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近期，《中國腫瘤臨床》雜志在 2015 年第 42 卷第 20 期發(fā)表「腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療中國專家指南（2015 版）」一文,，現(xiàn)整理如下,，供各位醫(yī)生朋友參考。 血栓栓塞性疾病主要包括以下幾個方面： 1. 動脈血栓栓塞性疾病,，包括急性冠脈綜合征,、心房顫動,、動脈缺血發(fā)作,、卒中等； 2. 靜脈血栓栓塞性疾?。?靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,，VTE），包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis,，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,，PTE）等。 VTE 是腫瘤的重要并發(fā)癥之一,，發(fā)生率為 4%～ 20%,，也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。腫瘤患者 發(fā)生 VTE（包括 DVT 和肺栓塞）的風險比非腫瘤患者高數(shù)倍,。住院和接受積極治療的腫瘤患者是 VTE 發(fā)生的高危人群 ,。國外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫 瘤患者發(fā)生血栓的風險升高 4.1 倍,，而化療者則升高 6.5 倍 ,。 在所有 VTE 患者中，腫瘤患者占 20%,，其 中接受化療的患者約占所有 VTE 患者的 13 % ,。由 于風險如此之高，2010 年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）及哈爾濱血液病腫瘤研究所制定了《中國腫瘤相關(guān) 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識》,。經(jīng)過 5 年多的臨床實踐,，已引起腫瘤相關(guān)專業(yè)人員的重視，成為腫瘤并發(fā) VTE 診治的指導(dǎo)性文獻,。 2014 年 8 月 國內(nèi)臨床腫瘤及血液學(xué)和止血血栓專家對腫瘤患者 VTE 的發(fā)生率,、危險因素,、預(yù)防方法與治療原則進行 了更新，編成 2015 年中國共識指南,，供臨床血液及腫瘤醫(yī)師參考,。 1. 腫瘤與 VTE VTE 是包括 DVT 和 PTE 在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。DVT 好發(fā)于下肢深靜脈,，腘靜脈以上部位的近端 DVT 是 PE 栓子的重要來源 ,。PTE 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理特征 ,。 1.1 腫瘤相關(guān) VTE 的高危因素 惡性腫瘤本身即為 VTE 的重要高危因素 ,。惡 性腫瘤細胞及其產(chǎn)物與宿主細胞相互作用造成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致機體防御血栓形成的功能減低 ,。惡性腫瘤患者多有凝血機制異常,，表現(xiàn)為 FDP 增高、血小板增多,、血小板聚集功能亢進,、纖維蛋白溶解低下和高 FIB 血癥等。腫瘤患者發(fā)生 VTE 的風險較非腫瘤患者至少增加 4～6 倍,，并導(dǎo)致其生存率顯著下降,。 國內(nèi)一項單中心臨床資料分析顯示，9 年內(nèi) 201 例 VTE 患者中有 57 例（28.4%）基礎(chǔ)疾病為腫瘤 ,。 若無有效的預(yù)防措施,，因腫瘤而行外科手術(shù)的患者中，DVT 和近端 DVT 的發(fā)生率分別高達 40 %～80 % 和 10 %～20 %,。而腫瘤大手術(shù)患者中 PE 的發(fā)生率為 4%～10%,，致命性 PE 的發(fā)生率為 1 %～5 %。