正常機(jī)體一直處于凝血-抗凝血（纖溶）的動(dòng)態(tài)平衡之中，合理地控制著止血與出血,，當(dāng)血液中抗凝物質(zhì)數(shù)量減少或功能下降,，血液將呈現(xiàn)高凝狀態(tài)而稱為血栓前狀態(tài)（PTS）。

廣泛認(rèn)識(shí)到PTS與自然流產(chǎn)的關(guān)系,，以及采用抗凝治療安胎,，是十余年來西醫(yī)學(xué)對(duì)自然流產(chǎn)（特別是RSA）病因認(rèn)識(shí)與治療的重大進(jìn)步。中醫(yī)辯證診治中 “瘀證”,，也是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（殞胎）的病機(jī)之一,。兩種完全不同疾病診治理論與實(shí)踐體系結(jié)合治療，應(yīng)當(dāng)獲得更加理想的妊娠結(jié)局,。

PTS患者,，在妊娠期間或存在其他誘因時(shí)，易于形成血栓,。血栓可以出現(xiàn)在全身各個(gè)部位,，動(dòng)脈、靜脈血管內(nèi)均可形成血栓,。

妊娠早期病理性血液高凝狀態(tài),，可導(dǎo)致母體胎盤循環(huán)內(nèi)微血栓形成，胎盤內(nèi)母體血管微血管梗阻,，給胚胎及胚胎外滋養(yǎng)層供血供氧不足,，則將發(fā)生早期胚胎停育以及死胎，中晚孕期則可能發(fā)生早發(fā)型妊娠期高血壓疾病,、胎盤早剝與胎兒生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局,。

部分胎盤胎兒循環(huán)內(nèi)也可以出現(xiàn)微血栓，即有胎兒自身原因,，也可能受母體因素影響所致。

遺傳性PTS

PTS的遺傳因素存在顯著的種族差異。漢族人群中,，蛋白C,、蛋白S和抗凝血酶（AT）缺乏最常見；約50%的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者是由它們的遺傳缺陷造成的,。

白色人種中，凝血因子Ⅴ基因（FVL）突變和凝血酶原基因突變占VTE的50%以上，抗凝蛋白缺陷僅占10%-15%,。

種族不同，RSA與FVL,、遺傳性亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因突變,、異常纖維蛋白血癥等關(guān)系都有不同。先天存在這些遺傳學(xué)缺陷的人們,，是否一定發(fā)病,、何時(shí)發(fā)病,？應(yīng)該關(guān)注與防范各種誘因,，比如飲食（高脂、高糖與飲水少等）,、作息（勞累,、熬夜、制動(dòng)等）,、用藥等,。

獲得性PTS

獲得性PTS主要包括APS、高同型半胱氨酸血癥（HHcy）以及各種易導(dǎo)致血栓形成的結(jié)締組織疾病,，如系統(tǒng)性紅斑狼（SLE）,、長(zhǎng)期控制不佳的高血壓、糖尿病,、慢性腎病,、長(zhǎng)期臥床休息、激素替代等,。

人們都知道,，細(xì)胞膜是由磷脂雙分子層構(gòu)成的，針對(duì)這種磷脂抗原產(chǎn)生的抗體,，稱為抗磷脂抗體,。

APS最早發(fā)現(xiàn)于1952年，約70%的APS患者是女性,，好發(fā)于育齡期,。APS是一種以循環(huán)中APL中-滴度升高，伴有靜脈或動(dòng)脈血栓形成和/或早期 RSA、FGR,、死胎,、先兆子癇和胎盤功能不全等不良妊娠結(jié)局以及不孕等臨床表現(xiàn)的綜合征。

臨床上根據(jù)有無合并其他自身免疫性疾病或者病情的輕重,，將APS分為原發(fā)性和繼發(fā)性APS以及惡性抗磷脂綜合征,。

APS引起不良妊娠結(jié)局的最明確機(jī)制是母-胎界面的血栓形成。因此,，伴有APS的RSA患者的核心治療措施是抗凝和抗血小板治療,。盡管抗原抗體反應(yīng)是該病的早期病理基礎(chǔ)，但臨床上通常將它納入血栓前狀態(tài)中予以闡述,。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào),、咖啡攝入、藥物,、腎功能受損,、甲狀腺功能異常,、吸煙和高齡等因素都會(huì)引起HHcy,；2020年同型半胱氨酸專家共識(shí)中推薦對(duì)Hcy、葉酸,、維生素B和葉酸代謝基因4項(xiàng)進(jìn)行檢測(cè),，以明確病因，及早通過補(bǔ)充復(fù)合維生素進(jìn)行干預(yù),。

西醫(yī)抗凝治療,，是針對(duì)PTS患者關(guān)鍵部分?？鼓委煱ò⑺酒チ?ASA),、低分子肝素（LWMH）單獨(dú)或聯(lián)合用藥。常規(guī)治療基礎(chǔ)上,，配合抗凝治療后,，保胎成功率明顯提高。

阿司匹林（ASA）是個(gè)古老的藥物,，用于抗血栓,，是因?yàn)樗芤种蒲“寰奂视址Q為“抗板藥”,，主要用于抗動(dòng)脈血栓,。它易于通過胎盤。歐美多個(gè)指南,，建議早孕至足月小劑量使用,。

我們常口服75-100mg/d，至孕36周停藥,，并未觀察到致畸效應(yīng)與出血事件,。一些學(xué)者傾向于選擇低分子肝素（LMWH，B類藥）治療,。

低分子肝素是近20年來由普通肝素解聚制備而成的,，優(yōu)點(diǎn)頗多，是人們喜歡的小鮮肉,。LMWH與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合,，抑制凝血因子Xa活性，從而快速抑制血栓形成,，但不影響血小板聚集及纖維蛋白原與血小板的結(jié)合,；主要用于靜脈血栓栓塞癥。

LMWH還具有免疫調(diào)節(jié)及其他非抗凝益處,，如抑制抗磷脂抗體產(chǎn)生的免疫反應(yīng),，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、侵襲及分化,，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡,，保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)胎盤形成等,。

絕大多數(shù)為出血或絨毛膜下血腫,、胎膜下血腫等，如果存在PTS證據(jù),，且積液/血腫直徑小于孕囊大小的25%,，可以安全使用LMWH，其中貝米肝素因增加出血傾向更少,；如果出血漸少,、積液漸小，表明疾病向愈,，宜繼續(xù)使用,。

反之則考慮暫時(shí)停用LMWH，給予安絡(luò)血等止血藥物,，促進(jìn)微小血管斷端血液凝固止血,。如果未找到PTS證據(jù)，則需與患方溝通,，是否經(jīng)驗(yàn)性使用LMWH,。

孕囊外積血易于刺激子宮收縮與痙攣，為避免進(jìn)一步出血,，建議使用宮縮抑制劑,，如屈他維林,、阿托西班，直到病情穩(wěn)定,。

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