我們首先要學會識別有各種產(chǎn)科合并癥的高危孕產(chǎn)婦,，這點是很難的,，這里給大家?guī)讉€小小的建議。妊娠合并內科疾病時,，我們第一反應是需要知道內科疾病需要做哪些相關檢查,，結合產(chǎn)科的情況，迅速的把需要做的相關檢查開好醫(yī)囑以及相應的檢查申請單,，如果記不住,，就準備一個「葵花寶典」,，把平時常見的妊娠合并內科疾病需要做的相關檢查記錄在筆記本上，隨身攜帶,，需要時翻開你的筆記本就一目了然了,。如果覺得自己沒有把握處理這類病人，記住你的「救命繩」——及時請示匯報上級,。

那么,，我們產(chǎn)科常見的高危急癥合并癥時該如何去應對呢？下面我們將從妊娠期高血壓疾病,、前置胎盤,、胎盤早剝進行介紹。下面先看第一種疾病,，夜班遇到妊娠期高血壓疾病,。

根據(jù)血壓出現(xiàn)時間、有無蛋白尿,、有無其他器官或系統(tǒng)受累等情況,，妊娠期高血壓疾病可分為：1. 妊娠期高血壓；2. 子癇前期和子癇,。 3. 妊娠合并慢性高血壓,；4. 慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

注意事項：對于高血壓的患者,，要注意詢問患者妊娠前有無高血壓,、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn),，有無妊娠期高血壓疾病史,，了解患者此次妊娠后高血壓、尿蛋白等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度,，有無妊娠期高血壓疾病家族史,。

妊娠期高血壓應進行以下常規(guī)檢查和必要時復查：血常規(guī)、尿常規(guī),、尿蛋白定量,、肝功能、腎功能,、心電圖,、產(chǎn)科超聲檢查，必要時進行血脂,、甲狀腺功能,、凝血功能等檢查，有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標,。

子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要酌情增加以下檢查項目：眼底檢查,、電解質,、超聲等影像學檢查肝腎等臟器及胸腹水情況、動脈血氣分析,、心臟彩超及心功能測定,、胎兒超聲檢查、頭顱 CT 或 MRI 檢查,。

處理：妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是休息,、鎮(zhèn)靜、預防抽搐,、有指征地降壓和利尿,、密切監(jiān)測母兒情況，適時終止妊娠,。應根據(jù)病情的輕重緩急和分類進行個體化治療,。

鎮(zhèn)靜：可睡前口服地西泮 2.5～5 mg，或 2～3 次/d,；必要時地西泮 10 mg 靜脈注射（＞2 分鐘）,。

降壓：收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg 的高血壓患者可應用降壓藥，目標血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷,，收縮壓應控制在 130～155 mmHg 為宜,，舒張壓控制在 80～105 mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷,，則收縮壓應控制在 130～139 mmHg 為宜,，舒張壓控制在 80～89 mmHg，降壓過程力求血壓下降平穩(wěn),，不可波動過大,，且血壓不可低于 130/80 mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注,。

在出現(xiàn)嚴重高血壓,，或發(fā)生器官功能損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標血壓范圍,，注意降壓幅度不能太大,，以平均動脈壓（MAP）的 10%～25% 為宜，24～48 h 達穩(wěn)定,。常用的口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等,，如口服藥物血壓控制不理想,，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾,、酚妥拉明,，孕期一般不適用利尿劑降壓,，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向,。硫酸鎂不作為降壓藥使用,。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

1.  拉貝洛爾用法：50～150 mg,，口服,，3～4 次/d；靜脈注射：初始劑量 20 mg,，10 min 后如未有效降壓則劑量加倍,，最大單次劑量 80 mg，直至血壓被控制,，每日最大總劑量 220 mg,；靜脈滴注：50～100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250～500 mg，根據(jù)血壓調整滴速,，血壓穩(wěn)定后改口服,。

2. 硝苯地平用法：5～10 mg 口服，3～4 次/d,，24 h 總量不超過 60 mg,，緊急時舌下含服 10 mg，但不推薦常規(guī)使用,。緩釋片 20 mg 口服,，1～2 次/d。

3. 酚妥拉明用法：10～20 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 100～200 ml,，以 10 μg/min 的速度開始靜脈滴注,，應根據(jù)降壓效果調整滴注劑量。

還有其他降壓藥物的用法,，因臨床不常用,，這里就不一一列出了。

1. 控制子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為 2.5 g,，溶于 5% 葡萄糖溶液 40 ml 靜脈推注（15～20 分鐘）,，或 25% 硫酸鎂 20 ml 加入 5% 葡萄糖溶液 100 ml 中快速靜脈滴注，30 min 內滴完,，繼而 1～2 g/h 靜脈滴注維持,，或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌肉注射,，用法為 25% 硫酸鎂 20 ml+2% 利多卡因 2 ml 臀部肌肉注射,。24 h 硫酸鎂總量 25～30 g（Ⅰ-A）。

