文/鄭春成

升降散出自楊栗山《傷寒瘟疫條辨》，方為“白僵蠶（酒炒）二錢，全蟬蛻（去土）一錢,，廣姜黃（去皮）三分，川大黃（生）四錢,。稱準(zhǔn),，上為細(xì)末，合研勻,。”引楊栗山言“僵蠶,，味辛苦氣薄，喜燥惡濕,，得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng),，故能勝風(fēng)除濕,，清熱解郁,；從治膀胱相火，引清氣上朝于口,，散逆濁結(jié)滯之痰也;蟬蛻氣寒無(wú)毒,，味咸且甘，為清虛之品,，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒”,?！侗窘?jīng)解》“姜黃,，氣大寒，味辛苦,，無(wú)毒。稟天冬寒之水氣……得地金火之二味……氣味俱降,，陰也”,。“大黃,，氣寒，味苦,，無(wú)毒……稟天冬寒之水氣……味苦無(wú)毒，得地南方之火味……氣味俱降．陰也……為蕩滌之品也,?！睏罾跎窖浴叭〗┬Q,、蟬蛻，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃,、大黃,，降陰中之濁陰,，一升一降，內(nèi)外通和,，而雜氣之流毒頓消矣?！?/p>

第一次見升降散在李士懋老師《平脈辨證脈學(xué)心得》,，以“脈沉,，故用之”。不明其所以然,，又于某文見李士懋老師稱，趙紹琴老師用升降散出神入化,，偶爾拿起《趙紹琴驗(yàn)案精選》,，被趙紹琴老師運(yùn)用升降散的靈活所深深折服,?！囤w紹琴驗(yàn)案精選》中166案，其中使用升降散及其加減近50案,，占比近30%，可見其精與靈活,。

筆者不才,，本于《趙紹琴驗(yàn)案精選》,，將趙老用升降散經(jīng)驗(yàn)初步歸納如下：風(fēng)溫?zé)岵唤庹撸颖『?、金銀花,、連翹以透表,；氣郁明顯則加柴胡、川楝子,，以疏泄氣機(jī)，化熱,，則入黃芩，以清郁熱,；濕盛,，見苔白膩者,，加荊芥、防風(fēng),、白芷、獨(dú)活,，取風(fēng)以勝濕,，兼有升陽(yáng)之意,；中焦氣滯加檳榔、大腹皮以下氣消脹,；濕困清陽(yáng)則加藿香,、佩蘭以清利頭目；若有陽(yáng)亢則加貝類以潛藏,，如珍珠母,、石決明之屬,。對(duì)于五更瀉，趙老則另辟蹊徑,，以肝郁論,，以痛瀉藥方合升降散加灶心土加減取效。取諸趙老經(jīng)驗(yàn),，并驗(yàn)之臨床：

首診,，2021.08.24

睡眠欠佳，不易入睡,，口氣重，口干口苦,，納可，大便日一行,，小便可。舌質(zhì)偏紅,，苔濁，脈沉弦數(shù),。處方：僵蠶9g蟬蛻6g姜黃6g大黃2g川楝子12g柴胡9g黃芩6g竹茹12g枳殼12g夏枯草12g姜半夏（先煎）30g珍珠母（先煎）30g石決明（先煎）30白茅根18g。3劑,，水煎,，晚飯后半小時(shí),，睡前提早1小時(shí)服,。

二診,，2021.08.27

入睡較前好轉(zhuǎn)，脈左弦大稍數(shù),，右弦滑數(shù)。舌淡紅,，苔濁,。處方：僵蠶9g蟬蛻6g姜黃6g大黃2g川楝子12g柴胡9g黃芩6g竹茹12g枳殼12g夏枯草12g姜半夏12g珍珠母（先煎）30g石決明（先煎）30白茅根18g女貞子30g,。6劑，水煎,，晚飯后半小時(shí)，睡前提早1小時(shí)服,。

三診，2021.09.02

癥狀改善,，但仍有口苦,，大小便可,。舌質(zhì)偏紅，苔濁,，脈左左弦勁數(shù)，沉取不足,，右沉滑,。處方：烏梅18g白芍12g酸棗仁18g五味子12g炙甘草9g竹茹12g枳殼12g陳皮g茯苓30g半夏12g夏枯草9g車前子（布包）12g澤瀉18g石決明（先煎）30g珍珠母（先煎）30g地骨皮9g,。6劑，水煎,，晚飯后半小時(shí)，睡前提早1小時(shí)服,。

按語(yǔ)：患者以“不易入睡近半年”為主訴,。患者平素工作壓力大,，加之家庭因素，肝經(jīng)氣郁,，郁則痰凝,；郁而化火,，形成氣機(jī)失調(diào)，痰熱阻滯之征象,。故以升降散加柴胡、黃芩,、川楝子升降氣機(jī),、疏調(diào)肝經(jīng),，佐以竹茹、枳殼,，取溫膽湯之意，且去痰濁,，再加夏枯草、半夏陰陽(yáng)調(diào)和,，入珍珠母、石決明以潛陽(yáng)入陰,，白茅根育陰清熱，共奏疏調(diào)氣機(jī),、祛痰潛陽(yáng)之功,。二診,，癥狀已緩，但左脈已弦大,，沉取不足,，氣郁漸舒，肝陰不足已顯,，故于方中加女貞子養(yǎng)肝陰、兼瀉肝實(shí),。經(jīng)上述二診，癥狀已緩,，肝血不足明顯,，故于三診中去疏調(diào)之品,，防其傷陰之弊，以大隊(duì)養(yǎng)陰之品代之以收功,。

