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膝關節(jié)不穩(wěn)定是全膝關節(jié)置換（ TKA）失敗的最重要的原因之一,，約 10%～20% 的 TKA 翻修由此原因造成。 在美國及澳大利亞,，膝關節(jié)不穩(wěn)是造成晚期翻修的最常見的原因之一,。有研究報道稱膝關節(jié)不穩(wěn)定是 TKA 術后最為常見的早期并發(fā)癥之一，術后頭 5 年其發(fā)生率高達 26%, 它同時也是造成翻修的第二大原因,，僅次于感染,。 近期 Umberto 等人在 orthopedics clinics 上撰文介紹了膝關節(jié)置換術后不穩(wěn)定的相關內(nèi)容。 膝關節(jié)不穩(wěn)定并不總伴有膝部不適,。其成因也多種多樣,，包括：手術操作不當，選擇的假體設計不佳,。 膝關節(jié)不穩(wěn)定的治療需基于準確的診斷,。而準確的診斷則需要全面的病史搜集及體格檢查。對于任何出現(xiàn)的癥狀及體征也需要細致的評估,。例如,，CR 型的 TKA 可能會出現(xiàn)后交叉韌帶遲發(fā)斷裂繼而出現(xiàn)屈膝不穩(wěn)定。 脛股關節(jié)不穩(wěn)定可以分為三種不同的類型：屈曲不穩(wěn)定,，過伸不穩(wěn)定和伸直不穩(wěn)定,。 評估膝關節(jié)不穩(wěn)定的第一步是病史回顧及體格檢查，需要注意以下幾個方面：初次 TKA 時的手術適應證,；術前存在的畸形及攣縮情況；膝關節(jié)手術史,；切口并發(fā)癥,；當前的不穩(wěn)定感覺；癥狀開始的時間,；反復的關節(jié)積液,；局部疼痛。 以上這些檢查需要盡量準確,，但其關注點除了膝關節(jié)本身外還應該注意導致膝關節(jié)不穩(wěn)定的關節(jié)外因素,。因此在評估膝關節(jié)之前，首先應該排查全身或局部可能存在的神經(jīng)、肌肉病變,，髖關節(jié)或踝關節(jié)畸形以及疼痛的區(qū)域（尤其是鵝足及 Gerdy 結(jié)節(jié)）,。 膝關節(jié)內(nèi)外翻應力測試應在完全伸直位，屈膝 30 度和 90 度來評估膝關節(jié)的穩(wěn)定性,。膝關節(jié)前后松弛度應該通過前后抽屜實驗來評估,。一個比較有用的方法是患者坐立于檢查床上，膝關節(jié)屈膝至 90 度自然下垂,，通過晃動足部來評估屈膝間隙增加的程度,。 對于評價 TKA 術后的疼痛，我們首先應該應該排除感染的可能,，這是導致 TKA 失敗的首要因素,。目前肌肉與骨骼感染協(xié)會（Musculoskeletal Infection Society）以及相關支持性研究已經(jīng)提出了標準的診斷路徑。其診斷檢查包括 ESR,，CRP,， 關節(jié)穿刺取關節(jié)液行白細胞計數(shù)，分類以及細菌培養(yǎng),。也正是因為這樣,，關節(jié)穿刺經(jīng)常被用于排除感染。關節(jié)不穩(wěn)定可表現(xiàn)為由于關節(jié)內(nèi)的微損傷引起的關節(jié)積血,，這也是診斷關節(jié)不穩(wěn)定的一條線索,。 膝關節(jié)的影像學分析應該包括假體位置，肢體對線以及假體相關部件的位置,。常規(guī)的拍片應包括：膝關節(jié)正側(cè)位,，雙下肢全長負重位，髕骨切線位片,。