摘要：腎綜合征出血熱是一種全球分布的急性自然疫源性疾病,，我國(guó)是腎綜合征出血熱的高發(fā)地區(qū)之一,，其長(zhǎng)期危害我國(guó)人民的生命健康。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病防控分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家,，依據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究成果,，并結(jié)合專(zhuān)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)充分討論形成本共識(shí),，共包含17條針對(duì)預(yù)防和臨床重要問(wèn)題的推薦意見(jiàn),，旨在進(jìn)一步規(guī)范腎綜合征出血熱的預(yù)防、診斷和治療,，以提高防治效果,。

關(guān)鍵詞：腎綜合征出血熱；防治,；專(zhuān)家共識(shí)

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,，HFRS）又稱(chēng)流行性出血熱，是由漢坦病毒（Hantavirus）引起的以嚙齒類(lèi)動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病,。HFRS呈世界性分布,，在亞洲和歐洲多個(gè)國(guó)家和地區(qū)流行，病死率較高,，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-4],。中國(guó)是HFRS的高發(fā)地區(qū)之一[5]，為規(guī)范HFRS的預(yù)防,、診斷和治療,，在《全國(guó)流行性出血熱防治方案（1997年）》[6],、《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 278-2008）[7]和《腎綜合征出血熱診療陜西省專(zhuān)家共識(shí)》（2019年）[8]的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新研究成果,，經(jīng)基礎(chǔ),、預(yù)防和臨床專(zhuān)家深入討論，形成此共識(shí),。

專(zhuān)家共識(shí)以成人為主要患者人群進(jìn)行編寫(xiě),，兒童、老年人,、妊娠期婦女等特殊人群診療應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化處理,。專(zhuān)家共識(shí)主要針對(duì)常見(jiàn)共性問(wèn)題提供推薦意見(jiàn)，未能涵蓋HFRS防治過(guò)程中的所有問(wèn)題,。在面對(duì)具體患者時(shí),，需結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)療資源等具體情況，制定合理可行的診療方案,。

1.1　流行病學(xué)　HFRS的傳染源是漢坦病毒的宿主動(dòng)物,，主要為鼠類(lèi)嚙齒動(dòng)物[3]。攜帶病毒的鼠尿,、糞,、唾液等污染環(huán)境，可形成塵?；驓馊苣z被易感者吸入,，這是傳播的主要方式；還可通過(guò)消化道,、接觸傳播,，也可能存在蟲(chóng)媒傳播；孕婦感染后,，病毒可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒[9],。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)全國(guó)法定傳染病月報(bào)數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)資料，自1950年至2020年底,，中國(guó)已累計(jì)報(bào)告HFRS患者1688031例,，其中死亡48260例，每年病死率波動(dòng)于0.60%~13.97%,，總病死率2.86%[10],。我國(guó)各省、自治區(qū),、直轄市都有HFRS發(fā)病,。HFRS全年各月均有發(fā)病,，呈春季和秋冬季兩個(gè)發(fā)病高峰,。

近20年來(lái),，我國(guó)HFRS的總體發(fā)病率明顯下降，但部分地區(qū)疫情呈反復(fù)波動(dòng)態(tài)勢(shì),。流行區(qū)隱性感染率可達(dá)3.5%~33%,，與當(dāng)?shù)亓餍袕?qiáng)度有關(guān)[11]?；颊咭郧鄩涯隇橹?，男女比例約為3∶1，職業(yè)以農(nóng)民占多數(shù)[12-13],，在田間勞作,、清整雜草秸稈和野外活動(dòng)時(shí)容易感染。實(shí)驗(yàn)室研究人員也有感染病例[14],。近年來(lái),，HFRS的發(fā)病率在年齡<15歲和年齡>60歲的人群中有增加趨勢(shì)[15]。

漢坦病毒感染后能刺激機(jī)體產(chǎn)生較高水平的抗?jié)h坦病毒抗體,，可獲得持久免疫[16],。盡管HFRS患者IgG抗體水平每10年衰降25%，但30年后仍在疫苗接種人群2倍以上的高位水平,，衰降幅度不足以影響人體對(duì)漢坦病毒的免疫保護(hù)[11],。

1.2　預(yù)防　近年來(lái)，我國(guó)部分監(jiān)測(cè)點(diǎn)鼠密度及鼠帶病毒率還較高,，HFRS暴發(fā)的可能性依然存在,。科學(xué)防鼠,、滅鼠可降低疫情暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。在疫區(qū)野外活動(dòng)及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),。

20世紀(jì)90年代起,，包含漢灘型和漢城型漢坦病毒的雙價(jià)滅活疫苗在我國(guó)開(kāi)始被應(yīng)用于臨床。接種對(duì)象為流行區(qū)16~60歲人群,。接種程序分為基礎(chǔ)免疫和加強(qiáng)免疫,，基礎(chǔ)免疫2劑次（第0、14天）,，在1年后加強(qiáng)1劑[15],。HFRS雙價(jià)疫苗具有良好的免疫原性，基礎(chǔ)免疫2劑后即可獲得很高的中和抗體（姬鼠型100%,，家鼠型84.21%）和熒光抗體（94.74%）陽(yáng)轉(zhuǎn)率[17],。

