|
文：楊光 導(dǎo)讀：升降散是清代楊栗山為治療溫病“表里三焦大熱,，其證不可名狀者”所設(shè),。薛師潛心研究，臨床廣泛用于治療各系統(tǒng)常見(jiàn)病和疑難雜癥,，謹(jǐn)守三焦火郁,、氣機(jī)失暢之機(jī)，臨床隨證圓機(jī)活法,，取效尤佳,。 薛伯壽教授是著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生的入室弟子，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師,，臨床長(zhǎng)于治療各種發(fā)熱性疾病和內(nèi)、婦,、兒科等疑難病癥,，筆者有幸侍診其旁，尤見(jiàn)其擅用升降散加減治療內(nèi)科雜病,，常出奇取勝,，每獲良效。品其奧,，悟其道,，得其要，嘆其妙,，現(xiàn)結(jié)合病案將其運(yùn)用本方配合其它方藥治療雜病的經(jīng)驗(yàn)及筆者學(xué)習(xí)體會(huì)介紹如下,。 一、病例介紹 例1:失眠頭痛 張某,，男,，29歲，2013年3月26日初診,。失眠,、頭痛半年余，入眠困難,，夢(mèng)多易醒,，每夜睡眠約4個(gè)小時(shí)，頭痛而脹,，頭暈沉如裹,，心煩、胸悶不舒,，胃脘脹悶疼痛,，偶燒心泛酸，食少納差,，食后堵脹感更甚,。大便干結(jié),，小便調(diào)。6歲時(shí)曾患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，雙膝關(guān)節(jié)每遇陰雨天脹痛,，近來(lái)復(fù)作。高脂血癥病史,，周身散在小脂肪瘤,。舌邊尖紅，舌苔白根部厚略膩,，脈弦滑,。證屬氣機(jī)壅滯，痰熱擾心,，治以調(diào)暢氣機(jī),，化痰清熱，處方:僵蠶8g,，蟬蛻6g,，姜黃8g，酒大黃6g,，柴胡15g,，黃芩10g，法半夏9g,，枳實(shí)10g,，白芍15g,，焦山楂15g,，全瓜蔞15g,，厚樸8g,，杏仁9g，生姜3片,，大棗20g,。7劑。二診:藥后入睡困難明顯改善,，睡眠時(shí)間約6個(gè)小時(shí),，頭痛消失,，心煩,、胸悶、胃脘脹悶疼痛,、雙膝關(guān)節(jié)脹痛大減,，已無(wú)燒心泛酸，大便暢,，仍有夢(mèng)多、頭暈而脹,，周身困乏。守方加炒酸棗仁15g,，茯苓15g,，防風(fēng)8g。服用7劑后,，諸癥失,，隨訪至今睡眠正常。 按:該患者失眠,、頭痛,，心煩，胸悶,，脘脹泛酸,，舌邊尖紅，舌苔白,，根部厚略膩,，脈弦滑,，證屬少陽(yáng),、陽(yáng)明合病,，痰熱內(nèi)郁擾心，氣機(jī)壅滯百癥變生,?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》:“火郁發(fā)之”,。方用升降散升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)，合用大柴胡湯和解瀉熱,，加厚樸、杏仁,、全瓜蔞開肺降氣,。7劑后諸癥減,，加炒酸棗仁,、茯苓,、防風(fēng)安神祛風(fēng)而愈,。 例2:外感發(fā)熱 曹某,，男，24歲,，2013年4月12日初診,。發(fā)燒3天，體溫最高39℃,，既往腎病綜合癥病史5年,，現(xiàn)口服“醋酸潑尼松1.25mg/日,，頓服”治療,。就診于北京協(xié)和醫(yī)院,，查血常規(guī):白細(xì)胞10.