一,、術(shù)前評(píng)估

    （一）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    1.總則   所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者,，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)類型（表1)和患者體能狀態(tài)（圖1）有關(guān),。在現(xiàn)有證據(jù)和專家意見基礎(chǔ)上,，參照美國(guó)及歐洲冠心病患者圍術(shù)期心臟評(píng)估及處理流程（圖2，表2）,，其基本原理概述在本共識(shí)中,。該流程從臨床醫(yī)師的角度關(guān)心患者，提供知情同意,，并幫助指導(dǎo)圍術(shù)期管理,，以盡量降低風(fēng)險(xiǎn)。這種相互合作的“圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)”是圍術(shù)期評(píng)估的基石,，它依賴于外科醫(yī)師,、麻醉科醫(yī)師及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。

表1. 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC / AHA）指南摘要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events,，MACE ）（主要包括三個(gè)終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中,。*術(shù)前一般不需要進(jìn)一步的心臟檢測(cè),。?門診手術(shù)是指在手術(shù)當(dāng)天入院并在同一天返回家的手術(shù)。

圖1 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）指南摘要：患者體能狀態(tài)（functional capacity,，FC）評(píng)估

ESC/ESA新指南明確提出評(píng)估患者FC是圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要一步,，常借助代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，METs）進(jìn)行FC的評(píng)估,。

圖2冠心病患者圍術(shù)期心臟評(píng)估及處理流程（顏色對(duì)應(yīng)于表2中的推薦等級(jí)）

步驟1：對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者,，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急,，需先明確有可能影響圍術(shù)期管理的臨床危險(xiǎn)因素,，然后在合理的監(jiān)測(cè)和治療下進(jìn)行手術(shù)。

步驟2：如果手術(shù)較緊急或為擇期手術(shù),，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征,；如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行指南導(dǎo)向的藥物治療（guideline-directed medical therapy,，GDMT）,。

步驟3：如果患者有冠心病的危險(xiǎn)因素，但病情穩(wěn)定,，則需結(jié)合非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估圍術(shù)期主要心血管不良事件 （MACE ）（見表1）,。比如，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)）,，即使合并多種危險(xiǎn)因素,，患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)仍然較低；而對(duì)行大血管手術(shù)的患者,，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高,。

步驟4：如果患者出現(xiàn)MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較低（<1%）（見表1），無需進(jìn)一步檢測(cè),，患者可以開始手術(shù),。

步驟5：如果患者出現(xiàn)MACE 的風(fēng)險(xiǎn)較高（見表1）,，則需要評(píng)估患者體能狀態(tài)（FC）（見圖1），如果患者具有中度,、較好或優(yōu)秀的FC（≥4METs）,，無需進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。

步驟6：如果患者FC較差（＜4METs＝或未知,，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍術(shù)期團(tuán)隊(duì),，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理[如選擇原來的手術(shù)或術(shù)前需要接受冠脈搭橋手術(shù)（coronary artery bypass graft，CAGB ）或經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（percutaneous coronary intervention,，PCI ）的治療],。如果有影響，可行藥物負(fù)荷試驗(yàn),。對(duì)于FC未知的患者,，也可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果異常,，可根據(jù)結(jié)果的異常程度,，考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建手術(shù)；之后患者可在GDMT 下進(jìn)行手術(shù),，也可考慮替代治療,，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果正常,，可根據(jù)GDMT 進(jìn)行手術(shù),。

步驟7：如果檢測(cè)不影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理，可按GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代治療,，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療,。

表2 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC / AHA）指南摘要：推薦分級(jí)與證據(jù)水平

具有B或C級(jí)證據(jù)的建議并不意味著該建議權(quán)重較輕。指南中涉及的許多重要的臨床問題并不適合開展臨床試驗(yàn),。雖然隨機(jī)試驗(yàn)不可行,，但是可能存在一個(gè)非常明確的臨床共識(shí)，認(rèn)為某個(gè)特定的測(cè)試或治療是有用的或有效的,。

* 可從臨床試驗(yàn)或登記處獲得有關(guān)不同亞群的有用性/有效性的數(shù)據(jù),，如性別、年齡,、糖尿病史,、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史,。

# 比較有效的建議（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí),；證據(jù)等級(jí)A和B），研究支持對(duì)治療方法的直接比較。

    2.高心臟風(fēng)險(xiǎn)  當(dāng)患者處于圍術(shù)期心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)（表1),，建議請(qǐng)心臟病專家在術(shù)前和術(shù)后的醫(yī)療管理中緊急會(huì)診,。

    3.緊急或急診手術(shù)   無論冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度如何，需要行緊急或急診手術(shù)的缺血性心臟病患者與進(jìn)行擇期手術(shù)的患者相比,，心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高,。

    4.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛   近期心肌梗死（MI）（過去四周）以及不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。如果手術(shù)不可避免（例如緊急或急診手術(shù)）,，以預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療心肌缺血作為麻醉目標(biāo)尤為重要（見后面的“麻醉目標(biāo)”章節(jié)）,。盡管尚無隨機(jī)試驗(yàn)支持這項(xiàng)建議,，ACC / AHA指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟手術(shù)。對(duì)于某些不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛的患者,，心臟病專家推薦在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運(yùn)重建（見圖2),。