根據(jù) 尸檢資料,，各系統(tǒng)腫瘤患者 PE 發(fā)生率如下：胰腺癌 35 %,，肺癌 20 %，泌尿系統(tǒng)癌 19%,，結(jié)腸癌 15 %,，胃癌 16 %，乳腺癌 15 %,。 北京協(xié)和醫(yī)院 2002～2008 年 43967 例實體惡性腫瘤住院患者中有 120 例（0.27%）發(fā)生 PE,，尤其以胰腺癌、肺癌,、卵巢癌,、乳腺癌、肝癌的 PE 發(fā)生率較高 。同時,，惡性腫瘤患者如應(yīng)用化療藥物也可引起血管內(nèi)皮細胞的毒性反應(yīng)及損傷,，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤,、絲裂霉素等可使 PC 缺乏,，AT Ⅲ減少 ；而某些抗血管生成抑制治療（如貝伐單抗,、 沙利度胺,、來那度胺、恩度）的 VTE 發(fā)病率升高 ,。 腫瘤壓迫血管腔,、患者長期臥床等因素也可以促使血栓形成 。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所樊嘉教授回顧分析了 1269 例因肝癌行肝切除患者的臨床資料,，其中 5 例患者發(fā)生了門靜脈血栓（PVT）,。 PVT 的診斷由至少 1 項影像學(xué)檢查證實 ?；仡櫡治鲈撍?2009 年 1 月至 2010 年 3 月 5 例原發(fā)性肝癌切除術(shù)后 PVT 形成患者的臨床資料,，包括患者的人口 統(tǒng)計學(xué)特征、手術(shù)方式,、術(shù)后臨床化驗指標,、相關(guān)的影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床處理及預(yù)后,。 結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌切除術(shù)后 PVT 形成的發(fā)生率為 0.4%（5/1 269）,，均發(fā)生在術(shù)后 1 周內(nèi),，以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨 酸氨基轉(zhuǎn)移酶和乳酸脫氫酶短時間內(nèi)急劇升高為初發(fā)表現(xiàn),。除 1 例門靜脈右支部分血栓形成予抗凝治療后生存,，其余 4 例門靜脈主干血栓者經(jīng)抗凝治療及腸系膜上動脈置管間接溶栓治療無效，均于血栓形成 2 周內(nèi)死亡,。結(jié)論為 PVT 形成是原發(fā)性肝癌切除術(shù)后一種少見的,、致命的血管并發(fā)癥，其確切的發(fā)病 機制,、預(yù)防及治療方法需重視和進一步研究 ,。 哈爾濱血液病腫瘤研究所應(yīng)用沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤時發(fā)現(xiàn)，口服阿司匹林 75～100 mg/d 對預(yù)防 VTE 具有較好的療效,，未用阿司匹林組的患者 VTE 發(fā)生 率為 3.4 %,，而應(yīng)用組僅為 0.4 %，這一結(jié)果已被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南引用。 上海胸科醫(yī)院陸舜教授觀察了 1 001 例肺癌患者中 VTE 的發(fā)生率在手術(shù)后的 1,、3,、6、12 和 30 個月分別為 2 %,、3 %,、 4%、5 % 和 5.3 %,。COX 回歸分析顯示,，不完全切除術(shù)患者與完全切除術(shù)患者發(fā)生 VTE 的風險比是 9.867（95%CI：5.275～18.459，P <> 接受血管生成抑制藥物治療的患者與未接受此治療的患者相比發(fā)生 VTE 的風險比為 3.472（95% CI：1.761～6.845,，P < 0.001）,。接受表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（egfr-tki）治療的患者與未接受此治療的患者相="">比，發(fā)生 VTE 的風險比為 2.808（95%CI：1.439～5.479,，P = 0.002）,，D-Dimer 增高的患者與 D-Dimer 水平正常的患者相比，發(fā)生 VTE 的風險比為 7.520（95%CI： 3.968～14.250,，P <> 可見肺癌患者 VTE 的發(fā)生增加了治療難度,，降低了患者的生存質(zhì)量，減少了生存率且增加了醫(yī)療費用,。