膝關節(jié)正側(cè)位片還應包括內(nèi)外翻應力位片,，借此評估內(nèi)外側(cè)副韌帶的的狀況以及確認是否存在可復位的畸形。 側(cè)位片應在完全伸直,，屈膝 90 度完全屈膝位三個位置分別拍攝,。通過不同的位置來評估脛骨相對于股骨的移位情況，假體位置,，屈膝間隙,，脛骨后傾情況。全長位片則有利于通過參考對比股骨和脛股解剖軸及機械軸來評估假體的位置,。同時應該比較術前,，術后即刻的 X 光片以及便對疾病的演變有進一步了解。 當懷疑假體存在對線不良的情況下應該進行 CT 掃描,。盡管證據(jù)不多,，但 MRI 也可以用來評估軟組織及假體的旋轉(zhuǎn)情況,，不過想要獲得這樣的資料存在一定的技術要求，即使使用金屬偽影抑制技術也有一定的難度,。 屈曲不穩(wěn)定可見于沒有影像學證據(jù)的對線不良或假體松動的患者,。這個問題一直以來都存在漏診的情況。尤其 CR 假體的病例,。當然,，屈曲不穩(wěn)定也可見于 PS 假體的患者。這些患者癥狀與體征表現(xiàn)多樣,，從普通的不適感到膝關節(jié)完全脫位,。 在 CR 患者中,，導致屈曲不穩(wěn)定的原因包括：手術操作不當或后期后交叉韌帶失效。手術操作不當包括屈曲間隙松弛（例如：股骨假體選擇過小或脛骨過大后傾）,，也或是對術前后交叉韌帶即已斷裂存在誤診,。當然也應該避免過緊的屈膝間隙，這樣更容易導致患者術后出現(xiàn)膝關節(jié)僵直,。手法松解并過度屈曲牽拉 PCL 可能導致遲發(fā)性后交叉韌帶斷裂并屈曲不穩(wěn),。在一些緩慢進展的不穩(wěn)定病例中，PCL 可出現(xiàn)退變, 進而導致屈曲不穩(wěn)定,。另外,，我們在臨床上也可以觀察到在屈膝 90 度時，小腿在重力下垂時會出現(xiàn)脛骨后墜的現(xiàn)象,。 PS 假體是通過聚乙烯立柱及股骨凸輪機制來防止膝關節(jié)完全脫位,。不過不平衡的的屈曲間隙可能會影響膝關節(jié)穩(wěn)定性，從而導致脛骨前移及不穩(wěn)定,。2005 年 Schwab 及其團隊分析 10 名屈曲不穩(wěn)定但沒有明顯膝關節(jié)脫位的 PS 病例并總結(jié)了以下幾種經(jīng)典的癥狀,。 膝關節(jié)不穩(wěn)定但無軟腿感（giving away）；上下樓梯困難,；反復膝關節(jié)腫脹,；膝前痛和觸壓痛。 在查體過程中,，脛骨前移通常出現(xiàn)在屈膝 90 度時,。此外我們還應該仔細鑒別膝關節(jié)周圍多處的軟組織壓痛（包括有鵝足，髕骨周圍,，腘繩肌腱區(qū)域）以及反復膝關節(jié)腫脹（比如膝關節(jié)積血）等癥狀。 2014 年 Abdel 和他的團隊研究分析了 60 例因為單純的屈曲不穩(wěn)定而進行翻修的病例,， 研究發(fā)現(xiàn)了屈曲不穩(wěn)定和股骨髁偏心距減少 4 mm 及關節(jié)線下移 6 mm 顯著相關（圖 1）,。同時脛骨后傾增加到 5 度也是屈曲不穩(wěn)定的一個預測因素。
