1. 在本例患者術(shù)前診斷不明確的情況下,，如何評估麻醉風(fēng)險？

2. 選擇何種麻醉方式為宜,？

3. 本例患者根據(jù)最終診斷,，麻醉需注意什么問題？

1. 術(shù)前準(zhǔn)備不足,，術(shù)中可能產(chǎn)生心肺功能衰竭,。

2. 本例患者選擇全身麻醉較為合適。

3. 本例患者根據(jù)最終診斷,，麻醉需注意：麻醉誘導(dǎo)藥物的正確選擇,，術(shù)中維持足夠的麻醉深度，術(shù)后應(yīng)采用病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)積極進行疼痛治療,。

1. 本例患者根據(jù)術(shù)前情況,，可能存在并伴發(fā)心肺功能不全及嚴(yán)重的酸中毒伴低氧血癥，由于妊娠加重原發(fā)病,，必須急診手術(shù)立即終止妊娠,。術(shù)前準(zhǔn)備不足，術(shù)中可能出現(xiàn)心肺功能衰竭,，麻醉風(fēng)險較大,。

2. 本例患者鑒于術(shù)前存在呼吸費力、心率快,，心肺功能低下,，椎管內(nèi)麻醉對肺功能影響較小以及良好的鎮(zhèn)痛、對血壓影響也較緩和,，術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛,，效果確切，尤其對危重病人有利,，對減少心,、肺并發(fā)癥有利，但本例血標(biāo)本重度脂濁、凝血功能無法測定,，對選擇椎管內(nèi)麻醉存在潛在風(fēng)險,，故而最終選擇了全麻，盡管全麻可維持呼吸道通暢,，有效給氧和通氣,，術(shù)中如有意外事件發(fā)生，搶救復(fù)蘇均較方便,，但全麻用藥存在使心血管系統(tǒng)受抑制的問題,，而且全麻對呼吸功能不全患者的術(shù)后呼吸恢復(fù)不利而致拔管困難。

3. 本例患者是一位急診患者,，其最終診斷存在滯后性，在術(shù)后第七天才明確診斷為“妊娠合并2型糖尿病,、糖尿病酮癥酸中毒繼發(fā)乳糜微粒血癥”,，臨床上較為罕見,。

本病例的特點是：

1) 發(fā)病率低（1/3333）左右。

2) 初產(chǎn)婦多見,，年齡<30歲多達50%,。

3) 可發(fā)生在妊娠的早、中,、晚期，以晚期多見,。

4) 胎兒死亡率高。

5) 母親死亡率可達37%,。

6) 易并發(fā)ARDS與心功能衰竭,。

7) 常見血脂增高（三酰甘油達25 mmol/L時有腹痛感覺，如達50 mmol/L則有明顯腹痛）,。

8) 終止妊娠可降低病死率,。

目前國內(nèi)外對本病的治療原則是：

1) 如在妊娠晚期則應(yīng)毫不猶豫終止妊娠。

2) 可用血漿交換療法有效去除高脂血癥（一次置換，血脂可下降73%左右）,。

3) 防止ARDS與心功能衰竭,。

4) 嚴(yán)密監(jiān)測各項凝血指標(biāo),，預(yù)防產(chǎn)后大出血。

5) 強化對胰腺炎的綜合治療,。

麻醉處理需注意：

術(shù)中維持足夠的麻醉深度，術(shù)后應(yīng)采用病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)積極進行疼痛治療,，盡量減少手術(shù)與麻醉所引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致代謝紊亂加重,；

對于術(shù)前已用降血脂藥物者,，尚需注意降脂藥羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑可引起嚴(yán)重的高血鉀；

降膽固醇藥普羅布考長期應(yīng)用有誘發(fā)心律失常的危險性,，術(shù)中應(yīng)加強心電圖監(jiān)測,。

麻醉誘導(dǎo)應(yīng)避免應(yīng)用丙泊酚,，文獻報道注入丙泊酚后血漿膽固醇及三酰甘油濃度均升高，尤其三酰甘油濃度升高較為明顯,，有誘發(fā)急性胰腺炎的危險,。

此外,，妊娠期總膽固醇及三酰甘油均較非孕期增加，子宮機械性壓迫也可促使胰腺炎的發(fā)生,，但子宮收縮常掩蓋原發(fā)腹部病灶,，使誤診率達20-40%,，而該患者恰以腹痛入院，可能已存在胰腺炎,，只因血液標(biāo)本高度渾濁，實驗室檢查困難,，各項結(jié)果不完備,，造成診斷不完善；但終止妊娠較及時,，本文診斷具有滯后而誤用了丙泊酚,，所幸未造成嚴(yán)重后果。