研究表明,，VTE 的發(fā)生率在肺癌手術(shù)后 1 個月內(nèi)最高 。VTE 的高危因素包括不完全手術(shù)切除,、術(shù)后抗血管生成藥物的使用,、 EGFR-TKI 的應(yīng)用及術(shù)前 D-Dimer 水平增高 。 因此,，術(shù)后肺癌患者 VTE 風險因素的早期篩查可以預(yù)測早期 VTE 發(fā)生的可能性,，并可能幫助患者在術(shù)后積極采取預(yù)防用藥，確定最佳和最合理的治療時間,。這將有助于改善患者的預(yù)后,，降低 VTE 的發(fā)病 率和病死率，改善生存質(zhì)量及延長生存時間,。此外,，還可以提高成本效益，減少醫(yī)療資源的浪費,。NCCN 指南及 Khorana 評分報道了各種癌癥 VTE 發(fā)生比例及腫瘤患者風險評估模型（表 1,、表 2）。
2012 年美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）第 9 版《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南》更新了第 8 版指南,，同時加入了預(yù)防血栓栓塞性疾病臨床試驗新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),。建立了 VTE 高危評分（Caprini）,，其中惡性腫瘤、肥胖,、肺炎,、腫瘤手術(shù)為中高危評分（表 3，表 4,，表 5）,。 根據(jù)不同高危評分，手術(shù)患者 30 d 內(nèi)發(fā)生 VTE 的幾率分別為：0～1 分 0,，2 分 0.70%,，3～4 分 0.97%，5～6 分 1.33%,，7～8 分 2.58%,，9 分及以上 6.51%。按照表 5 評分,，低風險（≤ 85 分）和高風險（>85 分）者 90 d 的病死率分別是 2% 和 19%,。
新版指南增加了如下要點： （1）來源于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和概念：包括患者的意愿和傾向,、胃腸外抗栓藥物,、口服抗栓藥物（抗凝藥物、抗血小板藥物,、新型抗栓藥物）,、抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)管理建議等。維生素 K 拮抗劑（VKA）多年來作為唯一可用于臨床使用的靜脈和動脈血栓栓塞事件的一級和二級預(yù)防的口服抗凝藥物仍然備受關(guān)注,。新型口服抗凝血劑藥物,，包括直接凝血酶抑制劑（如達比加群酯）和直接 Xa 因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）,，部分適應(yīng)證已被批準,。 （2）血栓預(yù)防問題：包括外科與內(nèi)科患者血栓預(yù)防的結(jié)局事件監(jiān)測的方法，非外科手術(shù)患者,、非骨科外科手術(shù)患者、骨科手術(shù)患者的血栓預(yù)防問題等,。 （3）不同情況下的抗栓與溶栓治療問題：包括 VTE,、PE 的抗栓與溶栓治療；易栓癥,、新生兒與兒童及腫瘤患者的抗栓治療等,。 （4）其他：轉(zhuǎn)手術(shù)期抗栓治療策略、DVT 的診斷,、HIT 的預(yù)防與治療,。 （5）腫瘤患者的抗凝治療問題： a. 腫瘤患者下肢 DVT 推薦 LMWH 治療，其優(yōu)于 VKA 治療；不能應(yīng)用 LMWH 治療,，建議以 VKA 進行長期治療,。 b. 處于腫瘤活動期的下肢 DVT，若出血風險不高,，推薦延長抗凝時間（1B 級）優(yōu)于 3 個月抗凝,，若有高出血風險，建議延長抗凝時間（2B 級）,。 c. 急性 PE 患者的初始抗凝治療推薦初始胃腸外抗凝（LMWH,、磺達肝癸鈉、靜脈或皮下注射 UFH）（1B 級）,。 d. 處于腫瘤活動期的 PE 患者,，如果出血風險為低中度，推薦延長抗凝時間效果,，優(yōu)于僅 3 個月抗凝治療（1B）,，如果出血風險為高度，建議延長抗凝時間（2B 級）,。