要做手術(shù)了,？先請心內(nèi)會診一下吧……

每年全球非心臟手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率分別為 7%～11% 和 0.8%～1.5%，其中 42% 是心臟并發(fā)癥,。外科術(shù)前如何進行心血管風險的評估，是臨床常遇到的問題,，也是手術(shù)科室醫(yī)生和心血管醫(yī)生的共同煩惱,。

手術(shù)醫(yī)生（外科,、婦產(chǎn)科、耳鼻喉,、口腔,、眼科等等），擔心的是手術(shù)能不能做,，風險如何,，特別是既往有心血管疾病史，或者心電圖,、心臟彩超發(fā)現(xiàn)異常的患者,。

而內(nèi)科醫(yī)生，苦惱的是如何客觀地評價風險,，在目前「緊張」的醫(yī)療環(huán)境中,，既不回避、又不至于承擔過多的「責任」,。

歐洲的《2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南：心血管評估和管理》和美國的《2014 年 ACC/AHA 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南》,，對客觀地評價和處理外科術(shù)前的心血管風險提出了詳細的策略。但是,，歐美的指南在國內(nèi)也有「水土不服」的地方,，需要結(jié)合國內(nèi)實際進行調(diào)整。

合并有以下心血管不穩(wěn)定的情況,，先看看是不是急診手術(shù),，如不是急診手術(shù)，應(yīng)考慮推遲,，先處理心臟問題,。筆者根據(jù)指南整合出以下三點：

1. 急性冠脈綜合征（ACS）

2. 急性心衰

3. 癥狀性主動脈瓣重度狹窄，二尖瓣重度狹窄合并肺動脈高壓

那么,，如何處理,？什么時候可以考慮手術(shù)呢？

1. ACS 行血運重建后,，手術(shù)最佳應(yīng)延遲至球囊擴張后 14 天,、金屬裸支架置入 30 天、藥物支架置入后 1 年,。但如置入第二代藥物支架,，評估風險和獲益后，等待時間可縮短至 3 - 6 個月,。

2. 急性心衰,，心功能平穩(wěn) 3 個月后手術(shù)。

3. 癥狀性的主動脈瓣重度狹窄建議先換瓣,，如更換生物瓣,，需要華法令抗凝 6 個月,。二尖瓣重度狹窄合并肺動脈高壓，可考慮先行經(jīng)皮二尖瓣擴張術(shù),。

要注意的是,，心血管不穩(wěn)定的情況不包括：

1. 穩(wěn)定性冠心病。對于冠心病,，主要是看是否穩(wěn)定,，而不是血管狹窄程度。

2. 慢性心衰穩(wěn)定期不在此范疇,?？煽紤]行擇期手術(shù)。

3. 瓣膜病方面要注意「癥狀性」「重度」「狹窄」這幾個關(guān)鍵詞需同時存在,。其他心臟瓣膜?。ㄖ鲃用}瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全）不在此范疇,?？煽紤]行手術(shù)。

排查了心血管不穩(wěn)定情況之后,，說明手術(shù)是可以做的,，下一步是就是評估風險和控制風險。

術(shù)前心血管風險評估,，最重要的工具不是心電圖,、心臟彩超或者冠脈 CTA，而是代謝當量（Metablic equivalent,，MET）,，一個簡單的通過病史詢問就可得到的指標。

代謝當量是一種表示相對運動強度的重要指標,，簡單來說就是反映患者的活動耐量,。分為 1 到 10 個分級，1 MET 代表穿衣,、吃飯等活動,，4 METs 代表可上 2 層樓梯，10 METs 代表可打球,、游泳,、爬山等。

美國的指南建議：

心臟不良事件風險（MACE）風險升高但代謝當量極好（＞10 METs）的患者,，無須進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查,，可進行手術(shù)（IIa，B）,。MACE 對于風險升高但代謝當量中~好（4 ≤ METs ＜ 10）的患者,，無須進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查并進行手術(shù)可能是合理的（IIb,，B）。

