所謂的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征，簡單而言是除急性冠狀動(dòng)脈綜合征以外的其他缺血性冠心病患者,，整體內(nèi)涵與既往穩(wěn)定性冠心病的定義較為相似,，但是這一新術(shù)語更能反映出冠心病動(dòng)態(tài)變化的病理生理特征，表明冠心病穩(wěn)定只是暫時(shí)的,、相對的,，隨時(shí)都有發(fā)展至急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

①疑似冠心病和“穩(wěn)定型”心絞痛癥狀患者和（或）呼吸困難患者,；

②新發(fā)心力衰竭或左心室功能障礙患者同時(shí)疑似冠心?。?/p>

③急性冠狀動(dòng)脈綜合征1年內(nèi)無癥狀或癥狀穩(wěn)定的患者,，或近期血運(yùn)重建患者,；

④初次診斷或血運(yùn)重建后1年以上的無癥狀或有癥狀患者；

⑤心絞痛疑似血管痙攣或血管病變,；

⑥篩査時(shí)檢測到無癥狀冠心病患者,。

慢性穩(wěn)定型心絞痛是慢性冠狀動(dòng)脈綜合征中最常見的經(jīng)典類型。

（穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖）

對于臨床醫(yī)生來說,，該如何正確診斷慢性穩(wěn)定型心絞痛,？下面為您詳細(xì)講解臨床診斷思維。

（心絞痛發(fā)病機(jī)制模式圖）

主要關(guān)注患者胸痛的特征：

①部位,，典型為胸骨后或左前胸，可以放射到頸部,、部,、上腹部,、肩背部、左臂及左手指尺側(cè),；

②性質(zhì),，常呈緊縮感,、絞榨感,、壓迫感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛,；有的不典型癥狀表現(xiàn)為乏力,、氣短，甚至胃灼熱,、腹痛等,，尤其是女性或尿病、腎功能不全的患者易出現(xiàn),；

③持續(xù)時(shí)間,，持續(xù)3～5分鐘，一般不會(huì)超過10分鐘,；

④發(fā)作因素及緩解方式,，多與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，休息或舌下含服硝酸甘油可在2～5min內(nèi)迅速緩解癥狀,；

⑤還可包括一些伴隨癥狀如惡心,、嘔吐、眼花,、頭暈等,。

既往史及個(gè)人史關(guān)注冠心病危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓,、高血脂,、高血糖、肥胖,、冠心病家族史(一級親屬男性發(fā)病年齡＜55歲,，女性＜65歲)。

心絞痛發(fā)作間期,，體格檢查可完全正常。在心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率増快,、血壓升高,、有時(shí)可聞及S3及S4，可有暫時(shí)的心尖區(qū)收縮期雜音(與乳頭肌短暫缺血有關(guān)),。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

1)心肌酶譜與肌鈣蛋白：與急性心肌梗死鑒別,。

2)血脂：血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)?？偰懝檀?TC),、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C),、三酰甘油等增高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降,。

3)血糖：糖尿病是冠心病等危癥，所有懷疑冠心病的患者都應(yīng)該測空腹血糖,，必要時(shí)做糖耐量試驗(yàn),。

4)甲狀腺功能：甲亢可誘發(fā)和加重心絞痛，冠心病患者需常規(guī)檢査甲狀腺功能,。

5)BNP/NT- PROBNP：疑似心力衰竭患者可行該檢查,。

2.心電圖

心電圖是最常用、最重要的檢查方法,。

1)靜息心電圖與發(fā)作心電圖：

近半數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖可正常,。此方法雖不能肯定是否有冠狀動(dòng)脈疾病，但可以有冠心病的其他表現(xiàn),，例如,，陳舊性心肌梗死的表現(xiàn)(異常Q波或非特異性ST-T改變。心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段下移,、T波倒置,。在平時(shí)有T波倒置的患者發(fā)作時(shí)可直立(假性正常化),。

（穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖表現(xiàn)）

穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)作時(shí)心電圖絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段移位,。因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低(≥0.1mv) 發(fā)作緩解后恢復(fù),。有時(shí)出現(xiàn)T波改變(倒置或平時(shí)倒置發(fā)作時(shí)直立),。

（心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)）

2)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖試驗(yàn)：

對于冠心病的診斷具有較高的準(zhǔn)確性和特異性，且簡便,、廉價(jià),，用于冠心病的篩查。尤其對于有典型胸痛癥狀而冠心病可能性較大,，但靜息心電圖正常的患者具有重要意義,。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還能提供缺血嚴(yán)重程度，功能受限及預(yù)后等有價(jià)值的信息,。

（心電圖平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）

3.影像學(xué)檢查

1)超聲心動(dòng)圖：可探測到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常,，如運(yùn)動(dòng)減弱、無運(yùn)動(dòng)和矛盾運(yùn)動(dòng),，并檢測左心室射血分?jǐn)?shù),。

2)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：缺血誘發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,，較運(yùn)動(dòng)心電圖具有更高的敏感性，其準(zhǔn)確性與放射性核素顯像相似,。

3)冠狀動(dòng)脈CT血管造影：適用于懷疑冠心病,，暫時(shí)不愿行冠狀動(dòng)脈造影，或者需要排除冠心病的患者,。對于陰性的意義較大,，可基本排除冠心病，特別是對于更年期的女性胸痛患者,。

