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單髁關(guān)節(jié)置換，無(wú)論是理念,，還是手術(shù)技術(shù),，與全膝關(guān)節(jié)置換有很大不同，但是術(shù)后的穩(wěn)定同樣非常重要,。 術(shù)后穩(wěn)定的內(nèi)涵包括兩個(gè)方面： （1）內(nèi)部的半月板墊片運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定,、軌跡良好，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中無(wú)撞擊及過(guò)度懸出,； （2）周?chē)浗M織平衡,。軟組織平衡是通過(guò)截骨實(shí)現(xiàn)，活動(dòng)墊片單髁置換首先建立的是屈曲間隙,，然后根據(jù)屈曲間隙建立伸直間隙,。在完成內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)截骨后，通過(guò)對(duì)股骨髁遠(yuǎn)端研磨調(diào)整股骨假體相對(duì)于股骨放置的高度,，獲得相等的屈伸間隙,，然后選擇合適的墊片填充,，恢復(fù)韌帶自然張力。上述的目標(biāo)實(shí)現(xiàn),，準(zhǔn)確截骨及定位是關(guān)鍵,。
活動(dòng)墊片單髁置換手術(shù)步驟是先進(jìn)行脛骨截骨,，包括縱向截骨與水平截骨,。涉及截骨量、截骨方向,、后傾角度等參數(shù),。# 脛骨截骨量 截骨量取決于初始的磨損程度和計(jì)劃安裝的聚乙烯墊片厚度。 脛骨截骨前,，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)間隙及磨損程度的判斷,，通過(guò)插入股骨骨勺充分撐起內(nèi)側(cè)間室，恢復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織自然狀態(tài)的張力,，評(píng)估內(nèi)側(cè)磨損程度,，骨勺厚度分別為1mm、2mm,、3mm,。一旦股骨骨勺大小確定，連接G形夾及脛骨截骨向?qū)?。G形夾可根據(jù)期望的放置的半月板墊片厚度選擇相應(yīng)3mm或4mm型號(hào)。 通常情況下,，常用的半月板墊片4mm,，加上底下的脛骨托及骨水泥厚度3mm，截骨后應(yīng)建立7mm的屈曲間隙,。因此,，脛骨截骨水平通常在脛骨磨損最深處以下2-3mm。內(nèi)側(cè)副韌帶深層的脛骨附著點(diǎn)可作為截骨深度的一個(gè)解剖參考,。 注意事項(xiàng)：脛骨截骨不足,，可能需要反復(fù)增加截骨；截骨量太多,，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室間隙過(guò)大,，需要厚的半月板墊片植入填充，甚至可能沒(méi)有足夠厚的墊片可供植入,，截骨太多同時(shí)會(huì)造成脛骨平臺(tái)支撐減弱而容易出現(xiàn)骨折,、松動(dòng)。# 脛骨截骨后傾角度 在矢狀面上,，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)進(jìn)行7°后傾截骨,。 注意事項(xiàng)：活動(dòng)型單髁置換沒(méi)有考慮膝關(guān)節(jié)解剖差異,，后傾都設(shè)為平均值7°。事實(shí)上,，人體自然后傾范圍在0°至15°之間,，后傾角度會(huì)影響生物力學(xué)及臨床結(jié)果，過(guò)大的后傾可使脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及松質(zhì)骨應(yīng)力逐漸增加,，增加假體松動(dòng)甚至前交叉韌帶斷裂風(fēng)險(xiǎn),。臨床結(jié)果隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角差別大于2.19°還會(huì)增加墊片脫位的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，對(duì)于大多數(shù)人適用于后傾7°。若是術(shù)前后傾較小,，需要適當(dāng)減少后傾,。脛骨截骨的目標(biāo)是制備出與機(jī)械軸垂直的截骨面,，這樣才能使假體應(yīng)力負(fù)荷分布均勻,。脛骨截骨利用髓外定位來(lái)實(shí)現(xiàn)。 注意事項(xiàng)：?jiǎn)西林脫Q雖然容許脛骨假體±5°以?xún)?nèi)的成角,。但是生物力學(xué)研究顯示脛骨假體內(nèi)外翻角影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和骨支撐力,。