在歐洲的指南中,，也有類似的推薦。

因此,，排查了上文提到的心血管不穩(wěn)定情況之后,，術(shù)前應(yīng)該問患者 3 個關(guān)鍵的問題：

生活能否自理？

上 2 層樓梯會不會氣喘胸悶,？

平時做什么運動,？

根據(jù)歐美指南，即使是心血管風險高的患者,，如果患者能輕松上兩層樓梯以上,，活動耐量大于 4 METs，檢查不需多做,，可進行手術(shù),。

量化的評估工具,，優(yōu)點是夠客觀,，缺點是繁瑣，使用不方便,。臨床醫(yī)生不可能記住一條條的風險評分標準,。那么，什么情況下需要算這些繁瑣的評分呢,？

上文提到,，有心血管不穩(wěn)定的情況建議推遲非急診手術(shù)。如果代謝當量 ≥ 4 METs,，就算 MACE 風險升高的患者,，也可考慮進行手術(shù)。那么,，當代謝當量 < 4="" mets="">

全美外科手術(shù)質(zhì)量提高計劃（NSQIP）可用于評估手術(shù)并發(fā)癥風險（掃描下方二維碼可進入網(wǎng)站）,。輸入手術(shù)名稱（判斷高中低危手術(shù)）、年齡,、性別,、活動能力、激素使用史,、30 天內(nèi)是否有腹水,、48 小時內(nèi)是否有敗血癥、機械通氣,、腫瘤轉(zhuǎn)移,、糖尿病,、高血壓、COPD,、心衰,、呼吸困難、吸煙,、透析,、急性腎衰、身高,、體重等參數(shù),，可得到除心血管風險外，一系列的并發(fā)癥（肺部感染,、泌尿系感染,、深靜脈血栓、腎衰等等）的客觀量化風險,。

NSQIP 網(wǎng)站,，掃描二維碼進入

手術(shù)本身的風險分級是主要的影響因素。需要注意的是,，手術(shù)的風險絕對不是通過「局麻」「腰麻」「全麻」來區(qū)分的,，而是手術(shù)本身。偶爾會收到會診單寫「擬行全麻手術(shù)」,，反而只字未提做什么手術(shù),，這樣的醫(yī)生對手術(shù)風險的理解是有偏差的。

可以看到,，甲狀腺,、眼科、前列腺電切等常見手術(shù)歸為低危手術(shù),。指南提到,，若患者進行低危手術(shù)（如眼科手術(shù)），即便其存在多種心血管危險因素,，術(shù)中發(fā)生嚴重不良事件的風險也很低,；若患者進行大血管手術(shù)，即便其并存的心血管危險因素非常少,，術(shù)中發(fā)生嚴重不良事件的風險仍較高,。

修正心臟風險指數(shù)（RCRI）為離線評估方法，涉及 6 項預(yù)測因素：肌酐 ≥ 2 mg/dl,，心衰,，胰島素依賴型糖尿病，經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹股溝以上的大血管手術(shù),，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作,，缺血性心臟病,；0～1 個預(yù)測因素為低危,，≥ 2 個預(yù)測因素則危險性升高。

NSQIP 和 RCRI 評分之后,，心血管風險高的患者應(yīng)該怎么辦呢,？筆者總結(jié)主要有三點：

1. 多學(xué)科會診

2. 充分完善檢查

3. 充分與患者交待風險

流程走到這一步，就不是個人或單個學(xué)科就能決定處理方案的,。需要多學(xué)科的會診，包括手術(shù)科室,、心內(nèi)科,、麻醉科及相關(guān)科室，制定最佳方案,，分擔風險,。然后充分完善相關(guān)檢查：包括心電圖、心臟彩超,、藥物負荷試驗,、冠脈 CTA，甚至冠脈造影,。并根據(jù)計算的和討論的結(jié)果,，與患者及家屬充分溝通風險，共同決定是否現(xiàn)在手術(shù),，或是延期手術(shù),。