完成基礎(chǔ)免疫后可獲得較高抗體水平，但接種5年后抗體水平下降明顯，接種5~10年下降40%,，10~20年下降60%以上[11],。按程序接種HFRS疫苗7~8年后保護(hù)率下降到90%以下，因此在每7~8年有必要再加強(qiáng)1次[11,18-19],。接種疫苗是預(yù)防HFRS的有效措施,，提高疫區(qū)人群疫苗接種率可有效控制HFRS的發(fā)病[20]。

推薦意見(jiàn)1：接種疫苗是預(yù)防腎綜合征出血熱的有效措施,。對(duì)疫區(qū)16~60歲人群,，尤其是戶外勞動(dòng)者和從事漢坦病毒實(shí)驗(yàn)研究的人員，宜接種雙價(jià)滅活疫苗,。接種部位和方式為上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)接種,，每次1.0 mL，0,、14 d各接種1次,，1年后應(yīng)再加強(qiáng)免疫1次。

2.1　病原學(xué)　漢坦病毒屬于布尼亞病毒目（Bunyavirales）,、漢坦病毒科（Hantaviridae）的正漢坦病毒屬（Orthohantavirus）,。漢坦病毒形態(tài)呈圓形或卵圓形，平均直徑為120 nm,，有脂質(zhì)外膜,。基因組系單股負(fù)鏈RNA,，分為L(zhǎng),、M和S 3個(gè)片段，分別編碼病毒的RNA聚合酶,、包膜糖蛋白和核衣殼蛋白[21-22],。漢坦病毒對(duì)一般的有機(jī)溶劑和消毒劑敏感；60℃ 10 min,、紫外線照射（照射距離為50 cm,，照射時(shí)間為1 h）以及⁶⁰Co照射也可滅活病毒。

目前已發(fā)現(xiàn)有約24個(gè)血清型的漢坦病毒[3,23],，我國(guó)流行的漢坦病毒主要有2型,，即漢灘病毒（Hantaan virus，HTNV）和漢城病毒（Seoul virus,，SEOV）,。HTNV也稱(chēng)為Ⅰ型病毒，引起的HFRS病情較重[24],；SEOV也稱(chēng)為Ⅱ型病毒,，引起的HFRS病情相對(duì)較輕,。

2.2　發(fā)病機(jī)制　漢坦病毒具有泛嗜性，進(jìn)入人體后,，在血管內(nèi)皮細(xì)胞,、骨髓、肝,、脾,、肺,、腎和淋巴結(jié)等組織中增殖,，并釋放入血引起病毒血癥。HFRS發(fā)熱期和低血壓休克期患者血中可檢出漢坦病毒RNA,，且漢坦病毒RNA載量與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[25],。

HFRS屬于嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)性疾病，炎癥因子風(fēng)暴在發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要作用[26-27],。漢坦病毒直接致細(xì)胞病變作用較弱,，但可引起受感染細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的障礙[28]。漢坦病毒感染后可誘發(fā)強(qiáng)烈的固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答,，多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子,、炎癥因子和補(bǔ)體等參與了致病過(guò)程[29-30]。

血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致的血管通透性增加和出血是最基本的病理變化,，小血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管壁的通透性增加,，從而引起血管滲漏、血漿外滲,，產(chǎn)生組織水腫,、血液濃縮、低血容量,、低血壓,、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）,、休克等一系列病理生理變化[2,31-33],。有效循環(huán)血量減少、腎血流量不足,，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降,；腎素-血管緊張素增加、腎小球微血栓形成,、抗原抗體復(fù)合物引起的基底膜損傷和腎小管損傷也是腎衰竭的重要原因,。

潛伏期一般4~45 d，多為7~14 d,。

典型病例病程分為5期,，包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期,、多尿期和恢復(fù)期,。病情重者前3期可重疊，輕型病例可缺少低血壓休克期或少尿期,。

3.1　病程及臨床表現(xiàn)

3.1.1　發(fā)熱期　急性起病,，體溫38.0~40.0℃，發(fā)熱期一般持續(xù)4~6 d,。大部分患者伴頭痛,、腰痛、眼眶痛,、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛,，部分患者有惡心、嘔吐和腹痛等消化道癥狀,。第2~3病日起,，患者可出現(xiàn)眼結(jié)合膜及顏面部、頸部和上胸部皮膚充血,、潮紅,。軟腭、腭垂及咽后壁黏膜充血,、出血,，眼結(jié)合膜出血。雙側(cè)腋下,、前胸和肩背部等皮膚出血,，針刺部位可有瘀斑。常出現(xiàn)眼結(jié)合膜和顏面部水腫,，可有滲出性腹水,、胸水和心包積液。大部分患者有腎區(qū)叩擊痛,。