2. 預防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后,，負荷劑量 2.5～5.0 g,，維持劑量與控制子癇抽搐相同,。用藥時間長短根據(jù)病情需要調整，一般每天靜脈滴注 6～12 h,，24 h 總量不超過 25 g,；用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥,；引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂,，若剖宮產(chǎn)術中應用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用 24～48 h,。

3. 若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊,，建議啟用硫酸鎂治療。

4. 硫酸鎂用于重度子癇前期預防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時,，為避免長期應用對胎兒（嬰兒）改水平和骨質的影響,，建議及時評估病情，病情穩(wěn)定者在使用 5～7d 后停用硫酸鎂,；在重度子癇前期期待治療中,，必要時間歇性使用。

使用硫酸鎂時要注意監(jiān)測血清鎂離子濃度,，要注意觀察呼吸,、尿量及膝反射，以防鎂離子中毒,。

利尿劑的應用：子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫,，除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹水,、分娩失血）使血液明顯濃縮,，血容量相對不足或高凝狀態(tài)。當孕婦出現(xiàn)全身性水腫,、肺水腫,、腦水腫、腎功能不全,、急性心功能衰竭時,，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。

糾正低蛋白血癥：嚴重低蛋白血癥伴有腹水,、胸水或心包積液著,，應補充白蛋白或血漿，同時注意配合應用利尿劑及嚴密監(jiān)測病情變化,。

促胎肺成熟：孕周＜35 周并預計在 1 周內分娩的子癇前期孕婦,，均應予以促胎肺成熟治療，用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌肉注射,，q12 h，連續(xù) 4 次,，或倍他米松 12 mg,，肌肉注射，qd,，連續(xù) 2d,。

1. 妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至孕 37 周以后,。

2. 重度子癇前期孕婦：妊娠不足 26 周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠,，孕 26 周至不滿 28 周患者根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以進行期待治療。孕 28-34 周,，如病情不穩(wěn)定,，經(jīng)積極治療病情仍加重，應終止妊娠,；如病情穩(wěn)定,，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構,。大于孕 34 周孕婦,，可考慮終止妊娠。

3. 子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠,。

終止妊娠指征：重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥著,，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在 24 h 內或 48 h 內終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟,。嚴重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制,、高血壓腦病和腦血管意外、子癇,、心功能衰竭,、肺水腫、完全性或部分性 HELLP 綜合征,、DIC,、胎盤早剝和胎死宮內。當存在母體器官系統(tǒng)受累時,，評定母體器官系統(tǒng)累及程度和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機：例如血小板計數(shù)＜100x10^9/L,、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高,、羊水過少,、臍血流反向、胎兒生長受限等，可同時在穩(wěn)定病情和嚴密監(jiān)護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠,?？傊阁w因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素,。

終止妊娠方式：

陰道分娩：病情穩(wěn)定,，宮頸成熟，估計引產(chǎn)能夠成功已臨產(chǎn)者,，不存在其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者,，可以選用陰道分娩。

剖宮產(chǎn)：病情重,，不具備陰道分娩條件者,，宜行剖宮產(chǎn)術。

分娩期間的注意事項：1,、密切觀察自覺癥狀,；2、監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療,，應將血壓控制在＜160/110 mmHg,；3、監(jiān)測胎心率變化,；4,、積極預防產(chǎn)后出血；5,、產(chǎn)時,、產(chǎn)后不可應用任何麥角新堿類藥物。

1. 控制抽搐  ①可用安定 10 mg 緩慢靜脈注射,，繼之以安定 20 mg 加入 5% 葡萄糖 250 ml 中緩慢靜滴,，根據(jù)病情調整滴速；②或用硫酸鎂,，用法同重度子癇前期,。③硫酸鎂控制抽搐效果不佳者可考慮使用冬眠合劑Ⅰ號，冬眠合劑由氯丙嗪（50 mg）,、哌替啶（100 mg）和異丙嗪（50 mg）組成,，通常以 1/3-1/2 量肌肉注射，或以半量加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml 靜脈滴注,，根據(jù)病情調整速度,。

2. 糾正缺氧和酸中毒 

3. 控制血壓 

4. 終止妊娠  停止抽搐 4-6 h 未能分娩者急行剖宮產(chǎn)。

5. 降低顱內壓 置患者于 30 度半臥位,，現(xiàn)常用速尿 20 mg 靜脈注射,。

6. 必要時作介入性血流動力學監(jiān)測（CVP）。

7.24 h 內常規(guī)用地塞米松 5-10 mg，莫斐管內滴注,，以減輕腦水腫,。

8. 產(chǎn)后如仍不清醒，無反應,，注意與腦出血鑒別,，可行 CT 檢查。

9. 神經(jīng)反射監(jiān)護,。

10. 其他治療原則同重度子癇前期。

產(chǎn)后處理：重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂至少 24-48 h,，預防產(chǎn)后子癇,；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后 48 h 后的子癇前期及子癇）的發(fā)生，要每天監(jiān)測血壓,，如產(chǎn)后血壓升高 ≥ 150/100 mmHg 應繼續(xù)給予降壓治療,。哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥物。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量,，孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院,。

后續(xù)將持續(xù)更新夜班遇到前置胎盤、夜班遇到胎盤早剝,。