應(yīng)注意所有延長抗凝治療的患者,，需定期評估是否繼續(xù)抗凝（比如每年 1 次）。 e. 腫瘤合并 PE 患者,，建議應(yīng)用 LMWH,，優(yōu)于VKA（2B 級）；若不應(yīng)用 LMWH,，建議長期應(yīng)用 VKA,，優(yōu)于達比加群和利伐沙班（2C 級）。VTE 患者應(yīng)用達比加群或利伐沙班,，與應(yīng)用 VKA,、LMWH 相比，除了減少患者負擔,，還可能獲得較好的臨床療效,。 指南完善期間（2011 年 10 月），藥物進入市場后的安全性研究并未進行,。由于缺少當時的相關(guān)資料且新資料迅速出現(xiàn),，對于 VKA、LMWH 優(yōu)于達比加群和利伐沙班,，我們給予弱推薦,，且對于其中一種新藥是否優(yōu)于另一種無推薦意見。 腫瘤患者 VTE 風險因素較多,，經(jīng)參考 NCCN,、美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）,、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ES?MO）指南，結(jié)合我國實際情況篩選出中國腫瘤患者 VTE 風險因素,，供參考（表 6）,。
2014 年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）刊出的 1 篇腫瘤患者 VTE 預(yù)防綜合和循證醫(yī)學(xué)分析認為，腫瘤患者靜脈血栓的發(fā)生風險是正常人的 4～7 倍,。這一風險在特定類型的實體瘤和血液腫瘤患者中更高,，放化療、手術(shù)以及轉(zhuǎn)移性疾病或遺傳性易栓癥等因素也可增高血栓風險,。研究提示 VTE 相關(guān)機制包括腫瘤產(chǎn)生的黏蛋白,、TF 相關(guān)因素、半胱氨酸蛋白酶,，這些因素導(dǎo)致了血栓和局部缺氧的形成,。 VTE 是腫瘤患者死亡的第二大病因，并且發(fā)生血栓栓塞的腫瘤患者的總體病死率增高,。一項研究發(fā)現(xiàn),，這些患者的 1 年生存率僅為無栓腫瘤患者的 1/3。腫瘤相關(guān)血栓的發(fā)生率有所增高,，可能是由于治療手段的改善而使得患者獲得長期生存,、積極的治療方案具有促凝作用、人口老齡化趨勢和血栓檢出率增高,。 靜脈血栓的診治日益受到重視,。2008 年美國衛(wèi)生部門號召預(yù)防 DVT 和 PE，現(xiàn)已有多個評估項目啟動,。醫(yī)學(xué)研究院宣布住院期間發(fā)生的 VTE 為醫(yī)療過失,。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署發(fā)表聲明，認為提供 VTE 的預(yù)防性治療是最重要的措施,。 盡管缺乏證據(jù),，多數(shù)住院和手術(shù)的腫瘤患者愿意接受預(yù)防性抗凝治療。在門診患者中根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療尚具有爭議,。 關(guān)于 VTE 最大的預(yù)防性治療試驗,，PROTECHE 試驗和 SAVE-ONCO 試驗顯示，接受化療的腫瘤患者 VTE 發(fā)生率降低,。關(guān)于靜脈血栓高風險的腫瘤患者,，如胰腺癌，小規(guī)模試驗顯示應(yīng)用預(yù)防性治療后靜脈血栓發(fā)生率降低幅度更大,。但是關(guān)于預(yù)防性治療對患病率、死亡率和費用的影響尚無細致的研究,。 1.2 腫瘤相關(guān) VTE 的發(fā)生風險和發(fā)生率 VTE 的發(fā)生風險受多種因素的影響,，包括腫瘤類型,、治療方案和有無其他伴隨疾病。Khorana 等進行了一項前瞻性觀察性研究,，包括約 2700 例腫瘤患者,，旨在建立 1 個靜脈血栓風險評分模型。分值為 0～7,，得分越高提示靜脈血栓風險越高（表 1,，表 2）。根據(jù)模型,，中位時間 2.5 個月內(nèi),，低風險患者（0 分）的靜脈血栓發(fā)生率為 0.3%，中度風險患者（1～2 分）的血栓發(fā)生率為 2%,，而高風險患者（≥ 3 分）的血栓發(fā)生率為 6.7%,。