3.1.2　低血壓休克期　發(fā)病第3~7病日,，常見(jiàn)于HTNV引起的HFRS患者，休克發(fā)生率約為5%~20%,，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等,。表現(xiàn)為心慌氣短、頭昏無(wú)力,、四肢發(fā)涼,、脈搏細(xì)速、甚至意識(shí)障礙,，滲出體征突出,，出血傾向明顯,，可合并DIC，少部分患者發(fā)生呼吸衰竭,。休克出現(xiàn)越早,，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重,。部分患者經(jīng)積極抗休克治療24 h仍不能逆轉(zhuǎn),，成為難治性休克。難治性休克預(yù)后極差,，是HFRS死亡的主要原因之一,。

3.1.3　少尿期　一般出現(xiàn)于第5~8病日，持續(xù)時(shí)間約2~5 d,，少數(shù)可達(dá)2周以上,。少尿或無(wú)尿?yàn)榇似谧钔怀龅谋憩F(xiàn),。部分患者可出現(xiàn)高血容量綜合征,、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂,。皮膚,、黏膜出血常加重，可伴有嘔血,、咯血,、便血、血尿,、腦出血和腎臟出血等,。嚴(yán)重氮質(zhì)血癥患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁,、譫妄,、甚至抽搐、昏迷等表現(xiàn),。

3.1.4　多尿期　多出現(xiàn)于第9~14病日,，大多持續(xù)1~2周，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月,。隨著腎功能恢復(fù),，尿量逐漸增多，尿毒癥及其相關(guān)并發(fā)癥減輕,。大量排尿患者易發(fā)生脫水,、低血鉀和低血鈉，甚至發(fā)生二次休克而引起繼發(fā)性腎損傷,，重者可危及生命,。

3.1.5　恢復(fù)期　多數(shù)患者病后第3~4周開(kāi)始恢復(fù),，恢復(fù)期1~3月，少數(shù)重癥患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),，但很少超過(guò)6個(gè)月,。腎臟功能逐漸好轉(zhuǎn)，精神,、食欲和體力亦逐漸恢復(fù),。少部分患者遺留有高血壓。個(gè)別患者可遺有慢性腎功能不全,。

3.2　特殊人群疾病特征

3.2.1　兒童HFRS　發(fā)病率低,，約占HFRS發(fā)病總?cè)藬?shù)的10%[34]。兒童HFRS全身中毒癥狀輕,，臨床表現(xiàn)不典型,，可有消化系統(tǒng)、心臟,、肺臟等損傷[35],。兒童HFRS出血傾向和低血壓休克較少，恢復(fù)快,，預(yù)后較好[36],。疫區(qū)兒童如有發(fā)熱癥狀，行漢坦病毒IgM抗體檢測(cè)和腎臟B超檢查,，有助于其HFRS的早期診斷,。

3.2.2　老年人HFRS　早期臨床表現(xiàn)不典型，多為中,、低熱,，少數(shù)患者無(wú)明顯發(fā)熱。老年人HFRS常合并其他基礎(chǔ)疾病,，易出現(xiàn)并發(fā)癥,，重型及危重型發(fā)生率高，病情重,，恢復(fù)慢,，病死率高[37]。

3.2.3　妊娠合并HFRS　妊娠期婦女患HFRS病情常較重,，容易出現(xiàn)并發(fā)癥,，部分患者可因流產(chǎn)、死胎,、DIC,、陰道大出血而死亡[38]。漢坦病毒可通過(guò)胎盤(pán)垂直傳播使胎兒宮內(nèi)感染,，可導(dǎo)致流產(chǎn),、死胎[39-40],。

4.1　實(shí)驗(yàn)室診斷

4.1.1　血常規(guī)　早期白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低,，第3~4病日后多明顯增高,。中性粒細(xì)胞比率升高，異型淋巴細(xì)胞增多,。血小板計(jì)數(shù)在第2病日開(kāi)始減低,。多有血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯上升,。

4.1.2　尿常規(guī)　在第2~4病日即可出現(xiàn)尿蛋白,，且迅速增加，早期尿蛋白為“+至++”,，重癥患者可達(dá)“+++至++++”,，在少尿期達(dá)高峰，可在多尿期和恢復(fù)期轉(zhuǎn)陰,。重癥患者尿中可出現(xiàn)大量紅細(xì)胞,、透明或顆粒管型，見(jiàn)肉眼血尿,，有時(shí)可見(jiàn)膜狀物,。

4.1.3　血生化檢查　血尿素氮,、血肌酐在發(fā)熱期和低血壓休克期即可上升,，少尿期達(dá)高峰，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate,，eGFR）明顯降低,。心肌酶譜改變較為常見(jiàn)。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）,、總膽紅素輕,、中度升高，血清白蛋白降低,。降鈣素原可輕度升高,。

4.1.4　凝血和出血系列檢查　HFRS合并DIC主要見(jiàn)于低血壓休克期和少尿期。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（CDSS）[41],。DIC是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)病理過(guò)程,，檢驗(yàn)結(jié)果只反映這一過(guò)程的某一瞬間，動(dòng)態(tài)檢測(cè)和評(píng)分更有利于DIC的診斷,。

