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分類 一代：厄他培南 二代：亞胺培南、美羅培南,、比阿培南,、帕尼培南 三代：多利培南 共同點(diǎn) 1、抗菌譜廣,、抗菌活性強(qiáng),，對(duì)G+c 、G-b(含產(chǎn)ESBLs腸桿菌,、產(chǎn)Ampc酶細(xì)菌）,、厭氧菌均具有抗菌作用。 2,、但耐甲氧西林葡萄球菌,、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等對(duì)本品耐藥,。 3,、適用于MDR G-b所致的醫(yī)院感染或重癥感染或免疫缺陷患者的感染。 4,、可被碳青霉烯酶酶水解滅活,，造成碳青霉烯類抗生素耐藥。 5,、該類藥物不宜用于治療輕癥感染,，更不可作為預(yù)防用藥。 6,、應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,，具體可參考《熱病》。 7,、注意CNS 的不良反應(yīng),，尤其是有癲癇史的患者，尤其使用亞胺培南,。 8,、嚴(yán)重降低丙戊酸的血藥濃度。 厄他培南特殊點(diǎn) ◆長(zhǎng)半衰期: 一天一次給藥（健康成人t1/2=4h,；3-12歲兒童t1/2 2.5-4h） ,。 ◆ 高蛋白結(jié)合率95%,；80%腎臟排泄。 ◆ 對(duì)厭氧菌效果好,，對(duì)產(chǎn)ESBLs 的G-菌有效,。 ◆ 對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌無效,。 ◆ 腹腔感染,、社區(qū)肺炎、盆腔感染,、泌尿系統(tǒng)感染等,。 ◆成人: 1-2g ivd q24h；兒童: 15mg/kg, Q12h, 3 個(gè)月 至 12 歲,。 ◆ 使用后不增加細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥性,。 ◆ CRE治療時(shí)，若考慮雙碳青霉烯類治療,，則需要以厄他培南為基礎(chǔ),，同時(shí)聯(lián)合亞胺培南或美羅培南二聯(lián)治療。 抗菌譜  ◆ 比阿培南用于重癥感染臨床證據(jù)有限,。 CHINET 2023 耐藥率 大腸埃希菌 亞胺培南1.9 美羅培南2 厄他培南2 克雷伯菌屬 亞胺培南22.5 美羅培南23.6 厄他培南24 變形桿菌屬 厄他培南0.9 美羅培南1.5 亞胺培南7.7 腸桿菌屬 美羅培南9.5 亞胺培南9.8 厄他培南13.3 沙雷菌屬 美羅培南6 厄他培南6.3 亞胺培南6.7 檸檬酸桿菌屬 厄他培南5.7 亞胺培南5.9 美羅培南6.3 摩根菌屬 厄他培南1.5 美羅培南1.9 亞胺培南21.4 銅綠假單胞菌 美羅培南17.4 亞胺培南21.9 不動(dòng)桿菌屬 亞胺培南67.5 美羅培南68.1 洋蔥伯克霍爾德菌 美羅培南11.3 流感嗜血桿菌 美羅培南0.5 腸沙門菌 美羅培南0 亞胺培南1.9  碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE) 定義 CRE 是指對(duì)亞胺培南,、美羅培南、厄他培南或多利培南任何一種碳青霉烯類抗生素耐藥［如亞胺培南,、美羅培南,、多利培南最低抑菌濃度（MIC）≥4 mg/L，或厄他培南MIC≥2 mg/L］,，或者證實(shí)產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌,。 耐藥機(jī)制 包括產(chǎn)碳青霉烯酶、高產(chǎn)AmpC酶,、產(chǎn)ESBLs,、外膜孔蛋白缺失、外排泵高表達(dá),。其中,，常見碳青霉烯酶包括A類酶(KPC)、B類酶(NDM),、D類酶(OXA-48)等,。 CRE中不同耐藥機(jī)制的分類  淺灰色：Ambler A 級(jí)；白色：Ambler B 級(jí),； 深灰色：Ambler D 級(jí) CRE：耐碳青霉烯腸桿菌,； CP：產(chǎn)碳青霉烯酶； KPC：肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶,； IMI：亞胺培南水解β-內(nèi)酰胺酶,； GES ：圭亞那超廣譜β-內(nèi)酰胺酶,； MBLs：金屬β-內(nèi)酰胺酶； OXA：苯唑西林酶,； NDM：新德里金屬β--內(nèi)酰胺酶,； VIM：維羅納整合子攜帶的金屬β-內(nèi)酰胺酶； IMP：耐亞胺培南碳青霉烯酶 ,； SMP：圣保羅金屬-β-內(nèi)酰胺酶； GIM：德國(guó)亞胺培南酶,； SIM：首爾亞胺培南酶,； AmpC：C 型氨芐青霉素酶； ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶,。 按照表型檢測(cè)結(jié)果報(bào)告及解釋參考 以Ambler分類法,，碳青霉烯酶可分為A、B,、D 三類,。 A類：絲氨酸碳青霉烯酶。 