妊娠高血壓綜合征：先兆子癇及子癇

　　1.接診后應(yīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查,，了解孕前及孕20周前有無高血壓,、蛋白尿或者水腫,、抽搐等，及既往有無高血壓,、慢性腎病等;此次發(fā)病過程,、母體及胎兒情況，有無并發(fā)癥的發(fā)生,，并作有關(guān)的化驗,。

　　(1)化驗檢查：血尿常規(guī)，腎功,、肝功,、心肌酶譜、水電解質(zhì)和血?dú)夥治?，纖維蛋白原,、出凝血時間、凝血酶原時間等凝血功能檢查及心電圖檢查,。

　　(2)眼底檢查

　　(3)B超檢查：

　　(4)胎心監(jiān)護(hù)

　　2. 中度先兆子癇處理：

　　(1)門診給負(fù)荷量硫酸鎂5g加入10%葡萄糖20mL靜脈快速推注大于等于5分鐘,，必要時可同時肌注5g，即刻由醫(yī)護(hù)人員送往住院,。

　　(2)住院后：隨時觀察頭痛頭暈,、視物模糊等自覺癥狀;病室光暗、安靜;監(jiān)測血壓、胎心;記每日出入量,，;完善實驗室檢查和輔助檢查

　　(3)藥物治療： A鎮(zhèn)靜止抽：首選硫酸鎂,，25%硫酸鎂20ml加于5%的葡萄糖250 ml,，以1-2g/小時靜點(diǎn),。每日總量20-25g，不超過30g,。

　　在應(yīng)用硫酸鎂前應(yīng)注意3項監(jiān)測指標(biāo)：

　　A：呼吸>16次/分;B尿量≥30ml/h;C膝腱反射存在,。準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml，出現(xiàn)中度時5-10分鐘靜推,。

　　B,、降壓：一般收縮壓>160mmhg，舒張壓>105-110 mmhg時采用,?？蛇x用硝苯地平10mg口服，3-4次/天;拉貝洛爾,，50-150mg口服,，3-4次/天;硝普鈉，50mg加于5%GS250ml,，以50-200vg/min靜點(diǎn),，逐漸加量至血壓滿意。 C,，鎮(zhèn)靜：安定10mg肌注或者靜脈緩慢注射;冬眠合劑,，哌替啶100mg、異丙嗪,、氯丙嗪各50mg溶于5%GS500ml靜點(diǎn),。緊急時可以用1/2-1/3量肌注或者溶于5%GS10ml靜脈緩?fù)?-10分鐘。 D,、一般不主張用利尿劑,，只有在左心衰竭、肺水腫,、腦水腫或者合并腎功能不全時才給與利尿劑脫水治療,。速尿，甘露醇 E,、擴(kuò)容治療：再有嚴(yán)重低蛋白血癥時,，可選用血漿、白蛋白等,。

　　(4)促胎肺成熟：<34周,，7日每日終止妊娠可能時，肌注地塞米松5mg，q12h,，共四次,。

　　(5)、終止妊娠 A終止妊娠的指征： 母親方面：重度妊高征經(jīng)積極治療癥狀不能明顯改善或在重度妊高征基礎(chǔ)上有嚴(yán)重并發(fā)癥危及母親生命,，無論任何孕周均應(yīng)立即結(jié)束妊娠,。 胎兒方面：經(jīng)促胎肺成熟，估計胎兒有成活可能,，發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內(nèi)窘迫,，可及時結(jié)束妊娠。

　　B/終止妊娠孕周：

　?、湃焉?lt;34周,，在顧及母體生命，經(jīng)治療監(jiān)護(hù)情況好轉(zhuǎn),，爭取至34周胎兒肺成熟,，結(jié)束分娩前給地塞米松10mg，2天,，促肺成熟,，如孕周小于收住院治療應(yīng)每周給2天地塞米松促肺成熟，以防止各種原因立即終止妊娠時胎肺不成熟,。無論任何孕周,，危及母親生命時，應(yīng)立即終止妊娠,。

　?、迫焉?gt;34周，治療好轉(zhuǎn)后病情穩(wěn)定,，母子狀況良好,，盡量至36-37周。 ⑶妊娠》37周胎兒已成熟,，應(yīng)積極終止妊娠,。 ⑷子癇患者在停止抽搐2-3小時即可終止妊娠。

　　C/終止妊娠方式: 輕中度妊高征,如無頭盆問題可陰道分娩,，但在產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察血壓情況,，給足量的硫酸鎂及止痛藥物預(yù)防子癇發(fā)生。產(chǎn)程中血壓上升或產(chǎn)程緩慢要適時改變分娩方式,。重度妊高征及子癇可以作為剖宮產(chǎn)指征,，以硬膜外麻醉為好，合并DIC時不宜硬膜外麻醉,。 產(chǎn)后24小時內(nèi)嚴(yán)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生,，循環(huán)衰竭的發(fā)生,，應(yīng)持續(xù)觀察血壓、陰道出血,、脈搏及一般情況,，給足量止痛藥，避免疼痛刺激,，治療應(yīng)同產(chǎn)前,，不可松懈.