4.1.5　血清學(xué)檢查　漢坦病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性可以確診為現(xiàn)癥或近期感染,。但檢測(cè)陰性亦不能排除HFRS，檢測(cè)陰性的疑似病例可每日或隔日重復(fù)檢測(cè),。隨著病程進(jìn)展,，IgM檢出率明顯增加,，第4~6病日陽(yáng)性率超過(guò)90%，第7病日接近100%,。少部分臨床病例癥狀不典型,，但特異性IgM抗體陽(yáng)性?？贵w檢測(cè)方法包括ELISA法,、免疫熒光法和免疫層析法等，目前我國(guó)僅有膠體金免疫層析法獲得批準(zhǔn)被用于臨床檢測(cè),。

4.1.6　病原學(xué)檢查　血清漢坦病毒RNA檢測(cè)具有重要的臨床意義[42],。HFRS患者發(fā)病1周內(nèi)血清漢坦病毒RNA的陽(yáng)性檢出率近乎100%[43]。HFRS患者發(fā)熱期和低血壓休克期病毒載量明顯高于少尿期,，多尿期或恢復(fù)期檢測(cè)多為陰性,。熒光實(shí)時(shí)定量RT-PCR檢測(cè)漢坦病毒，靈敏度高,，具有良好的線性關(guān)系和特異性,、重復(fù)性[44-45]；目前,，國(guó)內(nèi)尚缺乏商品化的臨床檢測(cè)試劑盒,。

4.2　影像學(xué)診斷

4.2.1　超聲檢查　觀察腎臟的改變有助于HFRS的早期診斷,。超聲檢查主要表現(xiàn)為腎臟腫大且形態(tài)飽滿,，實(shí)質(zhì)回聲明顯增粗、增強(qiáng),，腎髓質(zhì)錐體回聲減低,，腎包膜與腎實(shí)質(zhì)易分離,，嚴(yán)重患者可有包膜下積液。超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎破裂,、腹水,、胸腔積液和肺水腫。

4.2.2　放射影像學(xué)檢查　一般行胸部CT檢查,，危重患者可在床旁拍攝胸部X線片,。肺水腫較為常見(jiàn)，肺水腫在低血壓休克期發(fā)生率47%,，在少尿期的發(fā)生率可達(dá)68%[46],。有神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的患者可行頭顱CT檢查，有助于腦出血的診斷,。

4.3　心電圖檢查　HFRS患者心電圖異常較為普遍,，以竇性心律失常和ST-T改變最常見(jiàn)，在少尿期和多尿期易發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩,。

4.4　臨床診斷　根據(jù)流行病學(xué)史,、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,，可分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例[7],。

推薦意見(jiàn)2：具有以下特征者,，可診斷為疑似病例。（1）發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史,，或有鼠類(lèi)或其排泄物,、分泌物等的接觸史；（2）有發(fā)熱,、乏力,、惡心等消化道癥狀；（3）顏面,、頸部和胸部皮膚潮紅,，有頭痛、腰痛和眼眶痛等癥狀,，球結(jié)膜充血,、水腫，皮膚黏膜出血點(diǎn),，有腎區(qū)叩擊痛等體征,；（4）不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。

推薦意見(jiàn)3：疑似病例出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者,，為臨床診斷病例,。（1）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血小板計(jì)數(shù)減低，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞,，血液濃縮,；（2）有尿蛋白、尿中膜狀物,、血尿、血肌酐升高,、少尿或多尿等腎損傷表現(xiàn),；（3）低血壓休克；（4）典型病程有發(fā)熱期,、低血壓休克期,、少尿期、多尿期和恢復(fù)期等五期經(jīng)過(guò),。

推薦意見(jiàn)4：確診病例需在疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上,，血清特異性IgM抗體陽(yáng)性，或從患者標(biāo)本中檢出漢坦病毒RNA,，或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高,，或從患者標(biāo)本中分離到漢坦病毒,。

4.5　早期識(shí)別重癥病例的預(yù)警指征　HFRS患者發(fā)病早期的部分臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可作為識(shí)別重癥病例的預(yù)警指征[8,38,47-49]，包括：（1）持續(xù)高熱,，發(fā)熱超過(guò)1周,；（2）嚴(yán)重惡心、嘔吐等消化道癥狀,；（3）煩躁不安,、譫妄等精神異常或意識(shí)障礙,；（4）球結(jié)膜重度水腫,；（5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×10⁹/L，血小板計(jì)數(shù)<20×10⁹/L,，血清白蛋白<15 g/L,。

出現(xiàn)上述重癥預(yù)警指征時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,，盡早發(fā)現(xiàn)低血壓休克,、呼吸衰竭和大出血等，并及時(shí)處置,，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī),、血清白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。休克的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,、臟器出血,、昏迷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可作為重癥HFRS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[50-52]。

推薦意見(jiàn)5：重癥預(yù)警指征為：體溫為40℃以上或熱程超過(guò)1周,，惡心,、嘔吐頻繁、劇烈,，煩躁不安,、譫妄或意識(shí)障礙，球結(jié)膜重度水腫,，有明顯出血傾向,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×10⁹/L，血小板計(jì)數(shù)<20×10⁹/L,，血清白蛋白低于15 g/L,。

推薦意見(jiàn)6：出現(xiàn)重癥預(yù)警指征時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的生命體征,，監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù),、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白等,。

