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截止到2021年，我國(guó)報(bào)告現(xiàn)存HIV感染者114萬(wàn),，HBV感染者約有7000萬(wàn) [1],，HCV感染者約1000萬(wàn) [2-3]，可怕的并不單純是上述報(bào)告的病例數(shù)字,，而是未知的隱形感染人群,，據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，中國(guó)有三分之一的HIV感染者未被發(fā)現(xiàn) [4],，由于大多數(shù)HCV感染者沒(méi)有明顯的臨床癥狀,，有70%以上的HCV感染者未被發(fā)現(xiàn)，加之病毒感染的窗口期問(wèn)題,，以及患者有可能故意隱瞞的情況,，使得職業(yè)防護(hù)像冰海行船一樣，因此我們?cè)诜雷o(hù)上不是本著需不需要防護(hù),，而是應(yīng)該保持普遍性防護(hù)原則,，把以往根據(jù)陽(yáng)性感染指標(biāo)來(lái)進(jìn)行的被動(dòng)防護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)所有患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的主動(dòng)防護(hù),，也就是無(wú)論患者疾病狀態(tài)如何,，只要存在暴露于血液和其它潛在的傳染性體液的可能時(shí)，均應(yīng)當(dāng)按照其有傳染性來(lái)加以防護(hù) [5],，潛在的傳染性體液包括腦脊液,、滑膜液、胸水,、腹水,、心包積液、牙科手術(shù)中的唾液,、羊水,、精液、陰道分泌物以及任何明顯被血液污染的體液,，標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施包括手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)裝備,。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年在3500萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員中可發(fā)生大于200萬(wàn)次的銳器傷 [6],，它是當(dāng)今醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)重職業(yè)危害之一,，我國(guó)數(shù)據(jù)顯示發(fā)生針刺傷的最常見(jiàn)的環(huán)節(jié)為采血、回套針帽,、拔出注射針,、整理廢棄針頭等 [7]，有研究表明,，發(fā)生針刺傷時(shí),，污染的空心針比實(shí)心針對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成的危害更大,，尤其是含有血液的空心針。所以,，在所有有創(chuàng)操作中,，都應(yīng)該進(jìn)行必要的防護(hù)，特別是要戴好手套,，同時(shí)注意操作過(guò)程的安全性,，做到謹(jǐn)慎仔細(xì)，避免慌亂匆忙,，以降低操作意外帶來(lái)的暴露風(fēng)險(xiǎn),。

圖1 真空采血器的正確安裝

圖2 此類(lèi)針頭可選擇是/否安裝持針器

采血，真空采血器誕生避免了用注射器往管子里注射血液的行為（這個(gè)行為類(lèi)同于雙手套針）,，所以,，采血的時(shí)候無(wú)論何種原因都不要使用注射器采血，盡量堅(jiān)持使用真空采血器,。同時(shí),，在使用的時(shí)候要注意兩點(diǎn)，第一,，正確安裝采血器,；第二，使用后正確處理廢棄的針頭,，使用銳器收集器上的卡口分離針頭和采血器,，或者直接使用可自動(dòng)脫針的持針器。最后再次強(qiáng)調(diào),，任何安全裝置都不能替代手套,，請(qǐng)時(shí)刻提醒自己戴好手套（乳膠手套/PVC手套）。

圖3 錯(cuò)誤的抽血操作

安全處理廢棄物,，防護(hù)指南要求 [7]：禁止對(duì)污染的針具進(jìn)行回套針帽的操作,，需要將裸露的針具及時(shí)、就近,、正確的扔到耐刺的銳器箱中,，但是，沒(méi)有銳器箱在旁邊的時(shí)候,，怎么辦,，因?yàn)槲廴镜尼橆^也不能裸露在空氣當(dāng)中，會(huì)增加暴露的機(jī)會(huì),，但是,，回套針帽發(fā)生暴露的風(fēng)險(xiǎn)也很大，那么，避免風(fēng)險(xiǎn)最好的辦法就是銳器箱在身邊,！

而臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn),，醫(yī)務(wù)人員有時(shí)并沒(méi)有攜帶這個(gè)好伙伴一起去進(jìn)行操作，尤其是僅僅一個(gè)抽血,，或者一個(gè)皮試,，這種看似簡(jiǎn)便隨手的操作，反而是大大增加了針刺傷的可能性,。所以,，不要怕麻煩，有了銳器箱,，不僅用過(guò)的針頭可以妥善處理,，而且，也避免了針具與廢敷料混放后再進(jìn)行二次處理帶來(lái)的暴露風(fēng)險(xiǎn),。

