解，正氣固護(hù)奮起而抗邪而不能顧里,，造成里氣不和,，可見下利，也可見不下利但嘔,。以葛根湯治療表邪，里氣自然得護(hù)而調(diào)和,，因其嘔而加半夏,。其治療同樣是以太陽為主，陽明治療為從的原則,?！秱摗返?6條云:“太陽與陽明合病，喘而胸滿者,，不可下,，宜麻黃湯?！贝颂帯按貪M”是太陽邪盛,，表氣郁閉，肺失宣降而喘,、胸滿,。太陽與陽明之證同時(shí)存在，但依舊以太陽之邪為主,，故以麻黃湯發(fā)汗散寒啟閉,。可見,，在太陽與陽明合病的情況下,，可出現(xiàn)不通的癥狀,，如下利、嘔,、喘,、胸滿，但其治療原則是不變的,，通常以治療太陽之邪為主,，太陽之邪得解，則陽明之邪自愈,。

2 太陽與少陽合病

太陽與少陽合病,，表證宜以汗法，而少陽證忌汗,、吐,、下法?！秱摗返?72條曰:“太陽與少陽合病,，自下利者，黃芩湯主之,，若嘔者,，黃芩加半夏生姜湯主之?！睂τ诖藯l,，普遍認(rèn)為是有合病之名而無合病之實(shí)。此方中無一味解表治療太陽病的藥,，說明此時(shí),，太陽病已罷。方中黃芩入膽經(jīng),，主治氣分,。芍藥入肝經(jīng)，屬血分藥,，提示下利屬膽火內(nèi)郁,，波及大腸，氣分有熱涉及血分,，說明邪已在少陽,。然以無一味解表之藥，就斷定無太陽病未免太過武斷,。此處正是體現(xiàn)了仲景在治療合病時(shí)的思路,。《醫(yī)方集解》稱之為“萬世治痢之祖方”,。少陽之熱邪內(nèi)迫腸胃而致下利,，因少陽證忌汗,、吐、下法,，此處當(dāng)用清法,。少陽之邪熱一解，少陽樞機(jī)則利,，太陽之邪因而自解,。本方與葛根湯均治下利，黃芩湯是清肝膽之熱,，治肝膽熱性下利……下利黏膩,。葛根湯表證為主，表里兼治,，屬氣分之水樣瀉,。

柴胡桂枝湯與黃芩湯又有很大的相似之處。柴胡桂枝湯為太陽與少陽并病之證,。少陽病又兼有太陽未盡之邪,，此時(shí)宜和解兼治其表。少陽病不可發(fā)汗,，發(fā)汗則譫語,，不可下，下則結(jié)胸,，以柴胡桂枝湯和解少陽兼解太陽之表,。太陽病向少陽病發(fā)展，一般都是太陽病消失后,，少陽病癥狀才典型，黃芩湯就是此例,。小柴胡湯加減中“若不渴,，外有微熱，去人參加桂枝湯”也是兼治太陽,，不過此時(shí)少陽半表半里癥狀已很典型,，而太陽表癥狀已不甚明顯，所以此方只以桂枝一味即可,。同為太陽少陽合并病,，黃芩湯只需要治里，而柴胡桂枝湯則要表里兼顧,。

3 少陽與陽明合病

少陽與陽明合病,，少陽之病宜和解而忌汗、吐,、下法,，陽明里熱結(jié)實(shí)宜用下法,。若誤用下法，則少陽易成結(jié)胸,、成痞,，后果嚴(yán)重?！秱摗返?29條云:“陽明病,，發(fā)潮熱，大便溏,，小便自可,，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之,?！睏l文明寫“陽明病”，其確有“發(fā)潮熱”一證,，然“大便溏”可見陽明未成實(shí),，胃為陽土，其氣不降,，多呈陽熱之氣亢而向上,、向外之象……若與燥熱相結(jié)，成燥屎阻結(jié)于胃腸,，腑氣不降則見陽明腑證(潮熱,、不大便、譫語,、小便數(shù),、腹脹滿、繞臍痛,、脈沉實(shí)等癥),，且有“胸脅滿”一證，可見少陽證為主,，少陽之邪還沒有完全進(jìn)入陽明,，陽明熱邪還未成實(shí)。雖有陽明之熱,，但比燥實(shí)之熱要輕,。故用小柴胡湯和解少陽之樞?！秱摗返?30條云:“陽明病,，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上苔白者,，可與小柴胡湯,。”此條是少陽與陽明合病,，脅下硬滿是少陽病的一個(gè)主要癥狀,，是少陽之氣不和，嘔是胃氣上逆,。不大便屬于陽明病,，而陽明病不大便應(yīng)用大柴胡湯，但其舌苔應(yīng)黃,，此處舌苔白,，應(yīng)是少陽之苔，說明邪在少陽還未入陽明,。且此處的不大便并不是陽明燥熱,，而是肝膽之氣郁結(jié)，上焦不通所致,，小柴胡湯能疏通三焦,，上焦得通，氣就得利,，津液得下,，大便自通?！秱摗返?56條云:“陽明少陽合病,，必下利。其脈不負(fù)者,，順也;負(fù)者,，失也?；ハ嗫速\,，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者,，有宿食也,，當(dāng)下之,，宜大承氣湯,。”此處是陽明與少陽同時(shí)受邪,，陽明屬腸胃,，少陽屬膽，陽明之熱邪與少陽之火相交熾而以陽明之邪較重,，可見下利,，脈滑,，有宿食，此種下利當(dāng)是熱結(jié)旁流,。其脈滑而數(shù)者,，當(dāng)屬實(shí)證，雖有少陽之證,，然應(yīng)從陽明辨治而下之,，用大承氣湯。少陽與陽明合病,，其病或重在少陽或重在陽明,，重在少陽，用小柴胡湯,，重在陽明,，用大承氣湯。

