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靜脈血栓栓塞癥（VTE）是血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞血管而引起的一系列病癥,，主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）,。 任何引起血液淤滯、血液高凝和血管壁損傷的因素都可以增加 VTE 發(fā)生風(fēng)險,。惡性腫瘤是引發(fā) VTE 最重要的危險因素,，VTE 已經(jīng)成為腫瘤患者的第二大死因。 首次發(fā)生 VTE 的病例中 20%~30% 與腫瘤相關(guān),，其中接受化療的患者約占 13%,。腫瘤患者較非腫瘤患者 VTE 風(fēng)險升高 4~7 倍，在不同類型腫瘤中發(fā)生率從 4% 到 20% 不等,，高發(fā)腫瘤為胰腺癌,、肺癌、胃腸 道腫瘤,、卵巢癌,。對于那些初次診斷的活動期腫瘤患者，VTE 發(fā)生風(fēng)險要高于其他時期,。多數(shù)腫瘤患者在最初的 3 個月內(nèi)發(fā)生 VTE 事件,，6 個月時達(dá)到累計發(fā)生率的高峰。 腫瘤 VTE 的發(fā)生直接影響患者生活質(zhì)量和長期預(yù)后,。VTE 的發(fā)生導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險升高。有大型回顧性研究提示,，腫瘤合并 VTE 在 6 個月的死亡風(fēng)險為 94%,。 一、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷 1. 深靜脈血栓深靜脈血栓（DVT）典型的臨床癥狀包括疼痛,、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫,，但并非所有病例均存在下述癥狀。DVT和淺靜脈血栓的診斷流程 2. 淺表血栓性靜脈炎淺表血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛,、紅斑,、淺靜脈相關(guān)性堅硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。診斷流程與DVT診斷相同,。癥狀進展期間,，應(yīng)進行隨訪影像學(xué)評價,。3. 肺栓塞肺栓塞（PE）典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛,、心動過速,、情緒不安、呼吸急促,、暈厥,、血氧飽和度下降，但并非所有PE均存在上述臨床典型癥狀,。
二,、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的治療 抗凝治療為VTE治療的基礎(chǔ)。在診斷為VTE后,，無抗凝禁忌證的情況下應(yīng)立即進行抗凝治療,。可用藥物包括腸外抗凝劑【普通肝素（UFH）,、低分子肝素（LMWH）,、磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）】，華法林以及口服直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）,。 腫瘤DVT患者應(yīng)接受3~ 6個月以上的抗凝治療,，而合并PE的患者應(yīng)接受6~12個月以上的治療。對于患有活動性腫瘤或持續(xù)危險因素的患者,，應(yīng)考慮無限期抗凝,。 1. 深靜脈血栓（DVT）的治療 腫瘤DVT患者無抗凝治療禁忌證，應(yīng)在確診DVT后立即啟動抗凝治療,。同時,，使用溶栓藥物可促進血栓溶解，有助于減少長期并發(fā)癥,，如血栓后綜合征（PTS）,。可用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶,，以及新型重組組織型纖溶酶原激活劑如阿替普酶,、瑞替普酶和替奈普酶。需要注意的是,，溶栓藥物有增加出血并發(fā)癥的可能性,。 對于有抗凝治療絕對禁忌證的急性近端下肢DVT或PE患者，應(yīng)考慮下腔靜脈（IVC）濾器放置,。 由于濾器長期置入可導(dǎo)致IVC阻塞和較高的DVT復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥,，為減少這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，建議首選可回收或臨時濾器,，待發(fā)生PE的風(fēng)險解除后取出濾器,。 DVT的治療 1）導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括尿激酶（12~18）萬U/h,，重組阿替普酶（rtPA）0.5~1.0 mg/h，重組瑞替普酶0.25~0.75 U/h或替奈普酶0.25~0.50 mg/h,； 2）DVT治療療程至少3~6個月 2. 肺栓塞（PE）的治療 無抗凝治療禁忌證的患者,，一旦確診PE，應(yīng)立即啟動抗凝治療,；診斷PE的同時或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù),，應(yīng)立即進行風(fēng)險評估。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南建議在選定的患者中使用溶栓治療,，如PE伴有低血壓或血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，且無高出血風(fēng)險者。 溶栓（局部或全身給藥）絕對禁忌證包括：結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病,、出血性腦卒中病史,、3個月內(nèi)缺血性腦卒中、活動性出血,、近期腦或脊髓手術(shù),、近期頭部骨折性外傷或頭部損傷、出血傾向（自發(fā)性出血）,。 相對的溶栓禁忌證包括：年齡>75歲,、收縮壓>180 mmHg、舒張壓>110 mmHg,、近期非顱內(nèi)出血,、近期侵入性操作、近期手術(shù),、3個月或以上缺血性腦卒中,、口服抗凝藥物（如華法林）、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇,、心包炎或心包積液,、糖尿病視網(wǎng)膜病變、妊娠,。 