冠心病

冠心病是最為常見的合并癥，處理上有以下細節(jié),。這里特指穩(wěn)定性冠心病,，ACS 的情況上文已經(jīng)討論，建議先血運重建,。

1. 是否需要先血運重建

指南提出,，穩(wěn)定性冠心病一般不考慮先血運重建。除非是高危冠心病病人做高危的手術(shù)（IIb,，B）,。

那么何為高危冠心病,？根據(jù)歐洲《2013 ESC 穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》,，可以簡單定義為明顯的左主干病變、三支病變、前降支近端病變,。

因此,，舉個例子，患者擬行肝部分切除術(shù)（高危手術(shù)）,，如冠脈是三支病變,，或者左主干狹窄 50% 以上，前降支近端狹窄 70% 以上,，可以考慮血運重建（PCI 或 CABG）,，是 IIb 類推薦。如果只是回旋支或者右冠的單支病變等等情況,，無論狹窄多重,，不建議先行血運重建。

血運重建的方式包括球囊擴張（手術(shù)推遲 14 天）,、金屬裸支架置入（30 天）,、藥物支架置入（1 年）。如置入第二代藥物支架,，評估風險和獲益后,，等待時間可縮短至 3 ~ 6 個月。如果擬盡快手術(shù),，病變不宜使用裸支架的,，可考慮 CABG。

2. 抗血小板藥物調(diào)整

抗血小板藥物調(diào)整另外一個關(guān)鍵問題,，術(shù)前應(yīng)該怎么停用,，術(shù)后怎么恢復(fù)使用。

一般阿司匹林術(shù)前建議停用 7 ~ 10 天,，替格瑞洛,、氯吡格雷建議停用 5 天。術(shù)后根據(jù)出血的風險,，最好盡快于 24 h 到 48 h 小時后恢復(fù)使用抗血小板藥物,，可先恢復(fù)一種。

停用抗血小板藥物期間,，使用低分子肝素橋接被證明是無效的,，還可能增加手術(shù)出血風險。

3. 圍手術(shù)期管理

指南推薦,，高危冠心病患者術(shù)前,、術(shù)后 48 ~ 72 小時查肌鈣蛋白。

另外,，需要注意有無胸悶,、胸痛,、出冷汗等心肌缺血癥狀。術(shù)中,、術(shù)后避免低血壓引起的冠脈灌注不足,。藥物方面，應(yīng)該繼續(xù)使用 ACEI / ARB,、他汀類等冠心病二級預(yù)防藥物,，也建議在高缺血風險患者中使用β受體阻滯劑，并盡快恢復(fù)抗血小板藥物,。

房顫

房顫主要是涉及抗凝的問題,。使用華法令抗凝的患者，停用華法令,，換用低分子肝素抗凝,，然后術(shù)前 12 h 停用 1 次，術(shù)后根據(jù)出血的風險恢復(fù)低分子肝素及華法令使用,。

心衰

圍手術(shù)期管理：

注意出入量,，控制入液量及入液速度（常為 1 ml/kg/h），注意有無心率增快,、氣促、肺部啰音增多等心衰加重的表現(xiàn),。使用強心及利尿藥物,，檢測 pro-NT-BNP 或 BNP，調(diào)整心功能至較佳狀態(tài),。

藥物：

繼續(xù)優(yōu)化 ACEI / ARB,、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等改善心衰預(yù)后藥物的使用,。需要注意的是,，除非β受體阻滯劑有足夠的滴定時間，不建議術(shù)前使用大劑量的β受體阻滯劑,，因為可能短期加重心衰,。

高血壓

控制目標：

指南推薦，收縮壓 < 180="" mmhg,，舒張壓="">< 110="" mmhg,，可不推遲手術(shù)時間（iib，b）,。但擇期手術(shù),，時間充裕的話，調(diào)整的目標為="" 140/90="" mmhg="">

圍手術(shù)期血壓升高誘因：

手術(shù)緊張焦慮,、手術(shù)切口疼痛,、缺氧、入液過多、腸脹氣,、尿儲留,、惡心、嘔吐等,。術(shù)前血壓控制可,，術(shù)后血壓明顯升高者，需要排除誘因,。

