分析：鎮(zhèn)肝熄風湯與天麻鉤藤飲功能主治異同

太陽微笑666 2022-01-16

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鎮(zhèn)肝熄風湯與天麻鉤藤飲功能主治異同芻議

李睿章潔淳

鎮(zhèn)肝熄風湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》,，天麻鉤藤飲出自胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》(1958 年出版),。這 2 首方劑均被收錄于中國中醫(yī)藥院校高等教育《方劑學》教材，足見其臨床應用廣泛且效用顯著,。

2 首方劑均用于高血壓,、急性腦血管病變等，所謂“肝陽上亢,、陽亢化風,、風陽上擾”等的治療。

2 首方劑功效,、主治看似相近,，目前臨床運用時?；鞛橐挥茫渲髦尾C有別,，值得探討,。

鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲主治病位在“肝”,。

肝的生理功能為主疏泄,、主藏血，即“肝體陰用陽”[1],；根據(jù)五行理論：肝木病則克脾土,、子盜母氣，肝木亢則反侮肺金,；肝木亢則心火旺而子母同病[1],。故肝病之用藥，除作用于肝本身外,，還應調(diào)整其余四臟以顧護整體,。

以下從肝的生理病理機制出發(fā)探討 2 首方劑主治病機的異同。

1鎮(zhèn)肝熄風湯與天麻鉤藤飲組方特點

1.1 鎮(zhèn)肝熄風湯：

懷牛膝（一兩）生赭石（一兩,，軋細）生龍骨（五錢,，搗碎）生牡蠣（五錢，搗碎）生龜板（五錢,，搗碎）生杭芍（五錢）玄參（五錢）天冬（五錢）川楝子（二錢,，搗碎）生麥芽（二錢）茵陳（二錢）甘草（錢半）

鎮(zhèn)肝熄風湯主治“類中風”，癥見頭目眩暈,、頭部熱痛,、面色如醉、心中煩熱,、時常噫氣,，或肢體漸覺不利、口眼喎斜,，或眩暈顛仆,、昏不知人，脈弦長而硬,。

其病機為肝陽上亢,，病理基礎為肝腎陰虛，病理變化為風陽上擾[2],。肝陽亢盛,，疏泄太過即為風，風木生火，陽亢化火,，合而致心肝火旺，子母同病,，故出現(xiàn)目脹耳鳴,、面色如醉、心中煩熱,；肝亢而上逆,，肺胃之氣必隨之上逆則常噫氣；木氣疏泄生風,，必克脾土,，脾運失司，胃降受阻亦常噫氣,；脈弦長而硬為胃氣衰減之佐證,。

按照標本緩急之治則，治療首當清熱平肝潛陽,，其次滋水涵木,，并調(diào)降心肺，調(diào)理脾土,。

上亢之風陽治之以潛陽熄風,，故用代赭石重鎮(zhèn)降肝肺胃之逆，配龍骨,、牡蠣平肝潛陽,；然陽之下潛必水充足，始能收藏陽氣,，故以龜板,、白芍、天冬滋水涵木,、養(yǎng)血斂陰,；陽氣上亢血必隨之上沖，故降氣之余必合用牛膝引血下行,、補益肝腎,；風木生熱，陽亢化熱,，熱又能動風,，故熱不去則風不平，以川楝子,、茵陳清肝熱,，玄參、天門冬滋肺腎陰，兼清肺腎虛火,，龜板養(yǎng)血補心,；風木克脾土，且金石介類等藥礙胃,，故以麥芽消食降胃氣,，炙甘草補中升清陽，以助土運[2-3],，至此,，五臟皆有顧及。

肝體陰用陽,，故滋肝腎之陰補其體以涵肝陽,，為“肝腎陰虛所致肝陽上亢”之治本之法；

風陽上擾,，善行而數(shù)變,，以金石藥潛鎮(zhèn)亢逆之氣治標以緩肝之“用”。但若潛鎮(zhèn)太過勢必影響肝氣條達之性,，致使肝郁,，甚則郁而疏泄，反使病情加重,。

張錫純認為,，“肝為將軍之官，其性剛果,，若但用藥強制,，或轉激發(fā)其反動之力”[4]，所以調(diào)理肝氣之疏泄與收斂的平衡對于控制病情及恢復肝的生理功能尤為重要,。

鎮(zhèn)肝熄風湯以川楝子,、麥芽、茵陳疏肝理氣,，以防“抑郁”,，川楝子、茵陳為肝經(jīng)本藥,，用麥芽者,，疏肝氣而不逆胃氣以護脾土，用藥甚為講究,。

