31歲的小麗緊張地坐在我的面前,，2年前,，她初孕6-7周自然流產(chǎn)了，當(dāng)時(shí)有少量陰道血性分泌物,，咖啡色,，小腹微脹,，像來(lái)月經(jīng)前的感覺(jué)；超聲檢查見(jiàn)到胚芽4mm,，沒(méi)有原始心管搏動(dòng),，孕囊外有液性暗區(qū)。那時(shí)工作忙,，吃了些保胎藥,，不成想，胚胎始終未出現(xiàn)心跳?，F(xiàn)在第二次懷孕,，34天，又出現(xiàn)陰道褐色分泌物,，她期望寶寶好好的,，她經(jīng)受不起折騰了。

真的,，這種病例日日見(jiàn),，挺揪心。小麗期望這胎好好的,?？墒牵袝r(shí)醫(yī)生也很無(wú)奈......流產(chǎn)的病因并不好找,，抽了十幾管子血,，結(jié)果找不到明確的問(wèn)題，難怪“無(wú)能”的醫(yī)生稱(chēng)之為“不明原因流產(chǎn)”,。

用藥不精準(zhǔn),，就會(huì)治療不成功。那么,，多種幾種藥,？總有幾種藥會(huì)起到作用吧；或者說(shuō),，很大程度還依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)用藥,。這也是當(dāng)前治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)亂象的部分原因。

散發(fā)的自然流產(chǎn)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）,，二者病因大致相同,，只是各個(gè)病因所占比例有些不同，但均復(fù)雜多樣,，有時(shí)單一因素的異常,，并不能完全解釋為什么流產(chǎn)。

2021年國(guó)際權(quán)威期刊“The Lancet”刊文，認(rèn)為當(dāng)前歐美國(guó)家對(duì)自然流產(chǎn)與RSA的關(guān)注與防治不夠,，不應(yīng)該簡(jiǎn)單地告訴患者妊娠丟失是“自然選擇與淘汰”,，不應(yīng)該只是建議“try it again"(再試一次)。我國(guó)2016,、2020年發(fā)布的專(zhuān)家共識(shí),，對(duì)RSA診斷過(guò)程中需要做哪些檢驗(yàn)檢查，提出了建議,。本文進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的介紹,。

流產(chǎn)的病因主要包括遺傳因素、內(nèi)分泌因素,、免疫功能異常,、血栓前狀態(tài)、感染與解剖因素,、孕婦合并的內(nèi)科疾病等,。胚胎在子宮內(nèi)生長(zhǎng)，可類(lèi)比為種子在土壤中生長(zhǎng),；所謂“土壤”,，就是子宮內(nèi)膜；種子生長(zhǎng)的環(huán)境包括子宮小環(huán)境,、母親軀體中環(huán)境,，母體居住、生活與工作的大環(huán)境,。種子成長(zhǎng)過(guò)程中,，這些環(huán)境因素都會(huì)產(chǎn)生影響。

01胚胎因素

胚胎這個(gè)種子本身有沒(méi)有缺陷,，而且主要是講它的遺傳學(xué)有無(wú)異常,，而早期胚胎的發(fā)育與解剖結(jié)構(gòu)的是否存在異常，目前研究得極少,。

遺傳學(xué)方面的檢測(cè),，包括將流產(chǎn)的絨毛與胎兒組織送檢染色體核型分析、基因芯片檢查,，甚至外顯子測(cè)序檢查,，后者的費(fèi)用不菲。RSA患者中胚胎絨毛染色體異常約為29％～50％(各研究單位的病例病種構(gòu)成不同,，因此發(fā)生率有高有低）,。

胚胎染色體異常主要為染色體數(shù)目異常，約占染色體異常的90％,，以13，16等三體為主；胚胎染色體結(jié)構(gòu)異常約占染色體異常的 8％,。胚胎性染色體異常與 RSA有關(guān),。與胚胎相反，RSA病因研究中,，夫婦染色體結(jié)構(gòu)異常是染色體數(shù)目異常的８倍,，染色體結(jié)構(gòu)異常以相互易位為主。

胚胎停育清宮時(shí),，不收集絨毛或胎兒組織,，并進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，醫(yī)生則無(wú)法排除胚胎自身異常,；在再次妊娠發(fā)生先兆流產(chǎn)時(shí),，治療方向與力度不好把握。