翻修手術操作必須要循序漸進（stepwise approach）,。通常第一步需要糾正過大的脛骨后傾，第二步是重建關節(jié)線及旋轉(zhuǎn)對線,。下一步則是選用稍大的股骨假體,，大小平均增加約 4 mm，但是如果屈曲間隙仍舊不平衡,，則需要增加股骨遠端伸直間隙的截骨量,，以此評估屈曲及伸直間隙，最終需要選擇更厚的聚乙烯墊片,。 膝關節(jié)反屈也就是大家所熟知的膝關節(jié)過伸不穩(wěn)定,。TKA 術后發(fā)生率較低，僅為 0.5%~1%,。反屈畸形多由以下情況造成：股四頭肌無力,，癱瘓，骨骼畸形,，脛骨高位截骨手術史以及足部跖屈,。因此，處理這樣的畸形通常很有挑戰(zhàn)性,。術中,，細致的軟組織處理是糾正反曲畸形的關鍵。而選擇假體的限制級別也需要特別注意,。當僅有骨畸形而不伴有軟組織無力的情況則是例外,，通過截骨便可充分糾正。 造成膝關節(jié)反屈的風險因素包括神經(jīng)肌肉問題,，類風濕性關節(jié)炎,，固定外翻畸形以及股四頭肌無力。在小兒麻痹癥患者中,，神經(jīng)肌肉功能障礙是引發(fā)膝關節(jié)反曲的最常見原因,。這種疾病通常累及一側(cè)下肢并導致運動神經(jīng)元損傷，從而導致軟癱,。 患膝通常外翻,，側(cè)副韌帶松弛，反屈以及脛骨外旋畸形,。面對這樣的情況 TKA 通?？梢跃徑馓弁矗谙リP節(jié)穩(wěn)定性及功能轉(zhuǎn)歸方面目前療效并不可靠,。 不伴有肌肉神經(jīng)疾病的固定外翻膝可能存在髂脛束攣縮,。當膝關節(jié)伸直時,，這些攣縮的結(jié)構(gòu)處于股骨外髁前方,，迫使膝關節(jié)過伸從而造成反屈。類風濕性關節(jié)炎可對膝關節(jié)前交叉韌帶及側(cè)副韌帶造成破壞從而造成膝關節(jié)的的不穩(wěn)定及反曲畸形,。 股四頭肌無力的患者 TKA 術后膝關節(jié)反屈的復發(fā)風險較高，原因是這些患者在步態(tài)的伸膝階段趨于通過鎖住膝關節(jié)從而代償伸膝裝置無力并避免膝關節(jié)不穩(wěn)定,。對于有過脛骨高位截骨手術史的膝關節(jié)反曲患者需要進行詳細的影像學評估,，因為這類患者的脛骨前方可能存在磨損并引起脛骨平臺前傾。 在過去的幾年里,，出現(xiàn)了很多糾正膝關節(jié)反屈的方法,，但本文僅提出三種來進行討論。減少股骨遠端截骨量來使伸直間隙變緊,，但這種方法存在一定的技術難度,；使用厚聚乙烯襯墊；股骨側(cè)假體輕度屈曲位放置,。 以圖 2 的患者為例,，我們可以選擇使用普通的假體，可以選擇通過改變內(nèi)外側(cè)副韌帶位置來調(diào)整內(nèi)外側(cè)副韌帶的緊張度,，從而獲得一個相對緊的伸直間隙防止過伸不穩(wěn)定,。不過需要注意的是當面對軟組織情況較差的患者時，這兩種技術可能會適得其反,。因此我們更傾向于選擇使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關節(jié)假體來獲得伸直位固定并降低術后過伸不穩(wěn)定（圖 2）,。
伸直不穩(wěn)定根據(jù)伸直的矩形或梯形間隙可分為對稱性和非對稱性不穩(wěn)定,。對稱性不穩(wěn)定可由股骨遠端或脛骨近端過多的截骨造成,。而這兩種情況都有可能導致間隙過大而出現(xiàn)假體填充不足。 脛骨近端過多的截骨時對屈伸間隙造成的影響相對容易處理,。通常使用較厚的聚乙烯襯墊就可以處理這種對稱性的伸直不穩(wěn)定。不過問題在于過多的脛骨截骨其基座的強度相對降低從而影響脛骨假體遠期固定的質(zhì)量,。 股骨遠端截骨量過多造成的伸直不穩(wěn)定使用厚聚乙烯墊片就顯得不合適了,。因為厚聚乙烯墊片植入后便會出現(xiàn)關節(jié)線上移,；不僅如此,，使用厚的聚乙烯墊片后還會使屈膝間隙過緊。處理方法應該是通過使用股骨遠端墊塊來重建恢復關節(jié)線,。而過度的關節(jié)線上移會出現(xiàn)屈曲困難以及髕骨填塞,。 