Khorana 等及其他人的研究進證明了這一模型的有效性。 在 PROTECHT 和 SAVE-ONCO 試驗中,，腫瘤患者被隨機分到靜脈血栓預(yù)防組和安慰劑組,，但并未提前根據(jù)血栓發(fā)生風險情況分組，安慰劑組的總體 VTE 風險較低,，發(fā)生率為 3%～4%,。PROTECHT 試驗將 1 150 例門診腫瘤患者隨機分配到低分子肝素組和安慰劑組，肝素組動靜脈血栓事件降低了 50%,。SAVE-ONCO 試驗共納入 3 212 例接受化療的局部晚期實體瘤患者或轉(zhuǎn)移性患者,，隨機分配接受預(yù)防性劑量的 Semuloparin 或應(yīng)用安慰劑。Semuloparin 組 VTE 發(fā)生率為 1.2%,，安慰劑組為 3.4%,。 近期一項納入 27 479 例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，化療 3.5 個月后靜脈血栓發(fā)生率為 7.3%,，在第 12 個月累積增加到 13.5%,。另一項回顧性研究中，70% 診斷為無癥狀 PE 的腫瘤患者出現(xiàn)了癌癥自身或治療引起的胸部癥狀,。一項研究比較了由于偶然發(fā)現(xiàn) PE 而接受抗凝治療和由于 PE 癥狀而接受抗凝治療的患者,，發(fā)現(xiàn)兩組的臨床結(jié)局如周期性 VTE、出血和病死情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義,。 這 2 項研究都證實了抗凝治療對 2 種 PE 患者帶來的獲益相當,。盡管預(yù)防性抗凝治療與門診腫瘤患者的靜脈血栓發(fā)生率降低顯著相關(guān)，但絕對風險的差別卻很小,，且研究未發(fā)現(xiàn)生存獲益,。PROTECHT 和 SAVEONCO 兩項試驗也未發(fā)現(xiàn)預(yù)防組和對照組的出血情況有明顯差別。 門診腫瘤患者其他的 VTE 風險還包括長期制動,、激素治療和血管生成抑制劑的應(yīng)用,。是否應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療時需考慮的因素還包括 DVT 史,、腫瘤或腺病引起的血管壓迫和遺傳性易栓癥。血液腫瘤和胰腺癌患者具有類似的 VTE 高風險,；然而,，由于骨髓受累和骨髓抑制性化療的應(yīng)用，血液腫瘤患者中出血風險可能更高,。這些患者在臨床試驗中一般被排除在外,，個體化評估血栓和出血風險有利于制定正確的臨床決策。 預(yù)防劑量的抗凝治療引起的出血風險應(yīng)該低于急性 VTE 時的完整劑量的抗凝治療,。門診接受化療和預(yù)防性抗凝治療的腫瘤患者需要密切關(guān)注,，如果發(fā)現(xiàn)腎功能或血小板計數(shù)改變提示有出血風險，應(yīng)及時停止抗凝治療,。所有的指南均有指出,，若血小板計數(shù)低于 50×109/L 時需停止任何劑量的抗凝藥物；然而,，對于血栓風險極高的患者,，若血小板計數(shù)大于 30×109/L 仍可以繼續(xù)預(yù)防性抗凝治療。 2 . VTE 的診斷 2.1 診斷流程 (見圖 1),。
注：a 應(yīng)用影像學(xué)檢查的建議反映了其在無DVT既往史患者的初始診斷檢查中的重要性,；b 腫瘤患者VTE預(yù)防及治療方案（表4）圖 1為深靜脈血栓和淺靜脈血栓的診斷流程 2.2 診斷與評價 （1）DVT 典型癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫,，但并非所有病例均存在上述癥狀,。如果出現(xiàn)任何急性 DVT 癥狀和（或）體征，臨床上應(yīng)高度懷疑 DVT,。D-Dimer 檢驗用于腫瘤患者的 DVT 診斷可靠性有限,，腫瘤患者 D-Dimer 均升高。這時應(yīng)考慮應(yīng)用 PC,，如 PC 下降應(yīng)該考慮高凝的可能,。 推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷 DVT 的首選靜脈影像學(xué)方法,。多普勒超聲可以進行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像,，目前認為血管加壓檢查評估更權(quán)威。