4.6　臨床分型按病情輕重可分為4型

4.6.1　輕型　體溫39℃以下,，有皮膚黏膜出血點(diǎn)，尿蛋白為“+至++”,，無(wú)少尿和低血壓休克,。

4.6.2　中型　體溫39~40℃，球結(jié)膜水腫明顯,，皮膚,、黏膜有明顯瘀斑，病程中出現(xiàn)過(guò)收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或脈壓差小于30 mmHg,，少尿,，尿蛋白“++至+++”。

4.6.3　重型　體溫40℃以上,，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，休克，少尿達(dá)5 d或無(wú)尿2 d以內(nèi),。

4.6.4　危重型　在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列情況之一者：難治性休克,，重要臟器出血，無(wú)尿2 d以上,，其他嚴(yán)重合并癥如心力衰竭,、肺水腫、呼吸衰竭,、昏迷,、繼發(fā)嚴(yán)重感染。

5.2　治療要點(diǎn)

5.2.1　一般處理　臥床休息，鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化的食物,，每日攝入糖量不低于150~200 g,，以保證熱量。發(fā)熱期高熱患者以物理降溫為主,。對(duì)乙酰氨基酚等退熱藥物可引起患者出汗,，有可能加重有效循環(huán)血量不足，應(yīng)慎用,。阿司匹林和布洛芬有明確的抗血小板作用,，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用[53-54],。積極預(yù)防,、盡早診斷和治療有助于控制繼發(fā)感染。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理選擇抗菌藥物,，抗菌治療應(yīng)遵循抗菌藥物使用的一般原則,，避免使用氨基糖苷類(lèi)等腎毒性藥物。

推薦意見(jiàn)7：發(fā)熱期患者以物理降溫為主,，應(yīng)避免使用阿司匹林,、布洛芬退熱，慎用對(duì)乙酰氨基酚等發(fā)汗,、退熱藥物,。

5.2.2　液體治療　液體治療是維持HFRS患者血壓穩(wěn)定，水,、電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施,。在抗休克過(guò)程中，過(guò)量的液體輸入可加重心肺負(fù)荷,，亦可導(dǎo)致急性腎損傷（acute kidney injury,，AKI）。在AKI患者中,，過(guò)度限制輸液,、快速或早期過(guò)量清除體液也可能導(dǎo)致低血容量和復(fù)發(fā)性腎損傷[55]。

因此,，應(yīng)根據(jù)患者心肺負(fù)荷和腎臟功能調(diào)整輸液量,，以維持液體平衡[56]。依據(jù)病程分期,，選擇補(bǔ)液種類(lèi),、補(bǔ)液量,。發(fā)熱期和低血壓休克期以平衡鹽、生理鹽水等晶體液為主,。發(fā)熱期每日輸液1000~2000 mL,，補(bǔ)充血管外滲液體和維持出入量平衡，預(yù)防和減少休克發(fā)生,；低血壓休克期補(bǔ)液量根據(jù)休克救治具體情況調(diào)整,；少尿期應(yīng)限制補(bǔ)液量，量出為入,，防治高血容量和心力衰竭,、肺水腫等并發(fā)癥；多尿期補(bǔ)液量應(yīng)少于出量,。

推薦意見(jiàn)8：液體治療是腎綜合征出血熱的基礎(chǔ)治療,。補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液量及療程依據(jù)病程和病情變化進(jìn)行調(diào)整,。

5.2.3　液體復(fù)蘇　液體復(fù)蘇是搶救HFRS休克的首要措施,。應(yīng)在1 h內(nèi)快速輸入液體1000 mL，如血壓回升至基本正常,，其后2 h內(nèi)輸液1000 mL,。注意根據(jù)血壓、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,，MAP）,、血紅蛋白量、末梢循環(huán),、組織灌注及尿量的動(dòng)態(tài)變化,，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液量和輸液速度。血壓基本穩(wěn)定后仍然需要維持輸液,，每小時(shí)為200~300 mL,，直至血壓穩(wěn)定6 h以上。

國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明,，膿毒性休克（septic shock）液體復(fù)蘇時(shí)首選晶體液或膠體液,，對(duì)患者病死率無(wú)影響[57]。Bansal等[58]對(duì)多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究的分析顯示,，初始液體復(fù)蘇選用晶體液與膠體液對(duì)膿毒癥患者28~30 d的病死率無(wú)影響[59-63],。由于HFRS休克常伴有嚴(yán)重的滲出癥狀，所以膠體液對(duì)于治療HFRS休克具有重要作用,。HFRS休克治療推薦以平衡鹽等晶體液為主,，也需要輸注白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等膠體液[64],。

液體復(fù)蘇主要目標(biāo)：（1）收縮壓達(dá)90~100 mmHg,；（2）MAP達(dá)65 mmHg以上,；（3）心率<100次/min,；（4）微循環(huán)障礙糾正,，動(dòng)脈血乳酸值<2 mmol/L；（5）血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積接近正常,。有監(jiān)護(hù)條件的單位可開(kāi)展中心靜脈壓和連續(xù)心輸出量（continuous cardiac output,，CCO）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，也可聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn),、床旁心肺超聲,、無(wú)創(chuàng)CCO監(jiān)測(cè)等措施評(píng)估容量狀態(tài)。

