中醫(yī)內(nèi)科學(xué)快速辯證論治要點(diǎn)

綜述：

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)如何做到快速準(zhǔn)確地辯證論治呢,？總的原則就是辨病和辯證相結(jié)合的原則，辨病,，主要抓住主癥,，辯證則需要兼癥+舌脈相結(jié)合。

但是需要說(shuō)明的是臨床和應(yīng)試是兩套不同的系統(tǒng),。

對(duì)于臨床而言：

辨病依賴(lài)主癥,，如何確定主癥？

（1）患者最開(kāi)始敘述的最想解決的癥狀

（2）患者較長(zhǎng)時(shí)間敘述的癥狀

（3）在所敘述的諸多癥狀中為誘因

（4）程度最重客觀上急需解決的癥狀,。

辯證依賴(lài)以下三個(gè)方面,，主癥的描述，兼癥的描述,，舌脈,。

首先對(duì)于主癥的描述，如主癥是咳嗽,，對(duì)主癥的描述是咳嗽的性質(zhì),、起病的緩解等相關(guān)描述，對(duì)于一些有經(jīng)驗(yàn)的大夫而言,，平此項(xiàng)就可以快速完成辯證,。

其次兼癥的描述，值得說(shuō)明的是這里的兼癥又分為三部分,，一部分是伴隨主癥的本系癥狀,，如胃痛可以出現(xiàn)吞酸、嘈雜,；一部分是由主癥涉及到他系的兼癥,，比如感冒主要以肺系為主，但也可能出現(xiàn)脾胃系的癥狀,，也可以是皮膚的瘡瘍,，如慢性腎小球腎炎初期也可以表現(xiàn)為表證等但這不在本病的討論范圍內(nèi)，可以感冒發(fā)燒為首發(fā)癥狀,；因此這點(diǎn)與應(yīng)試不同,，應(yīng)試本身就有框架，有局限性,，而臨床具有發(fā)散性,。最后一部分是異病同證的癥狀，比如同樣是氣血兩虛,，眩暈和頭暈是都可以出現(xiàn)的,，對(duì)于氣血兩虛證型在這兩個(gè)病是有很多相似點(diǎn)的,。但是臨床而言有可能第三點(diǎn)表現(xiàn)的不明顯，而書(shū)本上的辯證要點(diǎn)如舌紅苔白,，脈細(xì)數(shù),，兩顴潮紅，五心煩熱,，口干等又不一定完全出現(xiàn)于疾病的某一階段,，或者說(shuō)出現(xiàn)的并不明顯，因?yàn)樯鲜霾糠滞际且粋€(gè)極端,，而很多疾病往往起初表現(xiàn)的模棱兩可,，難以用這種極端方法去甄別，因此此部分,，主要取決于術(shù)者的中醫(yī)臨床功底,。總結(jié)起來(lái)就是,，兼癥有利于辯證,，兼癥主要指伴隨主癥的本系癥狀、由主癥涉及到他系的兼癥,、異病同證的癥狀（這個(gè)是指比如肝郁氣滯可以交叉出現(xiàn)在各個(gè)疾病中,，但是除去主癥部分基本剩下相同，這部分稱(chēng)之為異病同證）這三部分,。

最后舌脈,，當(dāng)然舌脈并不一定是最后才去采集，對(duì)于臨床而言,，有的大夫更喜歡或者患者一開(kāi)始就讓你把脈,。對(duì)于舌脈，既需要術(shù)者的中醫(yī)功底,，又需要術(shù)者的觀察,、分析、聯(lián)想,、判斷,，因此辯證整理是一方面，實(shí)踐起來(lái)又是另一方面是理論與實(shí)際的結(jié)合,。這點(diǎn)絕非一朝一夕所得,，更需要的是醫(yī)者的感覺(jué)。而書(shū)本上是直接白紙黑字告訴你了,，況且書(shū)本上所說(shuō)的舌脈和臨床差異根本不是一點(diǎn)點(diǎn),，比如脈細(xì)數(shù)舌紅少苔,，這是最典型的虛熱證,，但是臨床有那么典型的,，書(shū)本上是讓你見(jiàn)識(shí)最準(zhǔn)確的，最核心的然后你臨床再實(shí)際分析,，加以變通,。就拿虛熱證來(lái)說(shuō)，臨床有可能脈摸起來(lái)是虛軟浮大中空數(shù)的,，舌由于是初始階段,，也可能僅僅是略紅，口略干,。為什么,？書(shū)本上的辨證分型是一個(gè)個(gè)點(diǎn)，好比大海中的燈塔,，但是燈塔之間的路程,，也算作整個(gè)旅程的一部分。什么意思,？就是臨床的疾病時(shí)連續(xù)變化的,，有典型的，有不典型的,，況且人的體質(zhì)又不一樣,，因此就算是同一個(gè)證表現(xiàn)的癥狀也不一樣。同樣的對(duì)于治療,，有的人感冒發(fā)燒了,，有的人僅僅是流鼻涕，有的或有咳嗽,，或有發(fā)燒,，作為醫(yī)者，首先就是要把這些兼癥問(wèn)清楚了,，最好不要有遺漏,，然后抓住主要病機(jī)再對(duì)這些標(biāo)癥臨證加減，這些內(nèi)容需要醫(yī)者自己去整理,，這部分不作為授課的重點(diǎn),。而用藥方面，中藥學(xué)這本書(shū),，我們學(xué)了,，只是告訴我們功效主治，卻沒(méi)說(shuō)他們作用的大小,，比如麻黃和紫蘇都是解表但是他倆誰(shuí)解表更厲害沒(méi)說(shuō),！因此，用藥加減，一方面要牢記哪些是“要藥”“良藥”“佳品”等,；或者是臨證跟師看老師用藥的效果及常用哪些藥,，回來(lái)再自己學(xué)習(xí)本草書(shū)籍；或者是在方劑中學(xué),，尤其是方劑中的君藥,，某一個(gè)或某一對(duì)，針對(duì)什么病機(jī)就可知道,，什么藥針對(duì)什么病機(jī)好了,，臨證才有針對(duì)性不然就會(huì)組方成草垛子，都想要,。