如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定,，并且臨床上持續(xù)高度懷疑 DVT,，建議采取其他成像方法（按優(yōu)先順序排列） a. 造影劑增強計算機斷層掃描（CT），即間接 CT 靜脈造影,，但該方法需要濃度相對較高的造影劑,。 b.磁共振成像（MRI，MR 血管造影），可以敏感而特異性地評價盆腔靜脈和腔靜脈,，且無需使用造影劑,。 c. 靜脈造影是 DVT 診斷的金標準。確診 DVT 患者在抗凝治療期間和治療后,，臨床上應(yīng)監(jiān)測抗凝治療的療效。隨訪檢查及影像學(xué)評價能讓醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)接受抗凝治療患者的血栓進展和治療成功后的 DVT 復(fù)發(fā),。 （2）淺表血栓性靜脈炎 淺表血栓性靜脈炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛,、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅硬條索）和超聲檢查 DVT 的陰性結(jié)果,。癥狀進展期間,，應(yīng)進行隨訪影像學(xué)評價。對于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處 2 cm 內(nèi)）血栓的患者,，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和栓塞的風險,，應(yīng)接受 DVT 的治療。本共識中,，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周圍導(dǎo)管相關(guān)性血栓癥,。 ( 3 ) PE 典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛,、心動過速,、情緒不安、呼吸急促,、暈厥,、血氧飽和度下降，但并非所有 PE 都存在這些臨床典型癥狀,。不推薦 D-Dimer 檢驗用于腫瘤患者的 PE 診斷,，應(yīng)進行 PC 的監(jiān)測。X 線胸片或心電圖都不足以敏感或特異地診斷 PE,。但 X 線胸片有助于診斷合并癥或有相似臨床表現(xiàn)的疾病,，也有助于解釋肺通氣/灌注掃描的結(jié)果。 心電圖（ECG）可提供有關(guān)現(xiàn)有心臟疾病和 PE 相關(guān)性改變的信息,。而且,，大面積 PE 患者可見胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置。建議 CT 血管造影（CTA）檢查作為初步診斷 PE 的首選成像方法,，它能夠間接評價肺血管,。 PE 診斷的影像替代方法包括： a. 肺通氣/灌注掃描； b . 肺血管造影,。 肺通氣/灌注掃描結(jié)果正?；旧夏軌蚺懦?PE。根據(jù)中等概率的肺通氣/灌注掃描結(jié)果,，老年患者比年輕患者更有可能得到確診,。中等和低概率的肺通氣/灌注掃描結(jié)果缺乏診斷功效,，應(yīng)考慮為不確定性。高概率的肺通氣/灌注掃描并不保證能在治療開始之前得到進一步的確診,。 如果肺通氣/灌注掃描結(jié)果不能確診 PE,，應(yīng)評估患者 DVT 的可能性，如前面所述,，最好使用超聲檢查,。如果超聲結(jié)果為陰性，而且 PE 的臨床疑似性較低,，則不太可能為 PE,。曾作為診斷 PE 金標準的有創(chuàng)性肺血管造影（直接肺血管造影）現(xiàn)今已不常用。少數(shù)情況下,，這種方法可以聯(lián)合血栓提取或溶栓治療,。 3 . VTE 的預(yù)防和治療 3.1 腫瘤相關(guān) VTE 的預(yù)防 ( 見圖 2 和圖 3）。
注：a 對于腫瘤患者,，D-二聚體的診斷效力有限,，可加入蛋白細胞，如蛋白細胞下降則為高凝
注：a應(yīng)適當測量患者彈力襪壓力并監(jiān)測不良反應(yīng),，特別是患周圍神經(jīng)疾病的活動受限患者,；b 大多數(shù)數(shù)據(jù)來自于外科患者；外推至內(nèi)科患者人群,；c見出院后患者和能走動的高危腫瘤患者的VTE預(yù)防（圖4）