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.6%,，淋巴細(xì)胞百分比24.4%,，紅細(xì)胞3.9×1012/L，血紅蛋白118g/L,，紅細(xì)胞壓積34.1%;血總蛋白31g/L,，白蛋白12g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73u/L,，總膽汁酸12.3μmol/L,，血肌酐157μmol/L，尿素14.02μmol/L,，尿酸545μmol/L,，無(wú)機(jī)磷1.50mmol/L，總膽固醇9.20mmol/L,，甘油三酯2.00mmol/L,，高密度脂蛋白膽固醇0.65mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.54mmol/L;超敏C反應(yīng)蛋白109.37mg/L;前蛋白15mg/L,。24小時(shí)尿量290ml,，尿總蛋白2420.7mg/L，24小時(shí)尿蛋白總量0.70g/24h,。尿紅細(xì)胞(潛血)80Cells/ul;尿紅細(xì)胞數(shù)量31.2/ul;尿白細(xì)胞數(shù)量31.6/ul;管型數(shù)量8.1/ul;上皮細(xì)胞數(shù)量31.6/ul;細(xì)菌數(shù)量60.1/ul,。予抗生素(具體用藥及用量不詳)靜點(diǎn)。現(xiàn)癥:發(fā)燒無(wú)汗,，周身酸痛,，右下肢痛甚，行走困難,，坐輪椅來(lái)診,。咽痛而干，偶咳無(wú)痰,，口干口渴,，惡心，納食減少,，頭暈不痛,，大便干，2日一行,，尿少色黃,，24小時(shí)約300mL，雙下肢浮腫至膝,。查:血壓:120/100mmHg,。咽部充血,，扁桃體無(wú)腫大，舌淡紅苔薄黃略膩,，脈浮細(xì)數(shù),。證屬溫邪上受，表里郁閉,，治以透表宣郁,、表里雙解，處方:銀花15g,，連翹15g,，荊芥穗8g，牛蒡子10g,，蟬蛻6g,，僵蠶9g，姜黃8g,，酒大黃5g,，柴胡20g，黃芩10g,，蘆根15g,，炒梔子10g，淡豆豉15g,，豬苓10g,，茯苓10g。3劑,。二診:服上藥2劑發(fā)燒即退,，周身酸痛、頭暈消失,，步行來(lái)診,。咽已不痛，咳嗽已止,，口干口渴減輕,，仍惡心納差，大便稀,，每日5至6次,，無(wú)腹痛。尿量增多,，24小時(shí)約800mL,。雙下肢浮腫減輕,、沉重乏力明顯,。舌質(zhì)暗紅苔薄黃,，脈沉細(xì)。續(xù)用柴胡18g,，黃芩10g,，法半夏9g，太子參10g,，沙參12g,，豬苓12g，茯苓12g,，澤瀉15g,，麩炒白術(shù)10g，益母草10g,，白茅根18g,，蟬蛻5g，連翹15g,，生姜3片,、炙甘草8g。14劑調(diào)治,。 按:本例患者既往腎病綜合癥病史5年,，體質(zhì)素虛。此次發(fā)熱脈癥合參,，證屬溫邪上受,，表里郁閉。表氣郁閉,，熱不得越,，則發(fā)燒無(wú)汗，周身酸痛,，右下肢痛甚,，咽痛而干，偶咳無(wú)痰,，口干口渴,。里氣郁結(jié)，穢濁阻塞,，則惡心,，納食減少，頭暈不痛,，大便干;氣機(jī)升降失調(diào),，水道不通，則尿少色黃，雙下肢浮腫,。治療以升降散升清透邪,，降濁逐穢清里;配伍銀翹散加減，辛涼疏風(fēng)透表;黃芩,、梔子豉湯,、柴胡宣郁解熱;豬苓、茯苓利尿清熱祛邪,，總以透表宣郁,、疏通里氣、表里雙解為要,，故二劑藥熱退,，尿量增，繼以小柴胡湯,、五苓散加減治療原發(fā)病,。 例3:腹部絞痛 常某某，男,，29歲,，2013年2月22日初診。腹部陣發(fā)性絞痛10天,，急診就診于外院,，曾診斷為“不完全性腸梗阻”，輸液治療2天后癥狀略緩解,，但腹部絞痛間斷發(fā)作,，腹痛時(shí)伴大便稀溏，每次約持續(xù)2至3天,，無(wú)惡心嘔吐,，腹脹，手足涼,，納食可,，小便調(diào)。形體肥胖,，夜眠安,。舌尖紅，苔薄白略膩,，脈弦滑,。證屬痰濕內(nèi)阻，腑氣不通,，治以和解通腑,，調(diào)暢氣機(jī)，處方:蟬蛻6g，僵蠶8g,，姜黃6g,，酒大黃3g，柴胡15g,，黃芩10g,，法半夏9g,，枳實(shí)10g,，白芍15g，厚樸8g,，杏仁9g,，桃仁10g，當(dāng)歸10g,，生姜4片,，大棗20g。