2011年2月，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）工作小組提出成年自身免疫炎性風(fēng)濕病患者疫苗接種相關(guān)的13條建議后,，又發(fā)表了系統(tǒng)綜述性文章,，并經(jīng)過投票確定了風(fēng)濕病患兒疫苗接種的15條建議，具體總結(jié)如下：

關(guān)于應(yīng)用免疫抑制劑：

(1)   接受糖皮質(zhì)激素,、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）和（或）腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）治療的風(fēng)濕病患兒,，可根據(jù)國家疫苗接種指南進(jìn)行滅活疫苗的接種,。

(2)   對大劑量糖皮質(zhì)激素治療（≥2 mg/kg或≥20 mg/d，2周以上）或接受利妥昔單抗治療的風(fēng)濕病患兒,，推薦進(jìn)行預(yù)防接種后抗原特異性抗體濃度的檢測作為檢測是否產(chǎn)生了合適免疫反應(yīng)的指標(biāo),；對于接受TNFi治療的兒童也可以考慮進(jìn)行此項(xiàng)檢測。

(3)   在有肺炎或流感疫苗接種適應(yīng)證的患兒,，推薦盡可能在應(yīng)用利妥昔單抗治療前應(yīng)用,。

(4)   6個(gè)月前接受利妥昔單抗治療的風(fēng)濕病患兒有污染傷口時(shí)，建議注射破傷風(fēng)免疫球蛋白,，因?yàn)檫@些患兒對破傷風(fēng)類毒素疫苗的反應(yīng)可能會(huì)減弱,。

(5)   對接受MTX治療的風(fēng)濕病患兒接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）肺炎疫苗后，建議檢測肺炎鏈球菌型特異性抗體濃度以評估是否產(chǎn)生了合適的免疫反應(yīng),。

關(guān)于減毒活疫苗：

（6）對于應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素/大劑量DMARDs/生物制劑的風(fēng)濕病患兒,，不建議注射減毒活疫苗；但對個(gè)體患兒,，要根據(jù)具體分析自然感染風(fēng)險(xiǎn)和疫苗感染風(fēng)險(xiǎn)之間的利弊而定,。

（7）對于沒有接受大劑量糖皮質(zhì)激素或大劑量DMARDs或者生物制劑的風(fēng)濕病患兒，建議按照國家的疫苗接種程序接種疫苗,。

（8）對于活動(dòng)期川崎病的患兒不建議進(jìn)行卡介苗（BCG）的接種,。

（9）對風(fēng)濕病患兒應(yīng)注意詢問有無水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染或疫苗接種史，特別是對那些接受大劑量免疫抑制劑或生物制劑治療的患兒,；如果沒有感染過VZV或接種過疫苗,，應(yīng)當(dāng)給予VZV疫苗的接種，最好是在免疫抑制劑治療之前,。

關(guān)于滅活疫苗：

（10）破傷風(fēng)類毒素可以按照國家接種計(jì)劃對幼年系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）患兒進(jìn)行接種,。

（11）建議風(fēng)濕病患兒可以按照國家接種程序接種乙肝、百白破,、b型流感嗜血桿菌疫苗,、肺炎（我國尚未將肺炎疫苗列入免疫規(guī)劃程序）和腦膜炎疫苗。

（12）建議風(fēng)濕病患兒可以按照國家接種程序接種甲肝,、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗,、乙腦、傷寒,、狂犬病,、霍亂或者蜱傳腦炎疫苗（我國尚未將此4種疫苗列入免疫規(guī)劃程序）。

（13）所有風(fēng)濕病兒童均應(yīng)每年接種流感疫苗,。

（14）如果b型流感嗜血桿菌疫,、肺炎和腦膜炎疫苗未被納入國家免疫計(jì)劃，建議給合并低補(bǔ)體或功能性無脾癥的風(fēng)濕病患兒接種,；而且建議在接受大劑量免疫抑制劑或生物制劑治療前接種,。

（15）建議給予風(fēng)濕病患兒接種人乳頭狀瘤病毒（HPV）,，特別是有HPV感染高危因素的青春期的SLE患兒,，但是應(yīng)警惕潛在血栓的發(fā)生,。

2014年，日本兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì),，根據(jù)其國情制定了小兒風(fēng)濕病的預(yù)防接種指南,，一共15條，總結(jié)如下：

1. 建議風(fēng)濕病患兒在疾病穩(wěn)定期按照國家接種程序接種滅活疫苗,。

2.即使風(fēng)濕病患兒正在接受糖皮質(zhì)激素,、DMARDs、免疫抑制劑,、生物制劑的治療,，仍舊推薦其定期按照國家接種程序接種重要的滅活疫苗，包括：白百破,、7價(jià)或13價(jià)肺炎球菌疫苗（7價(jià)肺炎球菌疫苗已于2015年上半年在我國全面退市）,、b型流感嗜血桿菌疫苗、日本腦炎病毒（流行性乙型腦炎）,。