于此,，全方組方嚴謹，照顧全面,，方理深刻,，用藥講究,，大家風采可見一斑。

1.2 天麻鉤藤飲：

天麻9克鉤藤（后下）12克生石決明（先煎）18克山梔9克黃芩9克川牛膝12克杜仲9克益母草9克桑寄生9克夜交藤9克朱茯神9克

天麻鉤藤飲方主治肝陽偏亢,、肝風上擾證之頭痛,、眩暈，失眠多夢,，口苦面紅,，舌紅苔黃，脈弦或數(shù),。

其病理本質(zhì)為肝陽上亢，病理基礎為肝腎不足,，病理變化為生風化熱[2],。肝腎不足，肝陽不潛,，陽亢化風,，風木生內(nèi)熱，致心肝火旺,，故眩暈,、失眠多夢。

治應補益肝腎,、平肝熄風,、清熱安神并引血下行。故以天麻,、鉤藤平肝熄風,，石決明平肝潛陽以治標；杜仲,、桑寄生補肝腎以培其本,；熱不去則風不平，故以梔子,、黃芩,、石決明、朱砂(朱茯神)清降心肝之火熱,；首烏藤,、朱茯神清心安神；血隨氣逆,，故以牛膝引血下行以助氣降[2],。

全方與鎮(zhèn)肝熄風湯方相比，未重用金石介類藥物,，或因肝木克脾不甚,，而無顧護脾胃之藥,；肺腎虛熱癥狀不顯而無清滋肺腎藥；全方無重鎮(zhèn)潛陽及疏肝助氣之藥,，熄風之力平和,。

2鎮(zhèn)肝熄風湯與天麻鉤藤飲組方理法的異同

天麻鉤藤飲的藥物構成與鎮(zhèn)肝熄風湯看似相近，遣方均以清熱平肝潛陽,、補益肝腎為大法,，但同中有異：

鎮(zhèn)肝熄風湯以肝腎陰虛為病理基礎，故以白芍,、龜板等滋陰潛陽以培本,；

天麻鉤藤飲則以杜仲、桑寄生等甘溫之品培補肝腎不足[5],，

從用藥看,，其病理基礎是不同的，如果說天麻鉤藤飲的主治病機為單純肝經(jīng)熱盛,，只需清肝涼血熄風,，方用羚角鉤藤湯類即可，加用杜仲則會助熱,。

所以天麻鉤藤飲主治病機的根本不是肝經(jīng)實熱,，也不(僅)是肝腎陰虛，很可能以腎陽(氣)虛為主,。

腎為水藏,，水能潛藏火氣，若水少而陽氣不潛,，則龍雷之火上僭,，即肝腎陰虛所致肝陽不潛，此即鎮(zhèn)肝熄風湯之主治病機的本質(zhì),，所謂“水淺不養(yǎng)龍”,；若水寒而火氣衰少，則逼虛陽上越,，此同類(氣)相求之理：陰陽交合之根本在于陰陽互藏,，若水寒而無火，如同純陰而無陽,，純陰沉靜,，純陽直上，如何能與陽氣交合而化生萬物,？所謂“水寒不藏龍”[1,，6-7]，即腎陽(氣)不足所致肝陽上越,，此即天麻鉤藤飲主治病機的本質(zhì),。

故“水”之能潛藏陽氣,，一方面，水分必須充足,，金水相滋,；另一方面，水氣必溫,，君火下濟,，才能收引陽氣。

著名老中醫(yī)李可[8]認為,，治療高血壓的分型論治有四：“一曰藏陽,，二曰鎮(zhèn)沖，三曰透邪,，四曰引導”,，

其中“藏陽”即用“四逆湯或潛陽丹(砂仁、附子,、龜板、炙甘草),，于子午二時冷服,，令浮陽歸宅”，溫陽以斂陽,；

“鎮(zhèn)沖”即“脈不安于下,，以溫氏奔豚湯(附子、肉桂,、紅參,、沉香、砂仁,、山藥,、茯苓、澤瀉,、牛膝,、炙甘草)加三石(龍骨、牡蠣,、磁石),、煅紫石英治之”，此方溫陽潛鎮(zhèn),，以“三石”,、紫石英鎮(zhèn)沖平肝潛陽，附子,、肉桂,、沉香溫陽補腎散其寒,，合牛膝寓引火歸元之意，此與天麻鉤藤飲組方之義有相似之處,。

綜上所述,，天麻鉤藤飲所主肝腎不足的病理基礎為“水寒”，“水寒”故肺胃之火逆癥狀不明顯,；水不藏火故君火不下濟,，肝陽不藏則上亢，可致心肝火旺,，其心火旺癥狀較鎮(zhèn)肝熄風湯證突出,，用藥也多有側重。