KPC（主要）,、SME,、IMI、NMC,、GES等,。 B類：金屬β-內(nèi)酰胺酶。 NDM（主要）,、IMP,、VIM、GIM,、SPM等,。 D類絲氨酸碳青霉烯酶 Oxa-48（主要）等。 A類絲氨酸碳青霉烯酶陽性,。 解釋參考：以KPC型碳青霉烯酶為主,。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素,、頭孢他啶-阿維巴坦,、氨曲南-阿維巴坦和美羅培南-韋博巴坦等敏感。 B類金屬β內(nèi)酰胺酶陽性,。 解釋參考：以NDM型金屬酶為主,。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素和氨曲南-阿維巴坦等敏感,，少數(shù)單產(chǎn)金屬酶菌株對(duì)氨曲南敏感,。 D類絲氨酸碳青霉烯酶陽性,。 解釋參考：以O(shè)XA-48型碳青霉烯酶為主(包括OXA-181和OXA-232)。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素,、多黏菌素,、頭孢他啶-阿維巴坦和氨曲南-阿維巴坦敏感。 表型檢測(cè)結(jié)果：藥敏報(bào)告舉例1  表型檢測(cè)結(jié)果：藥敏報(bào)告舉例2  按照基因型檢測(cè)結(jié)果報(bào)告及解釋參考 A類：KPC,、SME,、IMI、NMC,、GES等,。 解釋參考：A類碳青霉烯酶。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素,、多黏菌素,、頭孢他啶-阿維巴坦、氨曲南-阿維巴坦和美羅培南-韋博巴坦等敏感,。 B類：NDM,、IMP、VIM,、GIM,、SPM等。 解釋參考：B類金屬β內(nèi)酰胺酶,。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素,、多黏菌素和氨曲南-阿維巴坦等敏感，少數(shù)單產(chǎn)金屬酶菌株對(duì)氨曲南敏感,。 D類：OXA-48,。 解釋參考：D類碳青霉烯酶。產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素,、多黏菌素,、頭孢他啶-阿維巴坦和氨曲南-阿維巴坦敏感。 基因型檢測(cè)結(jié)果：藥敏報(bào)告舉例1  基因型檢測(cè)結(jié)果：藥敏報(bào)告舉例2  CRE感染主要治療藥物 三駕馬車：多黏菌素,、替加環(huán)素,、頭孢他啶阿維巴坦。 其他：磷霉素,、氨基糖苷類,、碳青霉烯類（MIC≤ 8 mg/L）。 兩藥聯(lián)合：以多粘,、替加,、碳青霉烯（MIC≤ 8 mg/L）為基礎(chǔ)。 三藥聯(lián)合：替加+多粘+碳青霉烯（MIC≤ 8 mg/L）。 CRE各系統(tǒng)感染診斷和治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ▲主要外科手術(shù)后,，治療藥物有限,，有較高病死率。 ▲治療包括全身靜脈給藥和腦室內(nèi)給藥,，可根據(jù)體外藥敏結(jié)果選擇敏感和易透過血腦屏障的藥物,，如美羅培南（MIC≤8 mg/L）、磷霉素等藥物,，同時(shí)需根據(jù)藥物血腦屏障通透能力增加劑量,。 ▲聯(lián)合治療療效可能優(yōu)于單藥治療。 ▲新酶抑制劑復(fù)方制劑頭孢他啶/阿維巴坦,、美羅培南/法硼巴坦治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床研究非常有限,，但值得期待。 ▲中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染療程常需要3~4周甚至更長(zhǎng)時(shí)間,。 ▲積極抗感染同時(shí)需盡早拔除腦室內(nèi)或者腰大池置管。  血流感染 ▲常為重癥感染,，具有較高的病死率,。 ▲治療宜選用血濃度較高的藥物，包括多黏菌素,、頭孢他啶/阿維巴坦,、氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星）及磷霉素等,。 ▲CRE 引起血流感染除頭孢他啶/阿維巴坦外,，單藥治療失敗率較高，常需聯(lián)合應(yīng)用,。 ▲聯(lián)合治療方案主要以三駕馬車為主,。 ▲血流感染患者需盡早拔除深靜脈置管，有明確感染源的應(yīng)在診斷后12 h內(nèi)處理感染源,。 肺部感染 ▲最常見部位之一,，常見于 HAP/VAP 患者。 ▲頭孢他啶/阿維巴坦可作為敏感 CRE 所致肺炎的首選治療,。 ▲黏菌素和替加環(huán)素一般不建議單獨(dú)用于 CRE 肺炎的治療,，需要聯(lián)合治療或加大給藥劑量，多黏菌素需聯(lián)合局部霧化治療,。 ▲關(guān)注藥敏報(bào)告,，注意區(qū)分污染、定植和感染,。 腹腔感染 ▲往往跟手術(shù)或者侵入性操作密切相關(guān),。 ▲治療包括感染源控制和全身抗菌藥物的應(yīng)用。 ▲外科感染源控制措施包括清創(chuàng),、引流,、轉(zhuǎn)流和去除感染源等方法,，是控制感染的基石。 ▲抗菌治療多推薦聯(lián)合方案,，主要以三駕馬車為主,。  尿路感染 ▲大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見病原菌。 ▲急性單純性尿路感染的治療宜選用口服抗菌藥物,。 ▲對(duì)于CRE 造成的反復(fù)發(fā)作性尿路感染,，應(yīng)盡可能去除復(fù)雜因素。 皮膚軟組織感染 ▲常發(fā)生于本身有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或手術(shù)史患者,。 ▲可選擇在皮膚軟組織有較高組織濃度的藥物如替加環(huán)素,、多黏菌素等。 ▲頭孢他啶/阿維巴坦治療CRE所致皮膚軟組織感染值得嘗試,。 ▲燒傷感染具有其特殊背景,，有別于其他皮膚軟組織感染（SSI），可根據(jù)患者前期抗感染效果,、是否有 CRE 定植等高危因素,，盡早給予抗耐藥菌感染治療。 ▲關(guān)注藥敏報(bào)告,，注意區(qū)分污染,、定植和感染。 小結(jié) 碳青霉烯類藥物是臨床十分重要的抗菌藥物,，臨床工作中必須要及時(shí)進(jìn)行病原菌藥敏檢測(cè),，關(guān)注表型檢測(cè)/基因型檢測(cè)結(jié)果，區(qū)分定值與感染,，依此選擇最佳抗菌藥物以及聯(lián)合治療方案,，以達(dá)到最佳治療效果。此外嚴(yán)禁五六種藥物聯(lián)合,、嚴(yán)禁長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性治療,。否則，將導(dǎo)致真菌感染以及更為嚴(yán)重的耐藥風(fēng)險(xiǎn),。同時(shí),，針對(duì)耐碳青烯類病原菌感染患者的治療，是一個(gè)臨床難點(diǎn)問題,，需要臨床醫(yī)師/臨床藥師不斷積累經(jīng)驗(yàn)以應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn),。 參考文獻(xiàn)： [1]CHINET 2023. [2]Guidelines for the diagnosis, treatment, prevention and control of infections caused by carbapenem-resistant gram-negative bacilli. J Microbiol Immunol Infect. 2023 Aug;56(4):653-671. [3]碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌感染的診斷、治療及防控指南[J]. 中國(guó)感染與化療雜志,2024,24(2):135-151. [4]耐碳青霉烯類腸桿菌研究進(jìn)展[J/OL].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2024,(18):2865-2869[2024-09-14]. [5]頭孢他啶/阿維巴坦治療耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)感染控制雜志,2024,23(8):1047-1052. [6]耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌感染治療藥物及治療策略研究進(jìn)展[J].中國(guó)感染與化療雜志,2023,23(4):518-523. [7]腸桿菌目細(xì)菌碳青霉烯酶的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床報(bào)告規(guī)范專家共識(shí)(第二版)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2022,22(04):463-474. [8]中國(guó)碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(36):2850-2860. [9]Present and Future of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) Infections. Antibiotics (Basel). 2019 Aug 19;8(3):122. [10]碳青霉烯酶的起源與進(jìn)化及流行 和傳播[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2018,28(9):1424-1428. [11]阿維巴坦(Ceftazidime and avibactam)[J]. 中國(guó)藥物化學(xué)雜志,2015,25(5):413. |
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