3.如果有計(jì)劃注射滅活疫苗,，建議在使用利妥昔單抗1周前接種。

4.風(fēng)濕病患兒有污染傷口時(shí),，建議注射破傷風(fēng)免疫球蛋白,，尤其是在使用大劑量皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑和/或生物制劑時(shí),。

5. 所有風(fēng)濕病兒童均應(yīng)每年接種流感疫苗,。

6.女性患兒應(yīng)考慮接種HPV疫苗。尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡,，因?yàn)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡患者感染高危菌株的風(fēng)險(xiǎn)增加,。但應(yīng)該警惕嚴(yán)重的不良事件，如復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征,、靜脈血栓形成,、顱內(nèi)血管炎。接種疫苗后應(yīng)密切監(jiān)測,。

7.不包括在國家接種程序以外的7種疫苗：如甲肝（我國已例入國家免疫規(guī)劃程序）,、腦膜炎球菌（我國例入國家免疫規(guī)劃程序的為A群流腦多糖疫苗以及AC群流腦多糖疫苗）、傷寒,、狂犬病和霍亂疫苗,，建議處于或計(jì)劃訪問流行地區(qū)的患兒接種。

8.所有風(fēng)濕病患者,，在開始使用用免疫抑制劑以及生物制劑治療前,，應(yīng)該篩查乙肝HBs抗原,、抗HBs抗體、抗HBc抗體,。建議有感染風(fēng)險(xiǎn)的患兒注射乙肝疫苗,。

9.正在接受高劑量免疫抑制劑、大劑量皮質(zhì)類固醇激素或生物制劑治療的風(fēng)濕病患兒,，不接種任何減毒活疫苗,。

10.建議使用免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇或生物制劑治療前進(jìn)行水痘-帶狀皰疹病毒易感性檢測,。如果可能的話,，建議在治療前至少3周前進(jìn)行水痘-帶狀皰疹病毒疫苗接種。

11.使用低劑量免疫抑制劑或小劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí),，進(jìn)行麻疹,、風(fēng)疹、腮腺炎和水痘-帶狀皰疹病毒疫苗接種,，已被批準(zhǔn)進(jìn)入臨床試驗(yàn),。

12. 為了盡可能避免水痘-帶狀皰疹病毒在院外以及院內(nèi)的感染，建議醫(yī)護(hù)人員以及風(fēng)濕病患者家庭成員接種水痘-帶狀皰疹病毒疫苗,。

13.不推薦使用免疫抑制劑,、皮質(zhì)類固醇或生物制劑治療的風(fēng)濕病患者接種卡介苗。

14. 不推薦急性期川崎病患兒接種卡介苗,。

15.如果母親在妊娠中晚期曾接受TNFi治療,，出生6個(gè)月內(nèi)不建議接種卡介苗。

2019年,，EULAR關(guān)于成年自身免疫病患者疫苗接種的建議提出，若風(fēng)濕病患者在妊娠后半期接受了生物制劑治療,，多見于使用TNFi,，那么她的新生兒在出生后6個(gè)月之內(nèi)，應(yīng)該避免使用減毒活疫苗,。因?yàn)樵谌焉锖笃谶@些生物制劑可能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),，對胎兒免疫功能造成影響。

那么究竟什么才算是大劑量皮質(zhì)類固醇,、DMARDs和免疫抑制劑呢？2014日本兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦小兒風(fēng)濕病的預(yù)防接種指南對此作出了明確規(guī)定：

表1：大劑量皮質(zhì)類固醇,、DMARDs和免疫抑制劑的定義

注：來氟米特在日本不用于兒童

目前可供幼兒接種的疫苗可分為滅活疫苗和減毒活疫苗。

(1) 滅活疫苗包括乙肝疫苗,、百白破疫苗,、甲肝疫苗、流行性感冒疫苗,、注射脊灰疫苗,、流腦疫苗、肺炎球菌疫苗,、B型流感嗜血桿菌疫苗等,。這類疫苗對于免疫缺陷者以及免疫抑制藥物使用患兒來講，安全性較高,。因此推薦于正在使用糖皮質(zhì)激素、DMARDs,、免疫抑制劑,、生物制劑的治療中的患兒。滅活疫苗接種常需多次接種,，需2劑甚至更多劑次強(qiáng)化,。