（1）機械性預(yù)防 對于住院的腫瘤患者,，在沒有機械性預(yù)防禁忌證（如外周動脈疾病,、開放性傷口、充血性心力衰竭,、急性淺表靜脈或 DVT 等）的情況下,，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置（VCD）進行機械性預(yù)防。靜脈加壓裝置的主要優(yōu)勢之一是不存在相關(guān)的出血風險。但是,，缺點為可能干擾活動和必須保持設(shè)備在附近,。分級加壓彈力襪作為一種機械性預(yù)防方法，可與 VCD 聯(lián)合使用,。 （2）藥物預(yù)防 a. 鼓勵對所有住院腫瘤患者進行 VTE 風險評估,。前面列出了較常用的 Khorana 評分和 Caprini 評分系統(tǒng)及 VTE 風險分析，其優(yōu)勢在于個體化評估患者 VTE 風險,，并根據(jù)不同的評分結(jié)果提出抗凝建議,。 對于無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者（或臨床疑似腫瘤患者），若患者的活動量不足以減少 VTE 的危險（例如臥床）或?qū)儆?VTE 高?；颊撸瑒t應(yīng)進行預(yù)防性抗凝治療,?？鼓委煈?yīng)貫序整個住院期間。推薦藥物列于附表（表 4）,。比較不同抗凝治療方案對腫瘤患者 VTE 預(yù)防作用的研究并沒有明確哪個方案的療效更加卓越,。 b . 腫瘤患者出院后仍然存在 VTE 風險。在一些外科和內(nèi)科腫瘤患者中,，VTE 風險非常高,，應(yīng)在門診患者中考慮 VTE 的預(yù)防性治療。因此推薦高危腫瘤手術(shù)患者延期使用（長達 4 周）VTE 預(yù)防性治療,。 雖然無數(shù)據(jù)支持內(nèi)科腫瘤患者延長門診預(yù)防性治療,，但對于接受高凝風險化療方案的患者，也應(yīng)考慮給予預(yù)防性抗凝,。研究顯示,，多發(fā)性骨髓瘤患者接受血管生成抑制劑（如反應(yīng)停或來那度胺）聯(lián)合地塞米松或含阿霉素化療方案治療時,，將導(dǎo)致 10%～20% 的 VTE 發(fā)生率,。推薦的抗凝藥物列于表 4。 3.2 腫瘤相關(guān) VTE 的治療 對于不合并抗凝禁忌證的腫瘤患者,，一旦確診 VTE,，應(yīng)立即開始治療（療程 5～7 d），可以使用低分子肝素,、普通肝素（靜脈給藥）或磺達肝癸鈉,。對于合并 VTE 的腫瘤患者，低分子肝素長期治療效果更佳,，因此急性期治療采用低分子肝素更加可取,，除非急性期存在藥物禁忌證。如果采用華法林作為長期用藥，那么應(yīng)該有 1 個短期的,、至少 5～7 d 的過渡期,，在此期間，聯(lián)合使用注射用抗凝藥物（如普通肝素,、低分子肝素或磺達肝癸鈉）與華法林,，直至 INR ≥ 2。 腫瘤 DVT 患者應(yīng)接受 3～6 個月以上的低分子肝素或華法林治療,，而合并 PE 的患者應(yīng)接受 6～12 個月以上的治療,。推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）用于近端 DVT 或 PE 的長期治療及無抗凝禁忌證的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性 VTE 的預(yù)防性治療。對于活動性腫瘤或持續(xù)高危的患者,，應(yīng)考慮無限期抗凝治療,。 （1）PE 的治療 在無抗凝治療相對禁忌證的患者，一旦確診 PE,，應(yīng)立即啟動抗凝治療,；診斷 PE 的同時或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)立即進行風險評估,。當評估了 PE 高?；颊叩哪[瘤狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和（或）肺部取栓術(shù),，并同時評估患者的出血風險,。此外，這類患者可以考慮使用下腔靜脈濾器（IVC）（圖 5,、6）,。