圖4 正確的針頭處理

圖5 錯(cuò)誤的針頭處理

個(gè)人防護(hù)工具包括：帽子,、防護(hù)面屏（眼罩）、口罩,、手套,、防護(hù)衣和鞋套，當(dāng)考慮有體液飛濺的可能性時(shí),，請(qǐng)進(jìn)行上述防護(hù)用品的使用,，在這里，我們想重點(diǎn)說(shuō)一說(shuō)手套,。在接觸血液,、體液,、分泌物,、排泄物、粘膜或非完整皮膚時(shí)均用佩戴手套,，同時(shí)工作人員手有破損時(shí)也應(yīng)佩戴手套,。手套雖然并不能減少我們發(fā)生針刺傷，但是它可以阻擋污染的體液對(duì)皮膚的暴露,，同時(shí)如果在發(fā)生針刺傷的一剎那還可以阻擋針頭以及降低污染體液的通過(guò)率,。

我們臨床中常見(jiàn)的手套種類(lèi)有：乳膠手套（無(wú)菌手套）、PVC手套,，此兩種手套各有優(yōu)缺點(diǎn),。

目前就國(guó)際趨勢(shì)來(lái)看，PVC手套以其手觸感良好,、性能穩(wěn)定,、不含過(guò)敏元素以及性?xún)r(jià)比較高因素而占有優(yōu)勢(shì)，因此，在有創(chuàng)操作中（除外無(wú)菌操作）,，推薦使用PVC,，但是注意要選擇合適的手套號(hào)碼，因?yàn)镻VC的劣勢(shì)就是彈性不好,，手套不貼合手型給操作帶來(lái)了一定的影響,，所以，在操作前一定選擇好合適手型大小的手套,。

乳膠手套其彈性很好,，所以在一些精密的操作中應(yīng)當(dāng)推薦使用，但長(zhǎng)期佩戴可引起過(guò)敏,，以及其高彈性帶來(lái)的手部不適,。特別強(qiáng)調(diào)，PE手套不能作為有創(chuàng)操作的防護(hù)手套,，其特性使它目前在臨床上僅僅起到一個(gè)類(lèi)似避污紙的防護(hù)作用,。

也有研究表明，與使用一副手套相比,，兩副手套使手套穿孔次數(shù)減少了71%,，同時(shí)兩幅手套減少了65%的皮膚血跡情況 [8]，因此,，在不影響操作的情況下可以考慮戴雙層手套,，戴三層手套其有效性以及臨床成本方面還有待研究。

所有的操作都有其規(guī)范的操作程序,，請(qǐng)嚴(yán)格執(zhí)行,，這些規(guī)定不僅僅為了患者的安全，同時(shí)還是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的保障,。一些防護(hù)細(xì)節(jié)也都規(guī)定在了操作規(guī)范當(dāng)中,，比如，規(guī)定有創(chuàng)操作時(shí)需要攜帶銳器箱,，比如脫掉手套后要立即洗手等等,，這些可以提醒我們避免因?yàn)楣ぷ鞣泵蚓氲〉纫蛩囟斐傻姆雷o(hù)疏漏和松懈。

手衛(wèi)生,，嚴(yán)格執(zhí)行按照洗手的五個(gè)指證,，手部是職業(yè)暴露的高發(fā)生部位，保持手的清潔自然非常重要,，因此請(qǐng)認(rèn)真對(duì)待每一次手衛(wèi)生,，有人曾用Glo Germ凝膠涂在人的手上進(jìn)行試驗(yàn)，在不同的手部清洗情況下進(jìn)行紫外線燈光下的拍照,，見(jiàn)下圖,，由白到黑一目了然，因此，請(qǐng)每次洗手的時(shí)候在內(nèi)心都對(duì)照一下以下圖片,，看看你的洗手效果達(dá)到了哪一個(gè)級(jí)別,。

圖7 Glo germ試驗(yàn)