(2) 減毒活疫苗包括卡介苗、口服脊灰疫苗,、水痘疫苗,、麻腮風(fēng)疫苗、乙腦減毒疫苗,、流感減毒疫苗,、口服傷寒疫苗、輪狀疫苗,、黃熱病疫苗等,。同滅活疫苗相比，減毒活疫苗免疫力相對較強(qiáng),、保護(hù)時(shí)間相對較長,。而對于免疫缺陷者、免疫抑制患兒及免疫抑制藥物使用中患兒的安全性,，是接種這類疫苗時(shí)需要重點(diǎn)考慮的問題,。

根據(jù)EULAR及日本兒科風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦建議，正在接受大劑量免疫抑制劑,、皮質(zhì)類固醇激素或生物制劑治療的風(fēng)濕病患兒,，不建議接種任何減毒活疫苗。而對于低劑量免疫抑制劑或小劑量糖皮質(zhì)激素治療的幼兒,，權(quán)衡利弊后可以考慮減毒活疫苗的接種,。對于水痘、麻腮風(fēng)疫苗，在幼兒接受免疫抑制劑,、皮質(zhì)類固醇或生物制劑前治療前評估幼兒的易感性,，若幼兒對該類疾病無保護(hù)性抗體水平，在條件允許的情況下建議在治療前至少3周前進(jìn)行相關(guān)疫苗接種,。

部分病毒的疫苗既有減毒活疫苗又有滅活疫苗,，部分疫苗目前只有減毒活疫苗，比如卡介苗,、麻腮風(fēng),、水痘疫苗等。因此,，在疫苗接種時(shí)根據(jù)幼兒的機(jī)體狀態(tài)選用合適的疫苗,。

表2 ：目前可供幼兒接種的疫苗分類

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的呼吸道疾病，傳染性強(qiáng),，極易在集體單位暴發(fā)流行,。美國ACIP推薦對13歲以下兒童接種2劑水痘疫苗。我國尚未將水痘疫苗列入兒童免疫規(guī)劃程序,。從2012年起,，國內(nèi)已有15個(gè)省市陸續(xù)發(fā)布第二類水痘疫苗接種指導(dǎo)性意見，推薦13歲以下兒童水痘疫苗2劑次免疫程序,。近年來,，國內(nèi)陸續(xù)有天津市、上海市以及江蘇省南京市,、無錫市,、鹽城市、蘇州市等城市啟動(dòng)地方擴(kuò)大免疫規(guī)劃為適齡兒童免費(fèi)接種2劑次水痘疫苗,。

HPV疫苗：HPV是一種常見的生殖道感染病毒,。高危型HPV持續(xù)感染能夠引起宮頸癌，與陰道癌,、外陰癌,、肛門癌、陰莖癌和口咽癌的發(fā)生也有關(guān),。預(yù)防性HPV疫苗于2006年研發(fā)成功,，目前已在全球140多個(gè)國家和地區(qū)上市。現(xiàn)如今,，全球有三種預(yù)防性HPV疫苗,，即針對HPV6/11/16/18的四價(jià)疫苗、針對HPV16/18的二價(jià)疫苗和針對HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58的九價(jià)疫苗,。二價(jià)和四價(jià)疫苗在我國于2017年上市,，九價(jià)疫苗在我國于2018年上市,。

孫利教授點(diǎn)評

兒童風(fēng)濕性疾病中，隨著激素,、DMARDs,、免疫抑制劑以及生物制劑的廣泛運(yùn)用，這部分患者的感染,，包括傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較正常健康兒童顯著增加,。

針對這部分患兒，如何開展合理的預(yù)防接種,，選擇合適的接種疫苗的種類,、合適的接種疫苗的時(shí)機(jī)等問題，都值得風(fēng)濕科醫(yī)生,，預(yù)防接種科醫(yī)生,，傳染科醫(yī)生，和患兒及家長各個(gè)方面,，統(tǒng)一科學(xué)的接種知識,。

社區(qū)預(yù)防接種醫(yī)生、患兒及家屬大多缺乏風(fēng)濕性疾病使用藥物和預(yù)防接種風(fēng)險(xiǎn)的高層次專業(yè)知識,，該部分患兒應(yīng)該在兒童專科醫(yī)院設(shè)立的“疫苗評估門診”進(jìn)行評估后指導(dǎo)合理接種疫苗,，最大程度減少這部分患兒傳染病的風(fēng)險(xiǎn),。每個(gè)國家的疫苗種類亦不完全相同，在參照歐洲和日本等地區(qū)相關(guān)指南的前提下,，還需結(jié)合中國疫苗現(xiàn)狀制定適合中國兒童風(fēng)濕性疾病的疫苗接種規(guī)范,。