7劑,。二診:藥后腹痛未作,，大便每日2次，質(zhì)稀,，小便略黃,，時(shí)頭汗出，手足涼好轉(zhuǎn),，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈弦滑,。處方:柴胡15g,，黃芩10g，法半夏9g,，枳實(shí)10g,，白芍15g，厚樸8g,，當(dāng)歸12g,，茯苓12g，生姜4片,，大棗30g,。7劑。藥后隨訪一月,，腹痛未作,。 按:形體肥胖，痰濕內(nèi)盛，阻礙中焦,，脾胃升降失司;脾失健運(yùn),，痰、濕,、濁內(nèi)阻,，郁熱內(nèi)生，腸道壅滯,，腑氣不通,，傳導(dǎo)清化失常，氣機(jī)不暢,，故腹部絞痛間作,，腹脹，苔略膩,，治宜清熱通腑,，調(diào)暢氣機(jī)，方用升降散升清降濁,，合用大柴胡湯和解疏通,，加厚樸、杏仁,、桃仁,、當(dāng)歸潤(rùn)腸通腑，藥后腹痛消失,，腹脹減輕,，四肢轉(zhuǎn)溫，膩苔去,，郁滯已疏,，二診繼以大柴胡湯加減調(diào)氣柔肝，助運(yùn)扶脾善后,。 例4:腰涼惡風(fēng) 張某某,，女，59歲,，2013年4月12日初診,。自覺(jué)腰部發(fā)涼、怕冷惡風(fēng)一年,，不伴腰痛,，受風(fēng)則鼻塞、流涕,、周身酸痛不適,。咽部疼痛,、如物梗阻，夜間癥狀加重,，口干不苦,，納食可，食后胃脘,、兩脅肋部脹滿,，大便2至3日一行，偏干,。夜眠安,，平素性情急躁，怒時(shí)口唇青紫,。雙下肢有牛皮癬病史,，近日皮損向外蔓延擴(kuò)大,，瘙癢甚,。舌質(zhì)暗紅，苔薄白,，脈沉弦,。證屬氣郁血滯，痹阻不通,，治以理氣活血,，瀉濁通絡(luò)，處方:蟬蛻6g,，僵蠶8g,，姜黃8g，酒大黃3g,，黃芪18g,，女貞子10g，赤芍10g,，防風(fēng)9g,，牛蒡子9g，荊芥穗8g,，連翹15g,，蒲公英12g，土茯苓15g,，白鮮皮15g,，蒼術(shù)10g。7劑,。二診:藥后腰部發(fā)涼,、怕冷惡風(fēng)明顯減輕,，咽痛消失，大便轉(zhuǎn)暢,，下肢皮損面積顯著縮小,，瘙癢減輕，仍口干,，食后兩脅肋脹滿,，舌質(zhì)暗紅，苔薄白,，脈沉細(xì)弦,。處方:蟬蛻5g，僵蠶8g,，郁金10g,，炒梔子10g，黃芪18g,，女貞子10g,，菟絲子10g，赤芍10g,，防風(fēng)8g,，黃精15g，當(dāng)歸10g,，浙貝母10g,，連翹15g，荊芥穗8g,，牛蒡子9g,，白鮮皮15g。7劑,。藥后隨訪,，腰部發(fā)涼、怕冷惡風(fēng),、口干消失,，已無(wú)食后兩脅肋脹滿，下肢皮損明顯好轉(zhuǎn),，瘙癢未作,。 按:本例辨證屬于氣郁血滯，痹阻不通,，用升降散調(diào)暢三焦氣機(jī),，增黃芪赤風(fēng)湯益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)之功,，加用荊芥穗,、連翹,、土茯苓、白鮮皮,、蒼術(shù)祛濕瀉濁,、清熱解毒。二診諸癥減,，守法加女貞子,、菟絲子、黃精,、郁金,、炒梔子養(yǎng)血滋陰，疏肝達(dá)郁收功,，療程中未用溫?zé)崴幬锒鼪雠吕渲?，且?duì)牛皮癬有明顯療效。 例5:非霍奇金惡性淋巴瘤 張某某,，男,，10歲，2013年3月20日初診,?；純河?歲9個(gè)月時(shí)確診為非霍奇金惡性淋巴瘤,，其腫瘤主要累及雙頸,、縱膈及右腋下淋巴結(jié)。生物學(xué)行為屬高度惡性,。曾于兒童醫(yī)院,、307醫(yī)院行化療治療3年。目前訴頸部疼痛,，咽痛,，鼻塞流涕黃濁，眠中打鼾明顯,，偶咳嗽,，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱,，納食可,，大小便調(diào)，舌質(zhì)紅,，苔白根部白膩,，脈弦滑數(shù)。