程君

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院

妊娠合并心臟病屬于婦產(chǎn)科高危妊娠,，其發(fā)病率為0.5% - 3.0%。在歐美國家和我國,，妊娠合并心臟病均居孕產(chǎn)婦非婦產(chǎn)科死亡原因的第一位,。患有心臟瓣膜疾病的婦女進行心臟機械瓣置換術(shù)后需要服用抗凝藥物進行終身抗凝治療,。而且妊娠期婦女血液處于高凝狀態(tài),，妊娠合并心臟機械瓣膜置換狀態(tài)的患者有更高的血栓栓塞危險。不同的抗凝藥物對母體和各個時期胎兒的影響不同,，因此抗凝藥物在妊娠期的合理使用顯得尤為重要,。

妊娠期婦女藥代動力學主要發(fā)生以下相關(guān)變化：

機械瓣置換患者妊娠期間抗凝藥物的選擇主要考慮抗凝藥物對妊娠母體和胎兒的影響、抗凝藥物作用的強度,、妊娠母體形成血栓的風險這三個方面,。理想的妊娠期抗凝治療方案應(yīng)能夠有效預(yù)防和治療妊娠相關(guān)血栓栓塞、避免孕婦和胎兒的嚴重出血合并癥,、避免藥物對胎兒發(fā)育的不良影響,。

由于胎兒肝臟內(nèi)的凝血因子生產(chǎn)系統(tǒng)不成熟，其血液內(nèi)維生素K依賴的凝血因子少,，胎兒肝臟對華法林的代謝也慢,；在生產(chǎn)過程中，產(chǎn)道甚至產(chǎn)鉗對胎兒頭部的擠壓和創(chuàng)傷作用可能導致胎兒顱內(nèi)小的出血灶,。母親治療劑量的華法林就可造成胎兒華法林過量,，致產(chǎn)后胎兒顱內(nèi)出血。產(chǎn)前一至二周開始,，建議用肝素替代華法林抗凝治療,，使母親及胎兒體內(nèi)華法林的作用消失。建議選擇剖腹產(chǎn),，以減少對胎兒頭部的創(chuàng)傷,。

研究顯示，機械瓣置換術(shù)后妊娠期孕婦,，孕早期使用小于5mg的華法林對于母體較安全,，但更易引起胎兒流產(chǎn)。孕早期使用肝素類抗凝的孕婦,，由于肝素類不透過胎盤,，在胎兒安全性方面優(yōu)于華法林，但更易引起母體瓣膜血栓形成,。

心臟機械瓣置換術(shù)后孕婦抗凝藥物的使用無論采用何種抗凝方式,，母體和胎兒都要面臨一定的風險,。在選擇抗凝藥物時應(yīng)需權(quán)衡利弊,，根據(jù)血栓形成和出血風險,、病人依從性來考慮。華法林對胎兒的影響具有劑量依賴的特性,，對于口服華法林的患者,，研究表明小劑量的華法林（〈5mg ）相對安全，合并癥的發(fā)生率相對較低,。對于口服華法林計量小于5mg進行抗凝的患者,，妊娠期間全程口服華法林，分娩前改用肝素類藥物是一個相對較安全的方案,。