當(dāng)脛骨假體內(nèi)翻增加，關(guān)節(jié)面向內(nèi)側(cè)傾斜,，股骨和脛骨假體接觸點(diǎn)相應(yīng)內(nèi)移,，內(nèi)側(cè)邊緣接觸應(yīng)力逐漸增大，加速聚乙烯墊片磨損,，增加內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的風(fēng)險(xiǎn),，而且可能導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)因應(yīng)力過(guò)大而疼痛。縱向截骨位置：屈膝位,，應(yīng)用往復(fù)鋸在前交叉韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行脛骨縱向截骨,，在脛骨棘和股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣之間，但注意不要損傷交叉韌帶,。縱向截骨方向：鋸片應(yīng)指向髂前上棘,，并順著屈伸平面。我們喜歡稍微內(nèi)旋截骨,。原因在于膝關(guān)節(jié)鎖扣機(jī)制的存在,，屈曲位操作后，隨著膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直,，在最后10°-15°,，脛骨外旋鎖定關(guān)節(jié)?？v向截骨微內(nèi)旋5°-10°,，可以保證膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程的良好半月板運(yùn)動(dòng)軌跡,。注意事項(xiàng)：鋸片必須到達(dá)脛骨平臺(tái)后部，要避免出現(xiàn)擺鋸后手抬高,，以免后方截骨過(guò)深損傷脛骨平臺(tái)后方皮質(zhì),。股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨遠(yuǎn)端研磨截骨，前者是建立股骨假體后髁安裝間隙,，后者則是建立伸直間隙,。 半月板墊片隨著股骨假體而運(yùn)動(dòng)。股骨假體角度涉及三維六自由度,，影響半月板墊片的運(yùn)動(dòng)軌跡,，安裝角度非常重要，由內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端鉆孔方向決定,。冠狀面上,，股骨假體的內(nèi)外方向的位置控制著脛骨平臺(tái)上半月板墊片的內(nèi)外方向位置。而股骨假體冠狀面方向受內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端鉆孔方向的決定的,，尤其是雙柱假體出現(xiàn)后,，股骨假體完全由兩個(gè)孔的方向決定。半月板墊片的中心線要與脛骨平臺(tái)中心線相一致,，才能保證墊片在內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)中心運(yùn)行,，軌跡良好，而不出現(xiàn)過(guò)大的懸出,。因此,，股骨鉆孔的中心線要與脛骨平臺(tái)中心線相一致。 冠狀面上,，股骨假體的力線還涉及內(nèi)外翻,。股骨假體安裝的理想位置是處于機(jī)械軸線上。生理上,，股骨機(jī)械軸線與股骨解剖軸線大約呈7°角,。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位,，股骨髓內(nèi)桿代表股骨解剖軸線,，連接桿為7°內(nèi)翻設(shè)計(jì)，以此保證與機(jī)械軸一致,。但是,，髓內(nèi)桿非常細(xì)，受鉆孔插入方向影響,，出現(xiàn)3°-5°的誤差很常見(jiàn),。不過(guò)，由于股骨球面設(shè)計(jì),，可容許10°偏差,。
股骨假體內(nèi)外方向的位置需要在鉆孔時(shí)手工控制,，這是最容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的地方。為了更準(zhǔn)確安裝股骨假體并保證股骨與脛骨良好的對(duì)位對(duì)線,，我們改良股骨定位技術(shù),，采用運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)位對(duì)線方法確定股骨假體中心線，根據(jù)股骨假體中心線及假體機(jī)械軸線進(jìn)行股骨鉆孔定位,，實(shí)現(xiàn)股骨假體運(yùn)動(dòng)中心線與脛骨保持一致,，半月板墊片運(yùn)動(dòng)軌跡滿意，并獲得良好的假體力線,，降低墊片懸出及脫位風(fēng)險(xiǎn),。
（2）矢狀面股骨假體力線要求 矢狀面上，股骨假體的關(guān)節(jié)面是球面的一部分,，圓心在研磨栓的頂端,，當(dāng)圍繞半球中心旋轉(zhuǎn)時(shí)，其球面位置不會(huì)改變,。即使股骨輕度傾斜,，仍然能保證關(guān)節(jié)面的有效接觸面積。 矢狀面上,，假體高屈曲放置,，相對(duì)于機(jī)械軸線屈曲10°，是為了增加深屈曲時(shí)股骨與半月板墊片接觸面,。
