現(xiàn)有數(shù)據(jù)清楚地顯示，置入人工心臟瓣膜的女性孕期發(fā)病,、甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,，對(duì)胎兒也有非常不利的影響。對(duì)這些女性,，有效抗凝至關(guān)重要,。然而，置入機(jī)械瓣膜后的并發(fā)癥主要與孕期使用抗凝藥相關(guān),，在孕期,、分娩及產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪。在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）近日發(fā)表的一篇綜述中,，對(duì)這部分女性孕產(chǎn)期的抗凝管理進(jìn)行了梳理,，要點(diǎn)如下。

I類推薦

1. 建議所有置入機(jī)械瓣膜的孕婦接受抗凝治療,，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí)：B）,。

2. 建議置入機(jī)械瓣膜的孕婦接受華法林治療,，在孕中期和晚期達(dá)到治療性國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（證據(jù)等級(jí)：B）。

3. 建議置入機(jī)械瓣膜的孕婦在計(jì)劃順產(chǎn)前中止華法林治療,，同時(shí)開始靜注普通肝素治療[活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）>2倍對(duì)照]（證據(jù)等級(jí)：C）,。

4. 建議置入機(jī)械瓣膜或生物瓣膜的孕婦，在孕中期和晚期每天服用一次低劑量（75~100 mg）阿司匹林（證據(jù)等級(jí)：C）,。

IIa類推薦

1. 對(duì)于置入機(jī)械瓣膜的孕婦,，若要達(dá)到治療性INR，華法林劑量≤5 mg/d,，在與其充分探討風(fēng)險(xiǎn)和獲益之后,，孕早期繼續(xù)華法林治療是合理的（證據(jù)等級(jí)：B）*。

2. 對(duì)于置入機(jī)械瓣膜的孕婦,，若要達(dá)到治療性INR,，華法林劑量＞5 mg/d，則在孕早期每天至少兩次使用調(diào)整劑量的低分子量肝素（LMWH）（目標(biāo)為用藥后4~6小抗Xa因子水平達(dá)到0.8~1.2 U/ml）,，是合理的（證據(jù)等級(jí)：B）*,。

3. 對(duì)于置入機(jī)械瓣膜的孕婦，若要達(dá)到治療性INR,，華法林劑量＞5 mg/d,，則在孕早期持續(xù)靜脈輸注調(diào)整劑量的普通肝素（aPTT至少>2倍對(duì)照），是合理的（證據(jù)等級(jí)：B）*,。

IC類推薦

·建議孕婦在孕中期和晚期服用口服抗凝藥（OACs）,，直至第36孕周。

·更換抗凝方案應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)完成,。

·如果服用OACs期間分娩,，建議行剖宮產(chǎn)。

·第36孕周時(shí),，應(yīng)停止服用OACs,，并開始使用調(diào)整劑量的普通肝素（aPTT>2倍對(duì)照），或調(diào)整劑量的LMWH（目標(biāo)為用藥后4~6小時(shí)抗Xa因子水平達(dá)到0.8~1.2 U/ml）,。

·對(duì)于使用LMWH的孕婦,，應(yīng)每周測(cè)定其用藥后的抗Xa因子水平。*

·在計(jì)劃分娩前至少36小時(shí),，應(yīng)將LMWH替換為靜脈輸注普通肝素,。持續(xù)使用普通肝素，直至計(jì)劃分娩前4~6小時(shí),；產(chǎn)后如果沒有出血并發(fā)癥,，應(yīng)在4~6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)使用。

·對(duì)于置入機(jī)械瓣膜的女性,，如果出現(xiàn)呼吸困難和/或栓塞事件,，建議立即評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖,。

IIaC類推薦

·若獲得抗凝療效所需的華法林劑量＜5 mg/d（或苯丙香豆素劑量＜3 mg/d，或醋硝香豆素劑量＜2 mg/d）,，患者知情并同意后,，孕早期應(yīng)考慮持續(xù)服用OACs。

·對(duì)于華法林服用劑量＞5 mg/d（或苯丙香豆素劑量＞3 mg/d,，或醋硝香豆素劑量＞2 mg/d）的患者，應(yīng)考慮在第6和第12孕周期間停用OACs,，換用調(diào)整劑量的普通肝素（aPTT>2倍對(duì)照,，高危患者行靜脈輸注）,，或LMWH每天兩次（根據(jù)體重調(diào)整劑量,；用藥后4~6小時(shí)抗Xa因子水平達(dá)到0.8~1.2 U/ml）。

IIbC類推薦

·對(duì)于要達(dá)到抗凝療效,，華法林服用劑量＞5 mg/d（或苯丙香豆素劑量＞3 mg/d,，或醋硝香豆素劑量＞2 mg/d）的患者，可根據(jù)個(gè)體情況,，在嚴(yán)格控制劑量的前提下（如前所述）,，在第6和第12孕周期間停用OACs，可以考慮換用調(diào)整劑量的普通肝素或LMWH,。

·對(duì)于要達(dá)到抗凝療效,，華法林服用劑量＞5 mg/d（或苯丙香豆素劑量＜3 mg/d，或醋硝香豆素劑量＜2 mg/d）的患者,，可以考慮在第6和第12孕周期間繼續(xù)服用OACs,。

IIIC類推薦

·未監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平的情況下，請(qǐng)勿使用LMWH,。

使用華法林（INR 2.5~3.5）36周,，之后換用靜注普通肝素（aPTT＞2.5）至分娩,，之后加用阿司匹林81~100 mg/d?；蛘卟捎孟旅娴姆桨?。

LMWH SC Q12 h（抗Xa因子谷值≥0.7 IU/ml，峰值＜1.5 IU/ml）,，應(yīng)用12周,，之后換用華法林（INR 2.5~3.5）至36周，再換靜注普通肝素（aPTT＞2.5）至分娩,，之后加用阿司匹林81~100 mg/d,。

LMWH SC Q12 h（抗Xa因子谷值≥0.6 IU/ml,，峰值＜1.5 IU/ml），應(yīng)用36周,，之后換用靜注普通肝素（aPTT＞2.5）至分娩,。