故治以溫補肝腎為本,，杜仲溫暖腎水,，此“水寒”若用藥辛猛反而逼盡陽氣。水寒則木郁而生風,，風木生內(nèi)熱,，內(nèi)熱傷陰津，津傷則風更動,。寒不去風不息,，熱不去風更不息[7]，治宜寒溫并用,，以溫水寒為主,，清火熱為輔。

3 鎮(zhèn)肝熄風湯與天麻鉤藤飲主治異同

兩首方劑主治病機均為“上實下虛”證,，但天麻鉤藤飲與鎮(zhèn)肝熄風湯之“下虛”有所不同,。

李可[8]認為，腎為水火之臟,，統(tǒng)一身氣化,。若水虧于下，火失其制,，則相火離位上奔,；或腎水極寒，逼相火浮游于上,，成火不歸原,，而見頭痛頭暈、鼻衄,、面赤如醉,、心悸、口舌生瘡等癥,。

鎮(zhèn)肝熄風湯適用于肝腎陰虛,、肝陽上亢之證,，即“壯水之主，以制陽光”,；

天麻鉤藤飲適用于腎陽(氣)不足,，肝陽上亢證。

若患者除肝陽上亢外,，還存在雙膝獨冷,、熱勢由腳底上攻頭面而無外感、不渴,、尿多或渴喜熱飲等癥,，則可按腎陽不足論治[8]。

李可[9]曾治愈 1 例陽虛型高血壓患者：腎性高血壓 5 年,，低壓常在 110～120 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)之間,，曾服鎮(zhèn)肝熄風湯、羚角鉤藤湯近百劑,，不僅無效,，反增食少便溏、頭暈畏寒,、嘔逆腹脹,、足膝冰冷、腰困如折等癥,，“常起口瘡,，頭面轟轟發(fā)熱,，每日中午面赤如醉,，舌淡胖，脈洪不任按”,。

李可辨證為“清陽不升,，濁陰不降，下寒是真,，上熱是假,。命門火衰，不主溫煦,，故怯寒肢冷,；火不生土，中陽失運,，故食少便溏,。復加誤用寒劑，更損元陽,，陰盛于下,，逼浮陽上越,，故見上熱假象”。方用溫氏奔豚湯加吳茱萸,、山萸肉,、三石等益火之源，以消陰翳,。

可見陽虛型高血壓不宜過多用鎮(zhèn)肝熄風湯等滋陰清熱熄風藥,，以免損傷腎陽。

對于腎陽(氣)不足,、肝陽上亢證,，宜溫補腎陽、引火下行治本,，佐少量清熱藥以治標,。

與上述方藥相比，天麻鉤藤飲雖有杜仲等溫補腎陽藥,，然力不逮,，其清熱安神藥味不少，若用以腎陽不足為主兼肝陽上亢證,，則需根據(jù)實際情況斟酌加減,。

天麻鉤藤飲在組方上與鎮(zhèn)肝熄風湯相比，照顧不夠全面,。

筆者認為,，臨床應用天麻鉤藤飲時可作出如下調(diào)整：

①天麻鉤藤平肝熄風力量較弱，若頭痛,、眩暈等肝陽上亢表現(xiàn)明顯者,，當以潛鎮(zhèn)為要；

②若治腎陽(氣)虛為主,、兼有肝陽上亢之證,，溫補藥味較少，只有杜仲一味,，且無補腎陰之藥,，腎為水火之臟，腎中陰陽互根,，腎不足者雖有側重,，但總體還是陰陽俱損，且“善補陽者,，必陰中求陽”,，補腎陽加補腎陰之藥能收事半功倍之效[1]。

③應加顧以護脾胃之藥，肝木病則克脾土,，水寒則“釜底無薪”,，脾虛則易痰濕夾雜為患，所謂“見肝之病,，知肝傳脾,，當先實脾”“先安未受邪之地”[10]，此外脾升胃降有助于調(diào)降肝氣,，促其恢復平衡狀態(tài),；

④肝生理功能的正常，取決于其疏泄與斂藏的平衡,，故用藥應注意雙向調(diào)節(jié),，潛藏肝陽應稍加疏肝之藥，勿令其偏,。

4結語

天麻鉤藤飲和鎮(zhèn)肝熄風湯均為臨床廣泛應用的方劑,，運用得當則效果顯著，若運用失當則易造成失治誤治,，“遣方用必先謹守病機,，方能應手取效”。了解此二方所主治的病機,，并在此基礎上加減運用,，才能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色以取得理想療效。