藥物選用：

可選用起效快的降壓藥物,，血壓達標后以盡快手術(shù)，如選用 CCB 類的硝苯地平緩釋劑,。收縮壓 160 mmHg 以上的患者可起始連用 ACEI / ARB,。利尿劑需謹慎，因其會加重手術(shù)相關(guān)的體液丟失,。

瓣膜病

癥狀性主動脈瓣重度狹窄,、二尖瓣重度狹窄合并肺動脈高壓外，需先處理瓣膜,，再外科手術(shù),。

二尖瓣重度返流、主動脈瓣重度返流,，如心功能穩(wěn)定,，可行外科手術(shù)（IIa，C）,。而無癥狀的主動脈瓣重度狹窄及二尖瓣重度狹窄,，需評估風險和獲益，決定是否先處理瓣膜,。

行生物瓣置換的患者需要抗凝半年,，而機械瓣患者需終生抗凝，因此心臟手術(shù)應(yīng)選擇生物瓣,。如在抗凝期間需要手術(shù),，可停用華法令換用低分子肝素橋接。

心律失常

頻發(fā)室早不影響手術(shù),。

如有室速,，應(yīng)請心血管內(nèi)科會診，判斷是否特發(fā)性室速,。如為特發(fā)性室速,，手術(shù)相關(guān)風險小，反復(fù)發(fā)作者可予抗心律失常藥物（利多卡因,、可達龍）,。

圍手術(shù)期心動過緩常見,，尤其在麻醉術(shù)后。應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì),。

注意詢問既往及現(xiàn)在有無暈厥,、黑曚、頭暈癥狀,，血壓是否正常,，予心電監(jiān)護，觀察是否有大于 3 秒的長 R-R 間期,，如有可考慮行臨時起搏器,。如無癥狀，血壓正常,，心率小于 40 bpm,，可暫時使用阿托品或異丙腎上腺素提高心率。

歐美的指南有理有據(jù),。然而也要結(jié)合國內(nèi)的實際,，有些推薦，在國內(nèi)很難得到執(zhí)行,，例如：

1. 指南中,，對接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（III,，B）,。

國內(nèi)常規(guī)所有的患者均行心電圖檢查。雖術(shù)后出現(xiàn)心絞痛,、心梗是低概率事件，但萬一出現(xiàn),，又有醫(yī)療糾紛,，術(shù)前連個 20 塊錢的心電圖都沒做，就難說得過去了,。

2. 指南中,，有原因不明呼吸困難、或者有心衰 1 年未復(fù)查彩超或者有呼吸困難加重,，才建議做彩超,。不推薦常規(guī)做心臟彩超（III，B）,。

美國的彩超一次要 5 000 人民幣,。而在國內(nèi)大概 300 塊錢。其實心臟彩超的適應(yīng)證遠沒那么嚴格,。在既往有心臟疾病或者心電圖有難以解析的改變的時候,，都可以行心臟彩超進一步評估,。高度懷疑冠心病時，可行冠脈 CTA 或冠脈造影明確診斷,。

3. 術(shù)前是否停用阿司匹林需衡量出血和栓塞風險,，對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者,，若擬行非心臟手術(shù),，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林。

術(shù)前不停用阿司匹林,，在國內(nèi)大部分時候是行不通的,。首先，大部分外科醫(yī)生沒有在服用阿司匹林基礎(chǔ)上做手術(shù)的經(jīng)驗,，怕出血,。其次，沒有多少內(nèi)科醫(yī)生愿意承擔這個風險,，萬一術(shù)中大出血了,，怎么講得清不是阿司匹林的原因？

總之,，外科術(shù)前進行心血管風險的評估,，應(yīng)先排查心血管不穩(wěn)定情況（ACS、急性心衰,、有癥狀的主動脈瓣狹窄）,，再評估 MET，必要時計算風險量化評分（NSQIP,、RCRI）,。在參考歐美指南的同時，要考慮國內(nèi)的實際,。手術(shù)要做好,，風險也要管好。