2013年2月18日于北京兒童醫(yī)院查超聲:頸部可見(jiàn)數(shù)枚淋巴結(jié),，部分腫大,、融合,，大者位于兩側(cè)頜下腺后方，左:4.5×1.2cm,、右側(cè)3.7×1.1cm;肝肋下2.6cm;腹部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),。證屬邪毒內(nèi)襲，痰瘀膠結(jié),，氣機(jī)失暢,，治以升清降濁，軟堅(jiān)散結(jié),。處方:蟬蛻5g,，僵蠶8g，姜黃6g,，酒大黃4g,，夏枯草8g，連翹10g,，浙貝母8g,，白花蛇舌草10g，生牡蠣(先煎)20g,、玄參8g,，全蝎8g，荊芥穗5g,，防風(fēng)6g,，牛蒡子6g，桔梗6g,，甘草6g,。14劑。二診:雙側(cè)頜下腫物縮小,，頸部疼痛,、眠中打鼾、咽痛減輕,，仍有鼻塞流黃涕,，咳嗽無(wú)痰,，納食可，二便調(diào)，舌邊尖紅,，苔白根部略膩,，脈弦滑,。守方去荊芥穗,、防風(fēng)、全蝎加金銀花8g,，白蒺藜6g,，白芷8g,，冬瓜仁10g，黃芩8g,，炙麻黃5g,，細(xì)辛2g。14劑,。三診:雙側(cè)頜下腫物明顯縮小,，頸部疼痛、咽痛,、鼻塞流黃涕消失,，鼻塞、眠中打鼾減輕,，初診方中加黃芪,、女貞子調(diào)治，病情續(xù)減而安,。 按:非霍奇金惡性淋巴瘤目前病因不明,，流行病學(xué)光明中醫(yī)2015年6月第30卷第6期CJGMCMJune2015.Vol30.6·1289·研究顯示其風(fēng)險(xiǎn)因素與環(huán)境、飲食,、免疫狀態(tài)和感染有關(guān),。臨床多以疼痛和腫塊為主要表現(xiàn)，全身癥狀如發(fā)熱,、盜汗及體重下降多見(jiàn),，且多見(jiàn)于疾病的較晚期。本例患兒雙頜下腫大,，頸部疼痛,，咽痛，綜合分析,，其基本病機(jī)為邪毒內(nèi)襲，痰瘀膠結(jié)難解,，致使病情纏綿,。選用升降散升清降濁、夏枯草膏軟堅(jiān)消散,、犀角解毒飲(荊芥穗,、防風(fēng)、牛蒡子,、甘草)三方復(fù)合而治,。二診頜下腫物縮小，頸部疼痛,、眠中打鼾,、咽痛減輕,，仍有鼻塞流黃涕，咳嗽無(wú)痰,，加黃芩,、冬瓜仁、炙麻黃,、細(xì)辛清熱化痰止咳,，肅肺解郁通竅。三診頜下腫物明顯消散,，頸部疼痛,、咽痛、鼻塞流黃涕消失,，繼守三方復(fù)合加黃芪,、女貞子扶正調(diào)治。 二,、體會(huì) 升降散,，載于清代醫(yī)家楊栗山的《傷寒瘟疫條辯》一書，全方由蟬蛻,、僵蠶,、姜黃、大黃四味組成,，是楊氏治療外感溫病的基本方,。方以僵蠶為君，蟬蛻為臣,，姜黃為佐,，大黃為使，“取僵蠶,、蟬蛻,，升陽(yáng)之中清陽(yáng);姜黃、大黃降陰中之濁陰,，一升一降,，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”,。薛師認(rèn)為升降散本為溫疫而專設(shè),，其病機(jī)總屬三焦火郁、氣機(jī)失暢,，而推之各種內(nèi)外邪氣,，皆可致氣機(jī)逆亂，陽(yáng)郁化火，疾病叢生,。升降散升清降濁,、表里雙解，內(nèi)外通用,，利用藥物的疏通調(diào)和作用來(lái)調(diào)理臟腑氣機(jī),，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，以祛除疾病,。臨床不論外感內(nèi)傷,，辨證屬火熱內(nèi)郁、臟腑氣機(jī)升降出入失常,，可在升降散基礎(chǔ)上,，合用其它方劑，遵循同病異治,、異病同治,、辨證論治的原則，依法治病而非以方求病,，故可廣泛應(yīng)用于多種疾病,。 |
|
|