注：1）導(dǎo)管直接溶栓治療的標準治療方案包括尿激酶（12～18）萬U/h，重組阿替普酶（rtPA）0.5～1.0 mg/h,，重組瑞替普酶0.25～0.75 U/h或替奈普酶0.25～0.50 mg/h,。DVT治療療程至少3～6個月，PE至少6～12個月,。若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓,，則須在導(dǎo)管放置期內(nèi)持續(xù)抗凝，推薦抗凝期至少3個月
注：1）阿替普酶（t-PA）50 mg或100 mg,，靜脈滴注2 h以上,，是適合溶栓治療的PE患者的推薦溶栓療法。DVT治療療程至少3～6個月,，PE至少6～12個月,。若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓，則須在導(dǎo)管放置期內(nèi)持續(xù)抗凝,，推薦抗凝期至少3個月 4. HIT 的預(yù)防和治療 HIT 是一種抗體介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng),，可引起嚴 重的血栓栓塞并發(fā)癥,，包括肺血栓栓塞，肢體缺血壞死甚至截肢,。 4.1 血小板計數(shù)監(jiān)測結(jié)合 4Ts 評分在接受肝素或低分子肝素治療患者中的應(yīng)用 （1）對于接受肝素治療但臨床醫(yī)生預(yù)測其發(fā)生 HIT 的風險>1.0% 的患者,，建議在第 4～14 d 內(nèi)（或直至停用肝素）至少每隔 2～3 d 進行血小板計數(shù)監(jiān)測（2C 級）。對于接受肝素治療但臨床醫(yī)生預(yù)測其發(fā)生 HIT 的風險<1.0% 的患者,，不建議進行血小板計數(shù)監(jiān)測（2c=""> （2）停止繼續(xù)應(yīng)用肝素或開始應(yīng)用 VKA 與非肝素抗凝劑治療,。 （3）對于出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥伴血栓形成（HITT）的患者，推薦應(yīng)用非肝素抗凝劑,，特別是重組水蛭素,、阿加曲班和達那肝素，優(yōu)于繼續(xù)應(yīng)用 UFH 或 LMWH,、VKA（1C 級）,。 4.2 非肝素抗凝劑在 HITT 患者中的選擇 （1）對于出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥伴血栓形成而且腎功能正常的患者，建議應(yīng)用阿加曲班,、重組水蛭素或達那肝素優(yōu)于其他非肝素抗凝劑（2C 級）,。其他因素在本研究中沒有涉及，比如可否得到藥物,，藥品費用和能否進行抗凝效應(yīng)的監(jiān)測，可能會影響藥物的選擇,。 （2）對于出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥伴血栓形成而腎功能不全的患者,，建議應(yīng)用阿加曲班優(yōu)于其他非肝素抗凝劑（2C 級）。 4.3 血小板輸注 （1）對于出現(xiàn) HIT 和嚴重血小板減少癥的患者,，建議只有在出血或者面臨高出血風險的有創(chuàng)性損傷時輸注血小板（2C 級）,。 （2）血小板恢復(fù)前應(yīng)用 VKAs 或比伐盧定（2B 級）或阿加曲班（2C 級）。 4.4 特別提示 對于高度可疑或已確診的 HIT 患者,，不推薦應(yīng)用 VKA 治療,，除非血小板計數(shù)恢復(fù)正常（通常至少達 150×10 9 /L）；優(yōu)于在血小板計數(shù)低的時候應(yīng)用 VKA,。VKA 初始劑量應(yīng)較低（華法林最大劑量 5 mg,，苯丙香豆素最大劑量 6 mg），優(yōu)于大劑量 VKA（1C 級）,。對于確認的 HIT,，推薦應(yīng)用維生素 K 拮抗（2C 級）。推薦應(yīng) 用比伐盧定（2B 級）或者阿加曲班（2C 級）,，優(yōu)于其他非肝素抗凝劑,。 5. 腫瘤患者 VTE 預(yù)防、治療藥物及逆轉(zhuǎn)藥物（見表7）
6 . VTE 預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌證（見表8）
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