圖8 手衛(wèi)生（手消毒及洗手）

圖9 洗手的五個(gè)指證

此外，在所有的醫(yī)療操作中,，堅(jiān)定地保持正確的防護(hù),，無(wú)論周?chē)禄颦h(huán)境是一個(gè)什么級(jí)別的防護(hù)狀態(tài)，我們都應(yīng)當(dāng)按照普遍性的防護(hù)原則進(jìn)行,，切記不要僥幸心理,、麻痹大意或者從眾心理。

一旦發(fā)生職業(yè)暴露,，首先不要慌張,，盡量保持鎮(zhèn)靜，然后馬上按照暴露后預(yù)防的四步來(lái)進(jìn)行 [9],。

暴露局部的緊急處理

如果是針刺傷,，無(wú)論傷口在哪里，都要本著從近心端向遠(yuǎn)心端擠血的原則,，擠血的目的是為了盡可能的減少進(jìn)入體內(nèi)的污染體液,，因此要邊擠血邊沖洗，沖洗液為流動(dòng)的清水或肥皂水,，切忌局部按壓,，以免增加致病微生物的吸收和擴(kuò)散，沖洗的時(shí)間沒(méi)有特別的規(guī)定,，這個(gè)需要視傷口損傷面積及深度的情況而定,，如果傷口較深就需要更長(zhǎng)時(shí)間的擠血和沖洗，沖洗后進(jìn)行傷口的消毒包扎,；如果是完整皮膚的暴露,，應(yīng)立即流動(dòng)清水或肥皂水沖洗干凈即可，但一定要注意是立即進(jìn)行徹底的沖洗,；如果是暴露的粘膜,、眼、鼻,、口腔需要反復(fù)用生理鹽水或清水沖洗，比如眼部的暴露,，如果有條件,，可以使用專(zhuān)業(yè)的洗眼器，如果沒(méi)有洗眼器的情況下,，需要準(zhǔn)備好足夠量的生理鹽水,，用20ml注射器從眼睛的內(nèi)眥向外眥方向進(jìn)行不間斷的沖洗5~10分鐘，一定注意眼部暴露后減少眨眼睛的次數(shù)，切忌揉眼,，同時(shí)沖洗的力度要輕柔,。

留取基線血

局部處理后，發(fā)生暴露的工作人員需要即刻抽取靜脈血,，查感染四項(xiàng),，以作備案。

暴露后的專(zhuān)業(yè)評(píng)估

專(zhuān)業(yè)醫(yī)師需要根據(jù)暴露源和暴露級(jí)別的不同來(lái)判斷是否需要暴露后的預(yù)防用藥,，如果是HIV職業(yè)暴露,，暴露后服用抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防，可以使用TDF/FTC+RAL（或DTG）,，也可考慮選擇BIC/FTC/TAF,，需要注意，HIV暴露后的預(yù)防用藥盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（2h內(nèi)）進(jìn)行,，最好在24h內(nèi),，最長(zhǎng)不超過(guò)72h服用，并且需要連續(xù)服用28天,，保持良好的服藥依從性 [10],，如果是乙肝暴露，當(dāng)暴露者體內(nèi)的HBsAb<10mIU/ml 時(shí),，需要24小時(shí)之內(nèi)注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白來(lái)進(jìn)行防護(hù) [11],，如果發(fā)生丙肝暴露，很遺憾,，目前還沒(méi)有相關(guān)的暴露后預(yù)防用藥,，只能等待最后的宣判。

逐級(jí)上報(bào)

填寫(xiě)職業(yè)暴露相關(guān)信息表格,，同時(shí)安排后續(xù)的暴露者隨訪,、感染指標(biāo)檢測(cè)以及用藥后相關(guān)指標(biāo)的檢查。

以上四步盡量同時(shí)進(jìn)行,，當(dāng)然緊急的局部處理永遠(yuǎn)是第一位的,。

我們需要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的對(duì)待職業(yè)防護(hù)，尤其血源性職業(yè)暴露是相對(duì)可防可控的,，在這里特別要強(qiáng)調(diào),，避免發(fā)生工作中的暴露其實(shí)更為重要，請(qǐng)時(shí)刻提醒自己：

血源性職業(yè)防護(hù)——我做標(biāo)準(zhǔn)了嗎,？

作者：北京協(xié)和醫(yī)院 李雁凌主管護(hù)師

編輯：紫背浮萍 金眐銀臺(tái)