    5.近期做過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療  有近期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)，心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加（如心肌梗死,、死亡,、支架內(nèi)血栓形成以及需要再次緊急血運(yùn)重建手術(shù)）。這一風(fēng)險(xiǎn)主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗血小板治療有關(guān)（即阿司匹林加上P2Y₁₂受體阻斷劑,，如氯吡格雷,、普拉格雷或替卡格雷)。

（1）擇期非心臟手術(shù)建議延遲至PCI術(shù)后至少6個(gè)月進(jìn)行,，最好一年,，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗脫支架）。

（2）既往 PCI 患者行擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)

對(duì)球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者,，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 d和 30d,；

對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲至1年后,。

    對(duì)需要行非心臟手術(shù)的患者,，臨床醫(yī)師需要共同決定及權(quán)衡停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 d,。

    對(duì)于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 d內(nèi),、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦行擇期非心臟手術(shù),；對(duì)于圍術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14d內(nèi)擇期非心臟手術(shù),。

近期服用抗血小板藥物的患者如需要非常緊急或急診手術(shù),，如果在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生大量出血，則可能需要輸注血小板。但是,，不建議基于預(yù)防目的而提前預(yù)定或輸注血小板,。

其他關(guān)于近期接受過PCI治療的患者麻醉管理與穩(wěn)定型缺血性心臟病患者的管理相似（見后面的“麻醉目標(biāo)”）。

    6.非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建

如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)證,，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建,；如果僅為減少圍術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建,。

二,、術(shù)前用藥管理

    1. β受體阻滯劑   術(shù)前已經(jīng)服用β受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應(yīng)繼續(xù)服用常規(guī)劑量，包括手術(shù)日晨和整個(gè)圍術(shù)期,，以盡量減少心動(dòng)過速或局部缺血,。不建議預(yù)防性使用β受體阻滯劑，除非心臟病專家會(huì)診后認(rèn)為有非常明顯的指征,。

    2.他汀類藥物   術(shù)前已服用他汀類藥物的患者應(yīng)在整個(gè)圍術(shù)期內(nèi)繼續(xù)服用,。需要他汀類治療但未開始服用的患者，建議其術(shù)前開始他汀類藥物治療,。

    3.阿司匹林  對(duì)于大多數(shù)服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)或二級(jí)心血管疾病預(yù)防的患者,，劑量將維持到非心臟手術(shù)術(shù)前5d?7d。在圍術(shù)期大出血風(fēng)險(xiǎn)過去后重新開始治療,。

    對(duì)特定類型的外科手術(shù)（如頸動(dòng)脈,、末梢血管或心臟手術(shù)）和PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y₁₂ 受體阻斷劑，如氯吡格雷,、普拉格雷,、 替卡格雷）的患者，圍術(shù)期阿司匹林治療方案是不同的：

    （1）頸動(dòng)脈手術(shù)：來自美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的指南共識(shí)推薦阿司匹林用于癥狀性和無癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）患者,。我們建議在CEA之前開始服用阿司匹林（81mg~325 mg）,，并在無禁忌證的情況下繼續(xù)服用。雖然有其他藥物可用,，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板藥物,，頸動(dòng)脈斑塊去除后，阿司匹林通常被認(rèn)為足以進(jìn)行術(shù)后治療,。對(duì)阿司匹林過敏的患者,，氯吡格雷可用作替代藥物。

    （2）外周血管手術(shù): 對(duì)于其他部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（如下肢）的患者,，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應(yīng)證的個(gè)體化決策,。

    （3）心臟手術(shù):所有心血管疾病患者（CVD）均應(yīng)終生接受阿司匹林預(yù)防缺血性心血管事件。因此,，大多數(shù)CABG患者每天服用阿司匹林直至手術(shù)日,。對(duì)于新診斷CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，術(shù)前開始阿司匹林治療應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)權(quán)衡手術(shù)延遲時(shí)間,、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)前啟動(dòng)藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn),。如果手術(shù)等待超過5d，多數(shù)情況會(huì)啟用阿司匹林治療,。如果等待時(shí)間不到5d,，開始使用阿司匹林的決定需要平衡過量出血的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的益處。

    （4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：對(duì)于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4周~6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者,，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療,，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益。對(duì)于植入冠脈支架但必須停止P2Y₁₂ 受體阻斷劑才可以手術(shù)的患者,，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林,，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y₁₂ 受體阻斷劑治療。

    4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑   血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）以往在圍術(shù)期持續(xù)使用,，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術(shù)期低血壓,，建議手術(shù)當(dāng)天早晨暫停給藥,。如果患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高,，則需要暫停ACEI和ARB,。

    5.可樂定  長(zhǎng)期服用可樂定的患者應(yīng)繼續(xù)服用，突然停藥可能會(huì)誘發(fā)反彈性高血壓,。

    6.其他心血管藥物  圍術(shù)期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長(zhǎng)期服用的心血管藥物,，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑,。

    7.植入心臟電子設(shè)備患者的管理  對(duì)于圍術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者,，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，確保體外除顫裝置隨時(shí)可用,，在停止心電監(jiān)測(cè)和出院前,，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作。