（冠脈增強(qiáng)CT檢查）

(冠脈造影)

4)心肌核素灌注顯像：對心肌缺血的檢測具有較高的準(zhǔn)確性和特異性,。對于心肌梗死后判斷存活心肌功能也有重要意義,。

（ECT表現(xiàn)）

1.診斷

根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素,，除外其他原因所致的心痛,，一般即可建立診斷。

心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST-T改變,，癥狀消失后心電圖ST-T改變亦逐漸恢復(fù),，支持心絞痛診斷。未捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖者可行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn),。

2.非冠心病心痛的發(fā)作特點(diǎn)

3.鑒別診斷

1)主動(dòng)脈夾層：常有高血壓病史,，疼痛立刻到頂點(diǎn)，可伴有休克,、少尿,、下肢麻木、發(fā)冷,。聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)可有雜音,，主動(dòng)脈CTA可以鑒別。

2)肺栓塞：誘因?yàn)楦吣隣顟B(tài)的患者,，患者常伴有咯血和呼吸急促,。肺動(dòng)脈CTA,、造影及肺核素掃描可明確診斷。

3)急性心包炎：發(fā)病年齡小,，常先有病毒性上呼吸道感染史,，當(dāng)患者坐起并前傾時(shí)疼痛減輕，聽診可有心包摩擦音,。心電圖有急性心包炎樣心電圖改變,。

4)反流性食管炎：常有“胃灼熱”感，與體位改變或進(jìn)食有關(guān),，硝酸甘油不能緩解,，制酸劑能緩解。胃鏡檢查有助于鑒別,。

5)膽絞痛：上腹部為主,，疼痛持續(xù)時(shí)間可在2-3h，伴有惡心,、嘔吐,、發(fā)熱、黃疸等,。上腹部超聲檢查有助于鑒別,。

6)頸、胸背神經(jīng)病變：疼痛與頸部和脊椎的動(dòng)作有關(guān),，磁共振檢查有助于鑒別,。

7)胸壁神經(jīng)、軟組織疾?。号?、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎的疼痛特點(diǎn)為固定于局部,，有壓痛,，深呼吸、咳嗽,、舉臂可加重,。

8)帶狀皰疹：局部有觸痛，后期有皮疹,。

9)氣胸：患側(cè)胸痛,、呼吸困難，胸部X線片可鑒別,。

10)功能性或精神性胸痛：排除器質(zhì)性病變后再考慮此診斷,。

參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(CS)心痛嚴(yán)重度分級(見下表),。

（心絞痛嚴(yán)重程度分級）

1.冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,。對于以下患者，建議行冠狀動(dòng)脈造影檢查：

①藥物治療不能控制的心絞痛,；②無創(chuàng)檢查不能確診的高度疑似病例,；③心絞痛伴心功能不全患者；④冠心病高?；颊?。

2.其他

其他如冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像、冠狀動(dòng)脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像,、冠狀動(dòng)脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定等,，也可用于冠心病診斷并有助于指導(dǎo)介入治療。

治療原則：預(yù)防和控制心痛發(fā)作,，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化，防止發(fā)生心肌梗死,。

治療措施：

1.生活方式干預(yù)及控制危險(xiǎn)因素

1)生活方式干預(yù)：戒煙,、運(yùn)動(dòng)、清淡飲食,、緩解工作壓力。

2)控制危險(xiǎn)因素：控制血壓,、血糖,、血脂，積極治療其他慢性疾病,。

2.藥物治療

1)改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后(首選治療)：

①阿司匹林：最佳劑量為75-100mg/d,，飯后服用，如阿司匹林不能耐受則改為氯吡格雷,。

②氯吡格雷：用在阿司匹林不能耐受或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后,，維持量為75mg/d。

③β受體拮抗藥：小劑量開始,、個(gè)體化,、逐級增量。心率不低于50次/min為宜,；冠心病患者建議目標(biāo)心率為55～60次/min,。

④他類藥物：冠心病屬于極高危者LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L(70mg/dL)，要監(jiān)測肝功能和心肌酶譜,。

⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)：能耐受無須小劑量開始,，可以和β受體拮抗藥等同時(shí)使用。

2)控制癥狀藥物：

①硝酸酯類藥物：特別注意此類藥物是青光眼禁忌證,。同時(shí)關(guān)注頭痛,、低血壓等不良反應(yīng),。

②鈣拮抗藥：對于不能耐受β受體拮抗藥或硝酸酯類藥物癥狀控制不佳的患者可考慮加用鈣拮抗藥。二氫吡啶類如硝苯地平,、氨氯地平等,，主要用于變異型心絞痛合并高血壓的患者；也可使用非二氫吡啶類,，如維拉帕米,、地爾硫?，但要注意房室傳導(dǎo)阻滯,、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等禁忌證,。

3.非藥物治療

改善生活方式及藥物不能控制的情況下，應(yīng)盡早行血運(yùn)重建,，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),。

①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：主要通過球囊擴(kuò)張、支架植入等方式開通狹窄或閉塞的血管,。

②冠狀動(dòng)脈路旁移植術(shù)：主要通過手術(shù),，使用自身血管在主動(dòng)脈和病變的冠狀動(dòng)脈間建立旁路(“橋”)，使主動(dòng)脈內(nèi)的血液跨過血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端,，從而恢復(fù)心肌血供,。

（“搭橋”手術(shù)）

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