|
主動(dòng)脈夾層作為一種高度致命的疾病,，及時(shí)診斷非常重要！主動(dòng)脈夾層常表現(xiàn)為急性嚴(yán)重胸痛或背痛和急性血流動(dòng)力學(xué)損害,，是一種死亡率很高的疾病,。早期診斷是治療主動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵，但因?yàn)槠浒Y狀與急性冠狀動(dòng)脈綜合征,、肺栓塞,、心力衰竭、急性腹部疾病等相似,，故約有14%-16%的患者被誤診,。最近有文獻(xiàn)報(bào)道了一例心力衰竭患者的非典型主動(dòng)脈夾層，那么這個(gè)病例帶給我們什么啟發(fā)呢,？一起來(lái)看看吧,。患者女,，54歲，既往有高血壓病史,、射血分?jǐn)?shù)降低心性力衰竭（HFrEF,，EF<35%）、左心室血栓（未服用華法林）,、肥胖,、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,，未規(guī)律服藥。近三天出現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難和端坐呼吸,，并伴有消化不良,，有腹脹感、輕微的上腹痛,，間歇性向背部放射,，嘔吐一次后緩解。雙下肢麻木已持續(xù)數(shù)月,?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱、咳嗽,、頭暈,、暈厥、上肢麻木,。接診醫(yī)生考慮為心力衰竭,，患者遂入院治療。相關(guān)檢查示：患者明顯缺氧,，予鼻導(dǎo)管吸氧（4L/h）,，脈搏為90bpm，兩側(cè)相等,。左臂自動(dòng)測(cè)量的血壓為195/129mmHg,，右臂為163/90mmHg，左臂手動(dòng)測(cè)量的血壓為180/100mmHg,，右臂為170/110mmHg,。血管超聲顯示頸靜脈擴(kuò)張,，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,，第一和第二心音正常，無(wú)奔馬律,、摩擦音或雜音,。肺部檢查顯示雙側(cè)肺野均有喘息音,，雙肺底濕啰音，提示體液過(guò)多,。下肢檢查顯示雙下肢輕度水腫,，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。胸部X線片顯示心臟明顯增大,，肺動(dòng)脈突出,，縱隔增寬8.2cm。基礎(chǔ)代謝組提示急性腎功能衰竭,，血尿素氮（BUN）為42mg/dl,，肌酐為1.7mg/dl。由于有模糊的上腹痛病史,，下肢遠(yuǎn)端外周脈搏不均,，上肢血壓不均，并發(fā)現(xiàn)縱隔增寬,。行胸部,、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA），發(fā)現(xiàn)了胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤（圖1）,。胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤從左鎖骨下動(dòng)脈起源的遠(yuǎn)端開(kāi)始,，直徑可達(dá)4.7cm，延伸到右側(cè)髂總,、髂外（圖2）和股總動(dòng)脈（圖3）,。圖1 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（腹部和骨盆），白色箭頭顯示降主動(dòng)脈的夾層,。圖2 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（腹部和骨盆）,，白色箭頭顯示解剖延伸到右側(cè)髂外動(dòng)脈。圖3 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（腹部和骨盆）,，白色箭頭顯示解剖延伸到右股動(dòng)脈,。胸部、腹部和骨盆的計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）證實(shí)了從左鎖骨下動(dòng)脈延伸至股動(dòng)脈的胸腹主動(dòng)脈夾層的診斷,。患者接受了拉貝洛爾滴注治療以嚴(yán)格控制血壓,，目標(biāo)收縮壓低于110mmHg，心率低于60bpm,?；颊弑凰腿牍谛牟”O(jiān)護(hù)病房（CCU）進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。血壓得到嚴(yán)格控制后使用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）,、胸主動(dòng)脈和腎上腹主動(dòng)脈支架植入術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療,。患者出院后第3、6,、12個(gè)月和之后每年進(jìn)行一次CTA連續(xù)成像隨訪,，并計(jì)劃在心力衰竭診所進(jìn)行康復(fù)和血壓控制的隨訪,。主動(dòng)脈夾層經(jīng)常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈胸痛、背部放射痛和急性血流動(dòng)力學(xué)受損,。急性主動(dòng)脈夾層最常用的兩種分類包括Stanforda和DeBakey系統(tǒng),。Stanforda系統(tǒng)將涉及升主動(dòng)脈的夾層歸類為A型，無(wú)論原發(fā)內(nèi)膜撕裂的部位如何,，而所有其他夾層均歸為B型,。DeBakey系統(tǒng)則主要關(guān)注夾層起源部位，1型起源于升主動(dòng)脈并至少累及到主動(dòng)脈弓,，2型起源于升主動(dòng)脈并局限于升主動(dòng)脈,，3型起源于降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端或近端延伸，但不累及左鎖骨下動(dòng)脈,。胸痛是主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的表現(xiàn),，疼痛通常表現(xiàn)為撕裂或刺痛感，疼痛的位置通常與夾層的位置相關(guān),，但大約6.4%~17%的病例中也有無(wú)痛夾層,。除此以外，主動(dòng)脈夾層還會(huì)出現(xiàn)一些不典型癥狀,，如高血壓,，夾層血腫累及主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)或影響瓣葉的支撐時(shí)發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音,、脈壓增寬,，急性主動(dòng)脈瓣反流可引起心力衰竭。脈壓改變,，一般見(jiàn)于頸,、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失,，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源,。可有心包摩擦音,，胸腔積液,；夾層累及內(nèi)臟動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈及脊髓供血時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器組織缺血表現(xiàn),，腎臟缺血,、下肢缺血或截癱等神經(jīng)癥狀。本病例中,，重要的心血管檢查結(jié)果,，例如收縮壓測(cè)量值的差異以及股骨和足背脈搏減弱，使我們及時(shí)診斷出降主動(dòng)脈夾層，強(qiáng)調(diào)了臨床懷疑主動(dòng)脈夾層的重要性,。作為一種高度致命的疾病，及時(shí)診斷非常重要,。因此,，作為醫(yī)生必須更加了解主動(dòng)脈夾層的非典型表現(xiàn)，才能及時(shí)干預(yù),，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥,。[1] Breitling MT, Tin S, Lim W, Nagaraj A, Grodman R. Atypical Presentation of Descending Aortic Dissection in an Acute Heart Failure Patient. Cureus. 2021;13(8):e17414. Published 2021 Aug 24. doi:10.7759/cureus.17414本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
|