　　3.子癇： 入院后詳細(xì)了解病情，用過何種藥物,，用藥量及時間 控制抽搐：首先25%硫酸鎂20ml加于5%的葡萄糖20 ml靜脈慢推5分鐘,，再以25%硫酸鎂20ml加于5%的葡萄糖500 ml,，以1-2g/h靜點(diǎn),。 抽搐停止后立即降將患者移入暗室，保持安靜,，加床圍,，墊包有紗布壓舌板，低頭側(cè)臥,。 控制血壓,， 脫水利尿 禁食、輸液,、吸氧,，保持呼吸道通暢，留置尿管,，記出入量,，觀察產(chǎn)程及胎心。 抽搐控制后6小時內(nèi)終止妊娠,， 羊水栓塞 一,、 重視發(fā)病誘因：高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn),，為好發(fā)人群,。前置胎盤、胎盤早剝,、胎膜早破,、死胎、滯產(chǎn),、中期鉗夾,、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn),、引產(chǎn),、催產(chǎn)中或自發(fā)的宮縮過強(qiáng)、羊水胎糞污染、產(chǎn)道裂傷,、子宮破裂等常為羊水栓塞的誘發(fā)因素,。

　　二、 臨床表現(xiàn);三大癥狀：休克,、低氧血癥,、出血

　　(一)注意分娩前后突然出現(xiàn)無明顯原因的煩躁、寒戰(zhàn),、氣急,、紫紺等癥狀。

　　(二)呼吸循環(huán)衰竭發(fā)生發(fā)展迅速,，呼吸困難加重時肺部可聞及羅音;休克與過敏,、呼吸循環(huán)衰竭、出血等多種因素有關(guān);中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧者較早出現(xiàn)抽搐及昏迷,，最嚴(yán)重的心臟驟停,。

　　(三)部分患者，尤其胎兒娩出后發(fā)病者主要表現(xiàn)為產(chǎn)后子宮出血,，且出血量與休克不成比例,，繼而出血不凝、全身出血傾向等DIC表現(xiàn),。

　　(四)急性腎功能衰竭及多臟器損害,。

　　三、診斷及輔助檢查：

　　(一)臨床表現(xiàn)是早期診斷的主要依據(jù),。每個產(chǎn)科醫(yī)師十分熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及病理基礎(chǔ),。

　　(二)輔助檢查

　　1、血涂片尋找羊水有形成分

　　2,、DIC實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測

　?、叛“鍞?shù)低于100×109/L或進(jìn)行性下降。

　?、蒲獫{纖維蛋白原小于1.5g/L或進(jìn)行性下降. ⑶凝血酶原時間大于對照3秒以上.

　?、饶獕K觀察試驗:取靜脈血5ml置試管內(nèi),室溫下20分鐘未凝或凝后2小時內(nèi)又溶解,說明凝血功能障礙,30分鐘仍未凝表示纖維蛋白原含量已相當(dāng)?shù)? ⑸繼發(fā)纖溶亢進(jìn)試驗:3P試驗陽性或FDP大于20mg/L.⑹胸部X片示雙肺彌漫性、點(diǎn)片狀浸潤陰影,，右心擴(kuò)大,。 ⑺心電圖示心肌勞損。

　　四,、處理： 熟悉羊水栓塞的病理改變和臨床表現(xiàn)是搶救成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵,。初步診斷、輔助檢查,、急救措施應(yīng)同時進(jìn)行,。

　　(一)抗過敏 凡產(chǎn)程中或分娩前后突然出現(xiàn)呼吸困難,、紫紺等癥狀時應(yīng)立即靜脈推注地塞米松20mg，然后可酌情再靜脈滴注20 mg,。

　　(二)正壓給氧,，呼吸支持是急救的重要環(huán)節(jié)。 在抗過敏的同時,，立即面罩給氧,，氧濃度應(yīng)在50%以上，流速5-10L/分,，或盡快請麻醉科氣管插管正壓給氧,，必要時行氣管切開術(shù)。

　　(三)緩解肺動脈高壓

　　1,、罌粟堿：30-60mg小壺,，100-200mg靜點(diǎn)維持，每日總量不超過300mg,。

　　2,、氨茶堿：250mg加入5%葡萄糖100ml靜點(diǎn)。

　　3,、阿托品：1-2mg靜推或小壺，15-30分鐘重復(fù)直至癥狀好轉(zhuǎn),。

　　(四)抗休克 開放靜脈通道三條,，行鎖骨下靜脈或大隱靜脈穿刺插管，測中心靜脈壓,。

　　1,、擴(kuò)容：低分子右旋糖酐、血代,、血定安,、用量每日不超過1000ml。平衡液,、林格氏液等根據(jù)血壓,，中心靜脈壓指導(dǎo)輸液量。

　　2,、升壓：多巴胺20-40mg加入葡萄糖或低分子右旋糖酐250-500ml中靜滴,。根據(jù)血壓調(diào)整多巴胺滴速，可從5ug/Kg/min—20ug/Kg/min,。