非浸潤性乳頭狀尿路上皮腫瘤的分級

4. 尿路上皮癌分級中的深度學(xué)習(xí)及人工智能

深度學(xué)習(xí)和人工智能在多種癌的檢出及分級方面,，已經(jīng)證實是成功的，尤其前列腺癌,。不過,，尿路上皮癌分級方面卻僅有極少數(shù)研究,。最近一項研究中，3位有經(jīng)驗的泌尿病理醫(yī)師同時對328例經(jīng)尿道切除膀胱標(biāo)本進(jìn)行讀片并取得共識意見,，通過深度學(xué)習(xí)建立了尿路上皮識別和分級的方案,。人工智能分級方案與專家意見之間的一致性為中等程度（κ=0.48），和病理專家之間的一致性近似（k分別為0.35,、0.38,、0.52）。AI方案相對共識意見來說,，對低級別癌的分級準(zhǔn)確率為76%,，對高級別癌的分級準(zhǔn)確率為71%。該結(jié)果很有希望,，當(dāng)然也要發(fā)展更好的方案,，且大量研究證實深度學(xué)習(xí)可用于尿路上皮癌的全自動檢測和分級。除了結(jié)合病理醫(yī)師對分級的“共識”診斷之外,，未來的研究至少還要將AI診斷得出的分級與臨床預(yù)后聯(lián)系起來,。此外，深度學(xué)習(xí)可能還會發(fā)現(xiàn)人眼未能識別的,、與預(yù)后風(fēng)險顯著相關(guān)的形態(tài)學(xué)特征或分子特點,。

5. 尿路上皮癌分級中免疫組化應(yīng)用的相關(guān)更新

日常工作中，不建議通過免疫組化標(biāo)記來對尿路上皮癌進(jìn)行分級,。盡管已有研究表明,，免疫組化有助于提高分級的預(yù)后意義，且對于臨界性腫瘤,、級別不一腫瘤的級別判斷有幫助,，但國際泌尿生殖病理學(xué)會并不建議在實際工作中因此目的而做免疫組化。

免疫組化中CD44表達(dá)缺失,、CK20陽性表達(dá)增加,，與腫瘤分級升高顯著相關(guān)。部分可能復(fù)發(fā)的PUNLMP,、非浸潤性低級別尿路上皮癌,、非浸潤性高級別尿路上皮癌中表達(dá)Aurora-A、增殖指數(shù)（MIB-1）升高,。與此類似,，無復(fù)發(fā)的PUNLMP中FGFR3強(qiáng)陽性表達(dá)、CK20呈表淺著色,、增殖指數(shù)（MIB-1）低,。

最近有研究轉(zhuǎn)向了根據(jù)肌層侵犯尿路上皮癌中管腔型標(biāo)記（CK20、GATA3,、FOXA1,、uroplakin II等）和基底型標(biāo)記（CD44、CK5/6,、CK14,、CDH3）免疫組化表現(xiàn)而確定生化相關(guān)分子分級。無肌層浸潤的膀胱癌和Ta至T4期的上尿道尿路上皮癌中,，已發(fā)現(xiàn)簡單的兩種CK標(biāo)記（CK20,、CK5/6）即有可能確定出管腔型/基底型。組織學(xué)分級相同,、但生物標(biāo)記分級不同的腫瘤,，在無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存率,、癌癥特異性生存率等方面具有顯著差異,。這方面研究有少數(shù)并未區(qū)分非浸潤性乳頭狀癌和僅侵及黏膜固有層乳頭狀癌的臨床預(yù)后、分子標(biāo)記,。盡管目前尚未得到廣泛應(yīng)用,，但這些標(biāo)記在臨床實踐中用的越來越多，且很多研究發(fā)現(xiàn)浸潤性膀胱癌分為管腔型,、基底型時具有獨(dú)特臨床形成,，對目前的化療及免疫治療也有不同的敏感性。

6. Tips：乳頭狀病變關(guān)鍵更新及共識概述

• 我們建議將非浸潤性尿路上皮乳頭狀病變分為下述幾種：非典型尿路上皮增生,，帳篷樣,；低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤（papillary urothelial neoplasm of low malignant potential，PUNLMP）,；低級別尿路上皮乳頭狀癌,；高級別尿路上皮乳頭狀癌。

• 盡管這一分類的原理很好,，且很多文獻(xiàn)中也得到了反復(fù)的臨床應(yīng)用,，但仍存在一些問題：觀察者間意見的可重復(fù)性、不太愿意將腫瘤診斷為PUNLMP,、會將更多腫瘤歸為較高級別等,，影響了其臨床應(yīng)用。

• 以后,，尿路上皮乳頭狀腫瘤的分類需要根據(jù)更新的數(shù)據(jù)進(jìn)行修訂,，首選經(jīng)過外部驗證、有充分隨訪且有針對風(fēng)險分層相關(guān)特征進(jìn)行對照的大規(guī)模隊列研究數(shù)據(jù),，針對風(fēng)險分層相關(guān)特征進(jìn)行對照是指復(fù)發(fā)情況,、病灶大小、病史,、膀胱內(nèi)治療的效果等,?？蓮V泛應(yīng)用的分子標(biāo)記的整合，可提高相關(guān)的臨床意義,。

• 對于高級別病變比例<10%的腫瘤,，應(yīng)考慮診斷為混合型腫瘤，即“非浸潤性低級別尿路上皮乳頭狀癌,，伴局灶（<10%）非浸潤性較高級別成分”,；并做備注，如“其他均為低級別癌,、伴少量（<10%）高級別腫瘤成分腫瘤時的預(yù)后意義,，目前所知甚少，相關(guān)研究表明,，一般其生物學(xué)行為更接近低級別腫瘤”,。

• 局灶侵犯黏膜固有層的T1期低級別癌并不常見。診斷這類腫瘤的時候,，應(yīng)加做備注,，如“浸潤性尿路上皮癌，形態(tài)學(xué)為并不常見的低級別,，其預(yù)后分期和形態(tài)學(xué)為高級別浸潤性癌的分期相似,；目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)提示應(yīng)根據(jù)浸潤性成分的組織學(xué)級別來實施不同的治療”。

• 不鼓勵日常工作中通過免疫組化來進(jìn)行分級,。最近通過免疫組化標(biāo)記來進(jìn)行分子分級（管腔型,、基底型）的方案應(yīng)用越來越多，但目前還是僅供相關(guān)機(jī)構(gòu)及臨床醫(yī)師參考,。

未完待續(xù)

參考文獻(xiàn)

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