# 股骨側(cè)操作-----股骨遠(yuǎn)端鉆孔定位 股骨截骨采用髓內(nèi)定位,。插入髓內(nèi)定位桿，連接桿連接髓內(nèi)桿和股骨鉆孔向?qū)?，然后在股骨髁遠(yuǎn)端相繼鉆兩個(gè)直徑4mm和6mm的孔,。 股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置：位于股骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正中線上，鉆孔導(dǎo)向器上面與股骨定位桿平行,，手柄與脛骨長(zhǎng)軸平行,。 注意：股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置位于股骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正中線上，不是股骨內(nèi)髁解剖面長(zhǎng)軸線,，是垂直脛骨截骨面的中心線,。股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置不準(zhǔn)確，會(huì)影響假體的安裝及半月板軌跡,。# 股骨側(cè)操作-----股骨后髁截骨 放入股骨后髁截骨向?qū)?，用窄鋸片?duì)后髁截骨，后髁截骨量應(yīng)與股骨假體后髁厚度一致,。# 股骨側(cè)操作-----平衡伸屈間隙 插入0號(hào)研磨栓,，應(yīng)用研磨鉆對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行塑型。 安裝股骨和脛骨試模,，屈膝100-110°插入塑料插片測(cè)量屈曲間隙,。屈膝20°插入金屬插片測(cè)量伸直間隙,。屈伸間隙之差即為需要進(jìn)行進(jìn)一步研磨的厚度，即研磨栓型號(hào),。通過(guò)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步研磨即可實(shí)現(xiàn)屈伸間隙平衡,。// 單髁置換屈伸間隙平衡中，各種情況如何處理,？ # 不同部位的截骨影響不同的間隙大?。?/span> 1、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)近端截骨,，同時(shí)影響屈曲間隙和伸直間隙,。 2、內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨,，影響伸直間隙,。 3、內(nèi)側(cè)股骨髁后髁截骨,，影響屈曲間隙,。 4、增大內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾截骨,，影響屈曲間隙,。# 單髁置換屈伸間隙平衡中的策略： 1、屈曲和伸直間隙均緊：減小半月板墊片厚度,。若是半月板墊片已經(jīng)是最小號(hào)3號(hào),，則需要增加脛骨截骨，因?yàn)槊劰菍?duì)兩個(gè)間隙均有影響,。 2,、屈曲和伸直間隙均松：使用加厚的半月板墊片。 3,、屈曲間隙松,、伸直間隙緊：應(yīng)用研磨鉆對(duì)內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端進(jìn)一步研磨，增加內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨增加伸直間隙,。 4,、屈曲間隙緊、伸直間隙松：這種情況最難處理,，這跟內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨過(guò)度有關(guān),，因此建議大家循序漸進(jìn),。這種情況,，處理方法有： ①加大脛骨平臺(tái)的后傾，但是過(guò)大的后傾會(huì)增加后側(cè)應(yīng)力負(fù)荷,，導(dǎo)致失敗的風(fēng)險(xiǎn)增大,； ②增加后髁截骨使用小一號(hào)股骨假體,，但是改變股骨假體的大小比較麻煩且很難實(shí)現(xiàn)，涉及重新鉆孔定位等步驟,； ③股骨假體遠(yuǎn)端栓孔內(nèi)少許填骨,，使假體不直接接觸截骨面，內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端使用厚一些的少許骨水泥充填,，但是通常骨水泥厚度不超2mm,。
單髁截骨一環(huán)扣一環(huán)，步步為營(yíng),，不能失誤,。做好伸屈間隙平衡，避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶及過(guò)度填充,。 脛骨截骨量寧少勿多,，過(guò)多的脛骨截骨容易出現(xiàn)間隙過(guò)大，支撐減弱,。 脛骨假體后傾個(gè)體化,，應(yīng)當(dāng)注意避免過(guò)大的后傾。 注意脛骨縱向截骨方向,，可以稍作內(nèi)旋適應(yīng)膝關(guān)節(jié)鎖扣機(jī)制,。 - 良好的半月板墊片運(yùn)動(dòng)軌跡是單髁置換成功的關(guān)鍵。這需要準(zhǔn)確的脛骨截骨和股骨截骨,，尤其是股骨側(cè),，股骨假體中心線要與脛骨假體中心線一致，推薦股骨運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)位對(duì)線安裝股骨假體,。
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