推薦意見(jiàn)9：液體復(fù)蘇是抗休克治療的首要措施,。液體復(fù)蘇選用復(fù)方醋酸鈉林格液,、乳酸鈉林格液等晶體液和人血白蛋白、新鮮血漿等膠體液,，以晶體液為主,。先快后慢，成人2~3 h輸注約3000 mL液體,。根據(jù)血壓,、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白,、乳酸,、末梢循環(huán)及尿量變化，調(diào)整輸液量和輸液速度,。

5.2.4　血管活性藥物　休克患者在快速充分液體復(fù)蘇（成人2~3 h輸注3000 mL液體）血壓不能恢復(fù)或恢復(fù)后血壓再次下降者,，應(yīng)及時(shí)使用血管活性藥物，以維持血壓,，保障重要臟器的血液供應(yīng),，避免加重組織水腫。去甲腎上腺素和多巴胺均可升高M(jìn)AP,，與多巴胺相比,，去甲腎上腺素對(duì)心率和每搏量的影響較小，能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)[65],。

借鑒膿毒癥休克治療原則,，建議HFRS休克患者首選去甲腎上腺素，對(duì)于快速性心率失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者,，可將多巴胺作為替代藥物[66],。去甲腎上腺素的成人常用量，開(kāi)始以8~12 μg/min速度靜脈滴注,，可根據(jù)血壓調(diào)整滴速,；維持量為2~4 μg/min,，必要時(shí)可增加。

推薦意見(jiàn)10：休克患者液體復(fù)蘇效果不佳時(shí)可使用血管活性藥物,。成人患者2~3 h輸注超過(guò)3000 mL液體血壓不能恢復(fù)或恢復(fù)后血壓再次下降者,，可選用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素,，劑量開(kāi)始以8~12 μg/min速度靜脈滴注,，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持量為2~4 μg/min,。

5.2.5　糖皮質(zhì)激素　糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎作用,，但也會(huì)引起免疫抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)權(quán)衡利弊,，慎重使用,。發(fā)熱期滲出癥狀明顯的患者可使用糖皮質(zhì)激素抗炎，以減少滲出,。HFRS患者早期使用糖皮質(zhì)激素在降低病死率方面無(wú)明顯差異,，但可減少因休克導(dǎo)致的死亡[67]。

隨機(jī)對(duì)照研究顯示,，糖皮質(zhì)激素對(duì)治療膿毒癥休克有顯著作用[68-69],。HFRS休克缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，可參考膿毒癥休克治療,，在血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)不能達(dá)到時(shí),，可以使用糖皮質(zhì)激素?？捎脷浠傻乃?00 mg,，靜脈滴注，1~2次/d,；地塞米松5~10 mg,，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，1~2次/d,；甲潑尼龍20~40 mg,，靜脈滴注，1~2次/d,；療程根據(jù)患者的病情而定,，通常使用3~5 d，一般不超過(guò)7 d,。

推薦意見(jiàn)11：慎用糖皮質(zhì)激素,。出現(xiàn)重癥預(yù)警指征或休克的患者，可使用氫化可的松等糖皮質(zhì)激素,。氫化可的松100 mg靜脈滴注,，1~2次/d,；療程通常3~5 d，一般不超過(guò)7 d,。

5.2.6　抗病毒　漢坦病毒感染尚無(wú)特效抗病毒藥物,，發(fā)病早期可選用利巴韋林抗病毒治療。利巴韋林按10~15 mg/（kg·d）,，分2次加入10%葡萄液250 mL中靜脈滴注,，每日總量不超過(guò)1500 mg，療程一般不超過(guò)7 d,。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī),、雙盲,、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證明，靜脈注射利巴韋林治療HFRS,，可顯著降低進(jìn)入少尿期和出血的風(fēng)險(xiǎn),，明顯降低病死率[70]。

一項(xiàng)韓國(guó)的回顧性研究認(rèn)為,，早期使用利巴韋林可降低少尿發(fā)生率,，降低透析需求[71]。一項(xiàng)薈萃分析提示在HFRS病程早期應(yīng)用利巴韋林后,，可以提高HFRS患者存活率,，但在漢坦病毒肺綜合征患者中使用利巴韋林并不能降低病死率[72]。

推薦意見(jiàn)12：發(fā)病早期患者可選用利巴韋林抗病毒治療,。利巴韋林按10~15 mg/（kg·d）,，分2次加入10%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日總量不超過(guò)1500 mg,，療程不超過(guò)7 d,。

5.2.7　促進(jìn)利尿　利尿劑被廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重AKI患者，不會(huì)增加腎衰竭患者的病死率[73],。利尿劑可減輕AKI患者的容量負(fù)荷,，有利于延緩使用腎臟替代治療的時(shí)間[74]。HFRS少尿期患者可使用利尿劑,，首選呋塞米,，宜從小劑量開(kāi)始，以20~40 mg靜脈推注,，若2~4 h未排尿,，可加大呋塞米用量至100~200 mg/次，2~4次/d,。根據(jù)前1天的尿量決定當(dāng)日利尿劑用量,，使每日尿量達(dá)2000 mL左右即可,，呋塞米總量通常不超過(guò)800 mg/d。托拉塞米等利尿藥物也可使用,。曾發(fā)生休克的患者,，宜在血壓穩(wěn)定12~24 h后開(kāi)始利尿，過(guò)早利尿可能會(huì)出現(xiàn)血壓再次下降,，甚至休克,。