首診,，2021.08.14

尿少,、尿痛、尿急已有一月余,。無(wú)尿頻，無(wú)口干無(wú)口苦,，納可,，寐安,，大便質(zhì)稀，舌淡紅,，苔薄。脈右關(guān)沉,，左脈弦滑稍數(shù),。處方：僵蠶9g蟬蛻6g姜黃6g川楝子12g柴胡9g黃芩6g前胡6g杏仁12g車前子（布包）12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白術(shù)18g,。3劑，水煎,，日一劑，日二服,。

二診,，2021.08.17

癥狀較前好轉(zhuǎn),，脈左弦滑數(shù)，右關(guān)沉,。舌淡紅，苔薄,。處方：僵蠶9g蟬蛻6g荊芥6g川楝子12g柴胡9g黃芩6g前胡6g杏仁12g車前子（布包）12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白術(shù)18g。3劑,，水煎,，日一劑，日二服,。

三診，2021.08.21

下腹不適,，小便不適已除,。脈左弦數(shù),，右弦滑數(shù)。舌淡紅,，苔稍厚,。處方：僵蠶9g蟬蛻6g荊芥6g川楝子12g柴胡9g黃芩6g桑白皮9g車前子（布包）12g白茅根12g赤芍12g茯苓30g炒白術(shù)18g女貞子30g伸筋草12g木瓜30g。6劑,，水煎,，日一劑,，日二服,。

按語(yǔ)：患者以“尿痛、尿急一月余”為主訴,，于外已口服西藥控制及肌注藥物，但效果不顯,，且增腹中不適,。足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，肝經(jīng)郁熱,，氣機(jī)失調(diào)，疏泄無(wú)度,，三焦氣化不利而見小便不適,。故治以升降散去大黃（因其大便稀溏）加柴胡、川楝子,、黃芩升降氣機(jī)兼清郁熱，入前胡,、杏仁宣降肺氣,，以清水之上源，茯苓,、炒白術(shù)固護(hù)脾胃，車前子,、白茅根,、赤芍通利水道且導(dǎo)熱下行,。二診，小便不適好轉(zhuǎn),，但大便仍有質(zhì)稀,，故繼予上方去姜黃,，加荊芥，取風(fēng)可勝濕兼有升陽(yáng)之意,。經(jīng)上二診，小便不適除，但有少腹不適,，于上方加入木瓜,、伸筋草緩解通絡(luò)而收功,。

首診，2021.09.24

飯后即腹瀉,，日4-5行，以傍晚明顯,，舌根潰瘍,，牙齦浮腫，口氣重,，口干，小便偏黃,。晨起矢氣多,。舌淡紅，苔薄,。處方：僵蠶9g蟬蛻6g姜黃6g川楝子12g柴胡9g黃芩6g白芍12g陳皮9g炒白術(shù)18g防風(fēng)6g蘆根12g白茅根15g赤石脂（先煎）18g伏龍肝（先煎），因無(wú)伏龍肝,，改為補(bǔ)骨脂18g,。3劑,，水煎，日一劑,，日二服,。

二診，2021.09.28

藥后除服藥第二貼有腹瀉,，其余時(shí)間無(wú)腹瀉。原方續(xù)用3劑,。

三診,，2021.09.30,。

無(wú)腹瀉,，余癥均有好轉(zhuǎn),。原方續(xù)6劑。

按語(yǔ)：患者以“飯后腹瀉半月余”為主訴,，平素脾胃虛弱,，遇風(fēng)遇冷，稍進(jìn)食不慎,，便為腹瀉，以健脾和胃,、扶陽(yáng)助腎為治,，效果不顯。此番半月余,，飯后即腹瀉，雖正常飲食亦如此,。因思趙老治五更瀉之法,，自小脾胃虛弱，更加之家庭,、工作因素，情緒郁結(jié),，郁而化熱,，口氣重、舌根潰瘍是其佐證,。土虛木乘，雖有飲食入胃,，但肝膽失其條達(dá),，雖平常食飲，亦有阻滯氣機(jī)之弊,，故瀉之而后快。取升降散去大黃加川楝子,、柴胡,、黃芩升降氣機(jī),，疏泄肝膽,，清其郁熱，再以痛瀉要方柔肝健脾,，蘆根,、白茅根育陰清熱，赤石脂,、伏龍肝（以補(bǔ)骨脂代）溫陽(yáng)固澀，共奏調(diào)暢氣機(jī),，健脾和胃,，澀腸止瀉之功。藥證相符,，故能取效昭彰。

趙老言:治病之要,，貴在疏調(diào),。筆者拜讀《趙紹琴驗(yàn)案精選》后，一度陷入魔怔,，所有病來(lái)都是先疏調(diào)氣機(jī)，以升降散加減之,，結(jié)果可想而知,，有效亦有不效。而后乃憶李士懋老師言,，“升降散的使用在于郁，脈以沉弦為主,?！狈接行盐颉?strong>升降散以郁為用,，以調(diào)升降為主，因其氣郁于里,，故見脈沉弦。同時(shí),，筆者發(fā)現(xiàn)脈弦兼有郁象亦可使用,，不拘泥于脈沉弦。而大黃的使用與否,，除在有大便干結(jié)情況下可用,，若有郁熱較為明顯亦可用之,。仍需注意的是，理氣必耗氣,，升降散以疏調(diào)氣機(jī)為主，如見脈弦大沉取不足（陰傷）,，脈無(wú)力（氣虛）要謹(jǐn)慎用之，防其傷陰耗氣,。