預防性抗凝治療可明顯降低患者血栓并發(fā)癥的發(fā)生率,，但其在我國腫瘤相關靜脈血栓栓塞(VTE)中的預防及應用還遠遠不足,，如何更好地推動腫瘤患者VTE類疾病預防是目前我國腫瘤界所面臨的緊迫問題。

        目前國外針對腫瘤患者VTE的指南規(guī)范很多,，主要包括美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)發(fā)布的《腫瘤相關靜脈血栓栓塞性疾病》;2015年加拿大新頒布《加拿大腫瘤患者靜脈血栓栓塞管理共識推薦》;另外,，美國臨床腫瘤學會(ASCO)、美國國立衛(wèi)生研究院(NIH),、美國胸科醫(yī)師學會(ACCP),、國際血栓與止血學會(ISTH)相繼頒布多項指南和專家共識，均旨在規(guī)范和改善腫瘤患者VTE的合理預防和治療,。我國于2014由中國臨床腫瘤學會(CSCO),、中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會(CRPC)及中華醫(yī)學會血液分會白血病淋巴瘤委員會組織專家制定更新了《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療專家共識》，其中重要內(nèi)容如下,。

        腫瘤與VTE

        惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危險因素。惡性腫瘤患者多有凝血機制異常,，實驗室檢查表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高,、血小板計數(shù)增加、血小板聚集功能亢進,、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能低下和高纖維蛋白原血癥等,。腫瘤患者發(fā)生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4~6倍，并導致其生存率顯著下降,。另外,，惡性腫瘤患者應用化療可引起血管內(nèi)皮細胞的毒性反應及損傷。

        科蘭納(Khorana)借助包含大約2700例腫瘤患者的前瞻性觀察試驗的數(shù)據(jù)制作了一個風險評分模型(下表),，得分范圍為0～7分,，分數(shù)越高表明VTE的發(fā)生風險越高。正如ASCO指南指出,，對于Khorana評分≥3或胰腺癌,、肺癌、胃癌患者,，需要向患者介紹預防性抗凝治療的風險和獲益,，可使用預防劑量的低分子量肝素或普通肝素。

表  根據(jù)Khorana評分進行VTE風險評估的模型

        VTE診斷

        VTE診斷及評估內(nèi)容包括靜脈血栓的形成,、血栓性靜脈炎,、肺栓塞等情況,。

        靜脈血栓形成典型的靜脈血栓形成臨床癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側下肢遠端水腫或鎖骨上區(qū)水腫,，但并非所有病例均存在上述癥狀,。實驗室檢查D-二聚體用于腫瘤患者的深靜脈血栓(DVT)診斷可靠程度有限，緣于腫瘤患者D-二聚體均升高;這時應考慮蛋白C,，如蛋白C下降應該考慮高凝的可能,。物理檢查方面推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學方法,。如果超聲檢查結果陰性或不確定,，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采取其他成像方法(按優(yōu)先順序排列)：①造影劑增強CT掃描(即間接CT靜脈造影),，②磁共振成像(MRI及MR血管造影),，③靜脈造影。靜脈造影結果是確診DVT的金標準,。

        淺表血栓性靜脈炎診斷淺表血栓性靜脈炎主要根據(jù)臨床表現(xiàn),，如觸痛、紅斑,，淺靜脈相關性堅硬條索,。病變進展期間，應進行影像學隨訪評價,。對于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處(交界處2厘米內(nèi))血栓的患者,，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風險，應接受DVT的治療,。共識中淺表血栓性靜脈炎并不包括周圍導管相關性血栓癥,。

        肺栓塞典型的臨床表現(xiàn)包括不明原因的呼吸急促、胸痛,、心動過速,、情緒不安、暈厥,、氧飽和度下降,，但并非所有肺栓塞患者都存在這些典型的臨床表現(xiàn)，建議CT血管造影(CTA)檢查作為初步診斷肺栓塞的首選成像方法,。

        VTE預防與治療

        關于預防VTE樣本量最大的兩項研究――PROTECHT(化療期間預防靜脈血栓栓塞)和SAVE-ONCO顯示,，預防用藥后，行化療的腫瘤患者VTE發(fā)生率明顯下降,。

        PROTECHT研究入組1150例可走動的患者,，隨機分配至低分子量肝素預防組和安慰劑組。結果顯示。與安慰劑組動/靜脈血栓栓塞發(fā)生率(3.9%)相比,，低分子量肝素預防組(2.0%)下降50%(P=0.02),。

        SAVE-ONCO研究入組3212例可走動、化療后的局部晚期實體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者,，隨機分配至預防劑量semuloparin組和安慰劑組,。VTE發(fā)生率在semuloparin組患者為1.2%，而在安慰劑組為3.4%(P<0.001),。

        另外,，我們應看到，這兩項研究未根據(jù)VTE風險將患者分層,。VTE預防對VTE預防可實施機械性預防,、藥物預防等措施。鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估,，可借助較常用的Khorana評分,，或者Caprini評分系統(tǒng)及VTE風險分析，并根據(jù)不同的評分結果提出抗凝建議,。對于VTE風險高危,、無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，則應進行預防性抗凝治療,，抗凝治療應貫穿整個住院期間,。

        VTE治療對于不合并抗凝禁忌證的腫瘤患者，一旦被確診為VTE,，應立即開始接受治療(療程5～7天),，可以使用低分子量肝素、普通肝素(靜脈給藥)或磺達肝癸鈉,。對于合并VTE的腫瘤患者，低分子量肝素的長期治療效果更佳,。

        尤其需要重視肺栓塞的治療,，診斷肺栓塞的同時，應立即進行肺栓塞風險評估,。對于無抗凝治療相對禁忌證的患者,，一旦被確診為肺栓塞，應立即啟動抗凝治療;當評估了肺栓塞高?；颊叩哪[瘤狀況后,，醫(yī)生應考慮溶栓或其他治療措施，并同時評估患者的出血風險,。

        腫瘤患者VTE預防性或治療性抗凝治療的禁忌證如下所示：近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)出血,、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶;活動性出血(大出血);24小時輸血超過2個單位;慢性、有臨床意義的可測量出血>48小時;血小板減少癥(血小板<50×109/L);血小板嚴重功能障礙(尿毒癥,、再生障礙性貧血等);近期進行出血風險很高的大手術;凝血障礙基礎疾病;凝血因子異常;凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)升高;腰麻或腰椎穿刺;高危跌倒(頭部創(chuàng)傷)等,。

        腫瘤患者VTE預防及控制是姑息治療的重要組成部分

        姑息治療重點關注腫瘤患者,，這些患者往往伴有各種不同程度的癌痛，并且治療過程中又可能出現(xiàn)各種不適癥狀,，如惡心,、嘔吐、便秘,、腹瀉,、乏力等，其中腫瘤患者VTE預防及治療是姑息治療的重要組成部分,。

        VTE的預防和控制將有利于改善腫瘤患者長期生存和生活質(zhì)量,，有利于抗腫瘤治療順利進行。

        VTE可以使所有患者的并發(fā)癥,、死亡率和治療復雜程度增加,，同時這些并發(fā)癥也可以導致腫瘤患者延誤手術、化療,，另外足量抗凝治療還會導致出血風險增加,。因此，做好腫瘤患者的VTE治療是一種“藝術”,。

        雖然以上共識的制定是建立在可靠循證證據(jù)的基礎上,，但仍有很多問題需要探索。我們期待未來開展的隨機對照研究將帶來更好的治療方案,，例如：新型口服抗凝藥的臨床應用研究;臨床研究設計更加精準,，對不同VTE風險患者進行個體化的治療等。