02內(nèi)分泌因素

甲亢或甲減,、未被控制的糖尿病等,，均可導(dǎo)致流產(chǎn)；多囊卵巢綜合征（PCOS）與高泌乳素血癥,，可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率,。可能與胰島素抵抗,、高胰島素血癥及高雄激素血癥有關(guān),；高催乳素血癥通過(guò)影響卵母細(xì)胞的發(fā)育，引起黃體功能不全從而導(dǎo)致RSA的發(fā)生,。

03免疫因素

RSA的病因約半數(shù)以上與免疫功能紊亂有關(guān),，可分為自身免疫型RSA及同種免疫型RSA兩種。以往未被人們充分理解,，且免疫指標(biāo)的檢測(cè)比較昂貴且解釋困難,，檢測(cè)得不充分，很多“不明原因流產(chǎn)”屬于這個(gè)病因引起的,。

自身免疫性疾病包括抗磷脂綜合征（APS）,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征,、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、系統(tǒng)性硬化癥、未分化結(jié)締組織病等,。同種免疫型RSA包括自然殺傷細(xì)胞數(shù)量及活性升高,、封閉抗體缺乏等問(wèn)題。

APS是一種非炎癥性自身免疫性疾病,，體內(nèi)產(chǎn)生大量的抗磷脂抗體,，臨床表現(xiàn)包括動(dòng)靜脈血栓形成,、病理妊娠、血小板計(jì)數(shù)減少等,。對(duì)于育齡期婦女的危害,，主要是反復(fù)流產(chǎn)、孕10周后胚胎停育與孕34周前的妊娠高血壓疾病,，也就是妊娠走不到頭,，很痛苦。

04血栓前狀態(tài)

正常妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài),，否則胎兒娩出后,，子宮不停地流血，產(chǎn)婦還能存活,？但血液高凝狀態(tài)過(guò)度時(shí),，子宮胎盤(pán)局部會(huì)形成微血栓，胎盤(pán)供血不足甚至胎盤(pán)梗死,，失去血供的胚胎,，仿佛禾苗沒(méi)了雨水而凋零。

中醫(yī)“久病則瘀”的觀點(diǎn),，也是適于復(fù)發(fā)性流產(chǎn),；多次流產(chǎn)者年齡偏大，更容易形成微小血栓,。人工流產(chǎn)手術(shù)中器械損傷,，在子宮壁形成的淤血，可能需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能完全消散,。治療上,，常單獨(dú)使用低分子肝素，或聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行抗凝,。

05感染

陰道和宮頸的一些病原體感染（包括支原體,、衣原體、弓形蟲(chóng),、李斯特菌,、TORCH等感染）與 RSA相關(guān)，但不一定存在因果關(guān)系,。細(xì)菌性陰道炎可導(dǎo)致晚期流產(chǎn),，但與早期流產(chǎn)的關(guān)系并不明確。

06女方生殖器解剖異常

先天性子宮解剖結(jié)構(gòu)異常包括子宮畸形（如子宮縱隔與弓形子宮）,、宮頸機(jī)能不全等,；獲得性子宮解剖結(jié)構(gòu)異常包括宮腔粘連、子宮肌瘤,、子宮腺肌癥等,。子宮解剖結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致的RSA常為晚期流產(chǎn)或早產(chǎn),。

07全身性因素

如嚴(yán)重貧血與營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓,、慢性腎炎,、精神創(chuàng)傷刺激等、持續(xù)緊張,、焦慮、作息不規(guī)律等,，都不利于正常妊娠,。

08男方因素

目前發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量與精子遺傳學(xué)異常（如精子DNA碎片等），同樣增加早期妊娠流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),。

小結(jié)：流產(chǎn),、甚至復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，其病因復(fù)雜多樣,。當(dāng)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn),，或有過(guò)流產(chǎn)史的患者，注意從以上方面尋找病因,。當(dāng)然,，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的生活方式改進(jìn)、積極治療,，前景還是很光明的,。

作者介紹

郭培奮

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

婦產(chǎn)科 副主任醫(yī)師

簡(jiǎn)介：精耕孕娩領(lǐng)域20余年，擅長(zhǎng)胎前產(chǎn)后的管理,。針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn),、高危妊娠等難題，進(jìn)行系統(tǒng)地孕前準(zhǔn)備,，合理保胎與孕期母胎監(jiān)護(hù),，讓您懷得上、懷得牢,、懷得健康,、生得安全。本人大力倡導(dǎo)自然分娩,，助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)豐富,，使大量難產(chǎn)轉(zhuǎn)危為安。剖宮產(chǎn)手術(shù)口碑好,，廣受患者肯定,。