推薦意見(jiàn)13：少尿患者可使用利尿劑治療。有休克的患者血壓穩(wěn)定12~24 h后開(kāi)始利尿,。利尿劑首選呋塞米,，從小劑量開(kāi)始，20~200 mg/次,，每4~24 h 1次,，總量不超過(guò)800 mg/d。

5.2.8　血液凈化　血液凈化治療主要包括間歇性血液透析（intermittent hemodialysis,，IHD）和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,，CRRT），不具備上述條件的醫(yī)院,，可使用腹膜透析,。血清肌酐上升至基礎(chǔ)值300％以上或≥353.6 μmol/L，或尿量<0.3 24=''>12 h（即AKI 3級(jí)）,，AKI合并高分解代謝者［每天血尿素氮（BUN）上升≥10.5 mmol/L,，血清肌酐上升≥76.8 μmol/L］即可考慮行血液凈化治療[75]。

HFRS患者透析指征：少尿超過(guò)3 d或無(wú)尿1 d,，經(jīng)利尿治療無(wú)效,；尿量增加緩慢，氮質(zhì)血癥日趨嚴(yán)重,，血尿素氮>30 mmol/L,；高血容量綜合征伴肺水腫、腦水腫,、尿毒癥腦病等,，可與藥物治療同時(shí)進(jìn)行；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀離子>6.5 mmol/L,，血鈉離子>160 mmol/L或血鈉離子<125 mmol/L）,。血液凈化無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證主要包括：休克或收縮壓低于80 mmHg,，有嚴(yán)重出血或出血傾向,，嚴(yán)重心肺功能不全，極度衰弱等，需權(quán)衡利弊后決定是否啟動(dòng)血液凈化治療,。常見(jiàn)并發(fā)癥：出血,、凝血、溶血,、低血壓休克,、失衡綜合征、發(fā)熱等,。

目前IHD仍是最常用的血液凈化治療方式,，根據(jù)患者氮質(zhì)血癥、血鉀水平和血容量,，以及分解代謝程度,，選擇每日或隔日透析1次，每次3~4 h,。CRRT對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小,，溶質(zhì)清除率高，可清除炎性介質(zhì),，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的危重HFRS患者,。但是,，CRRT可引起營(yíng)養(yǎng)成分丟失、治療藥物被清除,。無(wú)嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂的少尿期患者,，可考慮普通肝素或低分子肝素抗凝；存在嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂者,，建議使用枸櫞酸體外抗凝或無(wú)抗凝劑方案[76],。CRRT中需定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀Ｒ?guī),、腎功,、電解質(zhì)及凝血指標(biāo)。

推薦意見(jiàn)14：腎衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析治療,，通常使用IHD,。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的危重型患者優(yōu)先選用CRRT,。存在嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂的患者建議使用枸櫞酸體外抗凝或無(wú)抗凝劑透析方案,。

5.2.9　出血的預(yù)防和治療　HFRS病程中多個(gè)重要臟器都有可能發(fā)生出血，是患者死亡的原因之一,，主要依靠?jī)?nèi)科止血,。消化道大出血較為常見(jiàn)，可參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018,，杭州）》[77]進(jìn)行治療,。腎破裂合并腎包膜下出血多發(fā)生于重型或危重型患者,，超聲和CT檢查可明確腎破裂出血部位、類(lèi)型和程度,，此類(lèi)患者常伴有血小板計(jì)數(shù)減少,，凝血功能差，組織器官水腫,，選擇內(nèi)科保守治療或介入止血治療,。可選用2~3種止血藥物聯(lián)合,，待出血停止后逐漸停藥,。一般需絕對(duì)臥床休息2~4周，過(guò)早下床活動(dòng)會(huì)誘發(fā)再度出血,。

HFRS患者顱內(nèi)出血主要有腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差,。疑診顱內(nèi)出血應(yīng)盡快行頭顱CT檢查,，蛛網(wǎng)膜下腔出血腰椎穿刺可見(jiàn)血性腦脊液；須警惕少數(shù)腦出血患者并發(fā)腦疝,。肺部出血可試用垂體后葉素治療,，必要時(shí)可行支氣管鏡檢查和治療。HFRS患者血小板減少的同時(shí),，常伴有出血傾向,，參照美國(guó)輸血協(xié)會(huì)輸注血小板的原則[78]，建議血小板計(jì)數(shù)≤20×10⁹/L時(shí),，輸注血小板懸液治療,，預(yù)防出血。在大出血的情況下,，即使血小板計(jì)數(shù)為20×10⁹/L~50×10⁹/L,，也應(yīng)輸注血小板懸液。