對(duì)于應(yīng)試而言：

辨病依賴(lài)主癥,，如何確定主癥？

（1）往往是題干最先或靠前出現(xiàn)的癥狀,。

（2）對(duì)于以單一以癥狀或體征命名的疾病如咳嗽病,，這樣以癥狀，心悸,，胸悶,，胸痛，水腫,，失眠等以單一癥狀或體征命名的疾病,，基本上癥狀就告訴你了。對(duì)于感冒,，肺脹,，哮病，肺癆,，肺癰,，中風(fēng)，癌病,，虛勞等多個(gè)癥狀組合起來(lái)的疾病我們需要記住他的疾病特點(diǎn),，如果能記住最好，實(shí)在記不住總要混個(gè)眼熟,，可以看書(shū)和做題相結(jié)合,。

（3）對(duì)于同一個(gè)題干出現(xiàn)多個(gè)疾病癥狀的，我們需要根據(jù)其靠前的程度進(jìn)行甄別,，必要時(shí)我會(huì)特殊備注加以說(shuō)明,。如心悸病——瘀阻心脈證，出現(xiàn)心悸不安和心痛時(shí)作同時(shí)出現(xiàn),，但是,，我們根據(jù)出現(xiàn)的順序和心痛的程度就可以判斷為心悸病而非心痛病。

辯證依賴(lài)三方面主癥的描述，舌脈,，兼癥的描述,，方劑的反推。現(xiàn)詳述如下,。

（1）一般為了快速辯證，往往看舌脈,，但是這個(gè)也不絕對(duì),，在中醫(yī)內(nèi)科中挺好使，基本常常能判斷10之7/8,，但對(duì)于外婦兒有時(shí)候不太好使不能獨(dú)斷專(zhuān)橫,。

（2）這個(gè)時(shí)候，往往通過(guò)結(jié)合對(duì)主癥的描述（如咳嗽,，如何描述咳嗽的,，咳痰是什么樣的）+異病同證的癥狀+伴隨主癥的本系癥狀+由主癥涉及到他系的兼癥，而4個(gè)中,，主癥的描述+異病同證的癥狀又是關(guān)鍵所在,，某些情況，主癥的描述甚至成了秒殺詞,，如在哮喘病中,，見(jiàn)到對(duì)哮喘描述的“哮鳴如水雞聲”就可以絕殺判定為冷哮證型！

（3）方劑的反推,，這個(gè)一般是你對(duì)方劑掌握非常熟的情況下使用,。如一個(gè)題干，基本判定為帶下過(guò)多（這個(gè)是婦科的?。駸嵯伦⒆C型,，有止帶方、完帶湯,、內(nèi)補(bǔ)丸,、龍膽瀉肝湯，那么基本中間兩個(gè)就可以去除,，最后一個(gè)是臨床上是可以用的,，但是這選止帶方！這個(gè)方法一般用來(lái)反推,，輔助應(yīng)用,，不用做核心決策。

說(shuō)了那么多,，主要是為了引起大家的重視,，即臨床和應(yīng)試是兩碼事，臨床是臨床，應(yīng)試是應(yīng)試,，不要想一步走完兩件事,，好比毛主席完成革命分兩步走，新民主主義革命（49年前）和社會(huì)主義革命（58年三大改造完成前）,，學(xué)醫(yī)也一樣,。但兩件事有聯(lián)系，就是彼此之間對(duì)于中醫(yī)知識(shí)理論有相通的論述,。這點(diǎn)不矛盾,，但不要過(guò)于執(zhí)著其中。

最后需要說(shuō)的是,，既然咱們是應(yīng)試,，那就需要一套有別于臨證的方法論，目的是快速辨病+辯證,，要求的是快準(zhǔn)狠,！終極目的是通過(guò)考試拿到證，不要糾結(jié)和臨床的區(qū)別,。那么方法論是什么呢,？詳見(jiàn)上述應(yīng)試部分。但是核心的辯證思路有必要再在此理清一下,。

辨?。阂揽恐靼Y——主要依靠考前的癥狀描述

辯證：主要順序?yàn)椋荷嗝}——主癥的描述——異病同證的癥狀——（伴隨主癥的本系癥狀——由主癥涉及到他系的兼癥）——方劑的反推