對于有禁忌證的PE患者或溶栓后不穩(wěn)定的患者,，可考慮使用導(dǎo)管或手術(shù)取栓術(shù)和溶栓治療。此外,，這類患者可以考慮使用IVC濾器。對于抗凝無效的PE患者（2B類）,，非依從性抗凝治療的患者（2B類）,，心臟或肺功能障礙患者復(fù)發(fā)PE嚴(yán)重到可導(dǎo)致危及生命，以及有多發(fā)PE和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者（2B類）也應(yīng)考慮使用IVC濾器（2B類）,。由于濾器長期置入可導(dǎo)致IVC阻塞和較高的DVT復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥,，為減少這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥,，建議首選可回收或臨時濾器，待發(fā)生PE的風(fēng)險解除后取出濾器,。 PE嚴(yán)重指數(shù)簡化版（sPESI） PE的治療 1）阿替普酶（t-PA）50 mg或100 mg,，靜脈滴注2 h以上，是適合溶栓治療的PE患者推薦溶栓療法,； 2）PE治療療程至少6~12個月 3. 淺表血栓性靜脈炎的治療推薦消炎藥,、熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對于血小板計數(shù)＜（20~50）× 109/L或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者,，應(yīng)避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥（NSAID）,。抗炎藥物僅推薦用于淺表性血栓性靜脈炎的對癥治療，而不作為DVT的預(yù)防性治療,。對于簡單的,、自限性淺表血栓性靜脈炎，不建議預(yù)防性抗凝治療,。對于癥狀惡化的淺表血栓性靜脈炎患者或累及鄰近大隱靜脈與股總靜脈交界處大隱靜脈近心端的患者,，應(yīng)考慮抗凝治療（如至少4周靜脈注射普通肝素或低分子肝素）。靜脈用藥應(yīng)急治療后可以選擇過渡到口服抗凝藥物,。4. 導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療發(fā)現(xiàn)臨床疑似導(dǎo)管相關(guān)血栓（癥狀可為單側(cè)肢體腫脹,、鎖骨上間隙或頸部疼痛或?qū)Ч芄δ苷系K等），可通過靜脈超聲,、CT靜脈成像,、MRI靜脈成像或X線靜脈成像進行確診。對于確診的導(dǎo)管相關(guān)血栓,，可以參考下圖的流程進行治療,。在導(dǎo)管相關(guān)血栓治療的過程中，導(dǎo)管移除不是必需的,。 導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療 三,、靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防 預(yù)防VTE的流程圖 1. 住院患者 建議對所有診斷為活動性腫瘤或臨床懷疑患有腫瘤并且沒有此類治療禁忌證的住院患者進行預(yù)防性抗凝治療 抗凝治療預(yù)防方法和適應(yīng)證 2. 門診患者出院后患者和下床活動的高危腫瘤患者的VTE預(yù)防建議對VTE風(fēng)險較高的外科腫瘤手術(shù)患者進行4周的抗凝以預(yù)防血栓事件。 VTE風(fēng)險較高的外科腫瘤患者的特征包括行消化道惡性腫瘤手術(shù)的患者,、有VTE病史的患者,、麻醉時間≥2 h、晚期疾病,、圍手術(shù)期臥床休息幾天或更長時間以及年齡≥60歲患者,。手術(shù)后4周抗凝預(yù)防可減少50%以上血栓事件。 對于患有多發(fā)性骨髓瘤的患者,，專家組推薦基于國際骨髓瘤工作組發(fā)布的風(fēng)險評估模型來確定預(yù)防策略,。LMWH（如依諾肝素40 mg/d）或劑量調(diào)整的華法林（INR 2~3）推薦用于多發(fā)性骨髓瘤患者預(yù)防VTE的發(fā)生。
多發(fā)性骨髓瘤患者的VTE預(yù)防 對于VTE高風(fēng)險的門診化療腫瘤患者（基于Khorana風(fēng)險評估3分或更高）可以考慮進行VTE預(yù)防,。 最新CASSINI研究顯示,，對于血栓高風(fēng)險的門診癌癥患者（Khorana評分≥2分）,，服用利伐沙班10 mg，每日1次,，可較安慰劑顯著減少VTE和VTE相關(guān)死亡的發(fā)生（2.6% vs. 6.4%,，HR=0.40，95%CI：0.2~0.8,，P=0.007）,；同時并不增加大出血的發(fā)生率（2.0% vs. 1.0%，HR=1.96,，95%CI：0.59~6.49,，P=0.265）。 基于CASSINI研究,，最新的ASCO腫瘤血栓指南和ISTH指南均推薦在起始化療,，對起始化療、Khorana評分≥2分,、無藥物間相互作用且無出血高風(fēng)險（如胃腸道腫瘤）的門診腫瘤患,，建議采用利伐沙班作為血栓一級預(yù)防。 VTE的Khorana風(fēng)險評估模型（2014年）
四,、抗凝禁忌與出血管理 1. 抗凝治療的禁忌
2. 出血管理一旦患者在抗凝過程中發(fā)生出血,，應(yīng)首先詢問抗凝藥物的末次使用時間；采血測肌酐清除率,、血紅蛋白,；快速評估凝血狀態(tài)，甚至藥物血漿濃度（如可能）,。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施：
來源：醫(yī)世象 引用資料： 1.中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤與血栓專家委員會. 腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）[J]. 中國腫瘤臨床, 2019, 46(13): 653-660. doi: 10.3969 2.中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤患者靜脈血栓防治指南 2020 |
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