推薦意見(jiàn)15：出現(xiàn)腎臟破裂,、顱內(nèi)出血,、消化道大出血、肺部出血,、陰道出血等出血情況時(shí)以內(nèi)科治療為主,。內(nèi)科治療效果不佳，有介入治療適應(yīng)證者可行介入止血治療,。

推薦意見(jiàn)16：當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)≤20×10⁹/L伴出血傾向,，建議輸注血小板懸液。有活動(dòng)性出血時(shí)，即使血小板計(jì)數(shù)為20×10⁹/L~50×10⁹/L,，也應(yīng)輸注血小板懸液,。

5.2.10　綜合救治　控制液體總量和含鈉液的輸入可預(yù)防繼發(fā)性肺水腫，血液透析和利尿?qū)χ委煼嗡[有效,?；颊叱霈F(xiàn)氣促，呼吸頻率（RR）≥30次/min,，靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%,；氧合指數(shù)（FiO2）≤300 mmHg，應(yīng)考慮是否有呼吸衰竭和（或）ARDS,，依據(jù)病情和治療效果行吸氧,、高流量氧療或呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)氧合指數(shù)≤200 mmHg者,，盡早使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣,。

少數(shù)患者在腎衰竭、休克和大出血的基礎(chǔ)上,，可發(fā)生ARDS,、意識(shí)障礙、心力衰竭,，甚至多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,，MODS）。此類(lèi)患者病情危重,，變化快，病死率高,，救治過(guò)程復(fù)雜,，難度大，需要先進(jìn),、完善的救治設(shè)施,、設(shè)備和高水平的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，建議在二級(jí)醫(yī)院綜合ICU或三級(jí)醫(yī)院救治,。

推薦意見(jiàn)17：患者出現(xiàn)ARDS,、意識(shí)障礙、MODS等危重癥表現(xiàn),，建議在二級(jí)醫(yī)院ICU或三級(jí)醫(yī)院治療,。

（1）主要癥狀消失，可下床活動(dòng),，無(wú)缺氧表現(xiàn),，尿量基本恢復(fù)正常。

（2）血常規(guī)正常或僅有輕度貧血,，尿常規(guī)正?；騼H有少量尿蛋白，生化指標(biāo)基本正常,，心電圖大致正常,。

（1）16歲以下和60歲以上人群的疫苗接種。

（2）漢坦病毒的臨床快速檢測(cè)方法,。

（3）血管損傷及血管滲漏的發(fā)生機(jī)制,。

（4）HFRS難治性休克的治療方法。

（5）腎臟損傷修復(fù)的治療方法,。

（6）HFRS肺損傷機(jī)制,，以及如何提高呼吸衰竭的治愈率。

（7）HFRS凝血紊亂的發(fā)生機(jī)制,，以及如何減少內(nèi)臟出血發(fā)生率,。

起草小組專(zhuān)家：

　黃長(zhǎng)形　唐都醫(yī)院感染科

　姜　泓　唐都醫(yī)院感染科

　白雪帆　唐都醫(yī)院感染科

　張復(fù)春　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染病中心

　林炳亮　中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科

　王世文　中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所

　賈戰(zhàn)生　西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院感染肝病中心

　王敬軍　陜西省疾病預(yù)防控制中心

　劉　靜　中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科

　黨雙鎖　西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科

　趙英仁　西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科

　竇曉光　中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛感染科

　崔富強(qiáng)　北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

　張文宏　復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科

　連建奇　唐都醫(yī)院感染科

　王貴強(qiáng)　北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科

　高志良　中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科

參與共識(shí)制定的專(zhuān)家（按姓氏拼音排序）：

　杜德偉　唐都醫(yī)院腎臟內(nèi)科

　杜　虹　唐都醫(yī)院感染科

　樊萬(wàn)虎　西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科

　傅恩清　唐都醫(yī)院呼吸和危重醫(yī)學(xué)科

　郝春秋　唐都醫(yī)院感染科

　郝淼旺　唐都醫(yī)院血液科

　黃玉仙　復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科

　李紅兵　渭南市中心醫(yī)院感染性疾病科

　李　進(jìn)　深圳市第三人民醫(yī)院辦公室

　李　沛　唐都醫(yī)院感染科

　李興旺　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

　李亞絨　西安市兒童醫(yī)院感染科

　李燕平　陜西省傳染病院感染科

　李用國(guó)　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科

　李智偉　中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛感染科

　劉海玲　咸陽(yáng)市中心醫(yī)院感染科

　劉洪艷　沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院感染科

　劉拉羊　西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科

　劉小瑩　咸陽(yáng)市中心醫(yī)院感染科

　劉正穩(wěn)　西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科

　馬立憲　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院感染病科

　寧　博　寶雞市中心醫(yī)院感染科

　王　峰　吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染癥科

　王九萍　西感染性疾病科

　王　凱　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院肝病科

　王臨旭　唐都醫(yī)院感染科

　王平忠　唐都醫(yī)院感染科

　王雪蓮　中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛感染科

　徐志凱　基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

　易建華　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

　張　鴻　陜西省人民醫(yī)院感染性疾病科

　張　穎　唐都醫(yī)院感染科