非對稱性的不穩(wěn)定則相對常見,，多由于術前的膝關節(jié)成角畸形沒有完全糾正或是因為手術本身導致的韌帶不穩(wěn)定 （圖 3）。術中術者對軟組織松解太過謹慎導致膝關節(jié)成角畸形糾正不足,。因此這樣的問題通常由于術者擔心過度的松弛可能導致矯枉過正,，從而導致相反的畸形。 對于內(nèi)翻膝來說,，松解內(nèi)側(cè)副韌帶時必須保持在骨膜下進行,。這一項技術最早是由 Insall 和他的團隊進行描述的。當內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點松解完成后將足外旋,，但需要避免將鵝足撕脫,。伸直間隙的內(nèi)側(cè)過度緊張容易導致聚乙烯墊片內(nèi)側(cè)應力集中，進而導致聚乙烯墊片內(nèi)側(cè)磨損以及 TKA 術后再次出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)翻畸形從而導致手術失敗,。 對于外翻膝,，其風險是膝關節(jié)外側(cè)松解不足從而引起內(nèi)側(cè)松弛。這種情況下內(nèi)側(cè)軟組織在術后不會恢復緊張,，患者會因為復發(fā)畸形再次就診。由于膝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定很難被容忍,，而進行外側(cè)松解又需要面臨損傷鄰近的結(jié)構(gòu)的風險,，例如腓總神經(jīng),。因此面對這種畸形,，使用間隙平衡法技術就顯得有一定的挑戰(zhàn)性,。 Insall 和其研究團隊描述了一種外側(cè)松解的技術,，隨后 laskin 對這項技術進行了改良,。這些研究者推薦了使用不同的順序?qū)ν鈧?cè)結(jié)構(gòu)進行完全的松解,。不過其效果并不可靠，還會出現(xiàn)很多松解過度的情況。 2005 年,，Clarke 和其研究團隊提出了拉花樣的松解技術,。這項技術允許逐漸松解，其效果也更加可靠,。當使用椎板撐開器撐開外側(cè)間隙，保持一定張力,，使用手術刀或針頭對所有可以觸摸到的緊張部分進行松解,。使用椎板撐開器可以允許手術醫(yī)師即刻的檢查松解效果并避免過度松解導致的外側(cè)間隙過大,。對于外翻畸形大于 20 度的患者,，外側(cè)副韌帶的松解通常就得使用拉花樣松解。 醫(yī)源性的韌帶不穩(wěn)定通常是因為脛骨截骨過程中或是術中內(nèi)外翻應力測試時用力過度,，導致直接的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷引起的,。如果韌帶是完全性的撕脫則可以使用 Krackow 縫合法將其修復回原止點,。 完全性的韌帶斷裂通常需要使用腘繩肌移植加強,。典型的辦法是腘繩肌脛骨側(cè)的完整保留,，通過股骨髁部的鉆孔將其固定在內(nèi)側(cè)副韌帶的股骨止點上,。修復完成后需要仔細測試膝關節(jié)穩(wěn)定性并考慮使用限制性假體。Leopold 和其研究團隊報告了直接修復,，術后使用支具保護 6 周獲得了較好的效果,。
總結(jié)：膝關節(jié)不穩(wěn)定是 TKA 翻修的常見原因。診斷需要以抽絲剝繭般的方式來對成因進行甄別并選擇最佳處理方案。一經(jīng)確診且保守治療失敗則需進行翻修,。 編輯：劉芳 |
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