4 三陽合病

太陽,、陽明,、少陽三經(jīng)合病，太陽表證宜汗,，陽明里證宜下,，少陽半表半里宜和解。那么三陽合病治療當(dāng)如何應(yīng)用,。在《傷寒論》第219條曰:“三陽合病,，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè),，口不仁而面垢……若自汗出者,，白虎湯主之?！贝藯l中三陽經(jīng)之熱邪甚,，三陽經(jīng)氣不利，少陽屬膽,，膽府位于中焦,，又主氣機(jī)疏泄，樞轉(zhuǎn)機(jī)體氣血陰陽的上下升降內(nèi)外出入,。具體到表里之間氣機(jī)的運(yùn)動,，少陽位于半表半里，又主持樞機(jī),，自然具有樞轉(zhuǎn)表里陽氣內(nèi)外出入的功能,。少陽樞機(jī)不利則身重而難以轉(zhuǎn)側(cè)，陽明胃腸病則腹?jié)M，陽明胃熱蒸于上則出現(xiàn)口不仁面垢,，陽明胃中有熱則出現(xiàn)譫語神昏,，熱邪逼迫膀胱則小便不能控制而遺尿。發(fā)病之初是太陽,、少陽,、陽明同時(shí)受病，然隨著病情的發(fā)展變化,，太陽與少陽之邪已減,，逐漸歸于陽明經(jīng)邪而出現(xiàn)陽明經(jīng)里熱熾盛。雖是陽明病,，但此條并無“潮熱”“大便硬結(jié)”“脈沉實(shí)”等癥,，故不用承氣湯類，要用白虎湯清熱生津,?！秱摗返?68條云:“三陽合病，脈浮大,，上關(guān)上,，但欲眠睡，目合則汗,?！贝藯l雖沒有明確寫出三陽合病的治法，但在文中,，提出了三陽合病的之脈,。浮為太陽之脈，大為陽明之脈,，上關(guān)上是言脈勢有余,，長直有力，與少陽之弦脈相同,?？梢姡}浮大,，上關(guān)上為三陽合病之脈象,。而但欲眠睡，是三陽合病,，熱邪較盛,，三陽經(jīng)郁熱之氣上蒸于頭目，而令人神昏但欲眠睡,。陽明熱盛,，熱邪迫津液外出而見盜汗?？梢姶藯l亦是三陽合病,，以陽明熱盛為主。

《傷寒論》三陰三陽辨證也是各有各的界限和范圍,，對于疾病的治療要根據(jù)各自的證候特點(diǎn),，宗仲景之本意來繼承與發(fā)展三陰三陽辨證論治體系及疾病的診療規(guī)范。合病概念的確立,，從一個(gè)側(cè)面闡釋了傷寒發(fā)病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性,，它補(bǔ)充了六經(jīng)分證的不足。合病的治療要遵循六經(jīng)病的治療原則,，如太陽病宜發(fā)汗外解,，少陽病宜用和解之法，陽明病宜用下法,，然在遵循六經(jīng)病的治療原則的同時(shí)也要重視三陽經(jīng)各經(jīng)治法的禁忌,，如太陽病禁下法，少陽病禁汗,、吐,、下法，陽明病禁汗法等,，違反治療原則和禁忌,，則易出現(xiàn)變證、壞證,、甚至加重病情,，危及生命。在遵循相應(yīng)的治則治法情況下,，“臨證中當(dāng)注意癥狀的主次先后,，詳審病機(jī)，分輕重緩急”,，從而判斷是以哪經(jīng)病變?yōu)橹?，哪?jīng)病變?yōu)閺摹Ｒ獏f(xié)調(diào)相互間的矛盾,，解決主要矛盾的同時(shí)兼顧次要矛盾,。