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實況轉播：

雪狐7305
有射頻消融術史,，增強窗提示左肺靜脈未見顯影,，考慮射頻消融術后并發(fā)癥肺靜脈閉塞。完善肺靜脈CTA

joyzhy
心臟射頻消融術后,，增強掃描左下肺靜脈顯影不清,，并左肺散在磨玻璃及實變?？紤]射頻消融后肺靜脈閉塞并肺回流障礙改變

必有路
男性患者,，咳嗽2個月，著涼后發(fā)熱,，咳痰,，白痰。既往：射頻消融術后,。實驗室：陰,。影像：左上肺靜脈纖細，扭曲,，下肺靜脈閉塞/缺如,，左肺門、縱隔軟組織影,，左肺下葉散在實變,，條索，透亮度減低。診斷：縱隔-左肺門纖維炎繼發(fā)肺靜脈狹窄/閉塞,，鑒別先天性肺靜脈發(fā)育不良/閉鎖,。纖維素炎可能感染所致，結核,？建議：活檢

一切∮隨緣
左肺門多支支氣管壁增厚,，伴有小結節(jié)，未見累及腔內(nèi),，增強掃描部分包繞支氣管壁生長,，血管也似包繞，左肺下葉多發(fā)條狀結節(jié)影,，邊界清楚,，部分伴有纖維索條影，一元論,，結核,，二元論:左肺門惡性(淋巴瘤，癌?),，左肺下葉炎性病變,。

暈暈菜
患者以咳嗽2月入院，病程中有發(fā)熱,，偶有白痰,。患者1年前曾因房顫行射頻消融術,。胸CT：左肺下葉內(nèi)前基底段狹窄,，左肺下葉多發(fā)斑片狀實變影及毛玻璃影，沿胸膜下及支氣管血管束分布,。增強縱隔窗：左肺下葉肺動脈明顯纖細,，周圍可見軟組織影，左肺下葉肺靜脈未見,。后縱隔食管壁增厚，周圍軟組織影,。診斷考慮：1,、 射頻消融術后肺動脈閉塞、合并肺梗死,？,；左肺門淋巴結腫大，與肺靜脈閉塞,，回流障礙引起有關,？，還是存在肺惡性占位肺門淋巴結轉移,？2,、 食管惡性病變,？

琦遇
中段食道與支氣管顯示不清，考慮左側支氣管壁內(nèi)病變或者食道病變 考慮食道癌侵犯左支氣管或者中央型鱗癌

王秀仙
左肺下葉透過度減低,，可見沿支氣管走行條片狀密度增高影,，左肺下葉各基底段血管纖細，強化弱,，考慮左肺下葉發(fā)育不良,，支氣管閉鎖？肺隔離征,？

那個人 
老年,，2月前咳嗽發(fā)熱，抗感染治療后未發(fā)熱,，仍有咳嗽,，影像吸收不明顯。左肺下葉散在病灶,，結節(jié)斑片磨玻璃影,，長索條影，結節(jié)膨隆,，磨玻璃邊界有些清楚,，多數(shù)模糊，左下肺整體覺得膨隆,，支氣管壁厚,，有擴張，肺門淋巴結腫大融合,？結節(jié),，淋巴結壞死明顯，支氣管鏡未見鏡下腫塊及粘膜改變,，考慮,，支氣管擴張和結節(jié)一元考慮，結核,？支氣管擴張沒有關系,，腺癌？

洪橋愛
房顫病史,，2019年10月行射頻消融術,，2020年9月出現(xiàn)呼吸道癥狀,，從時間上看,，呼吸道癥狀與射頻消融可能存在因果關系（射頻消融后肺靜脈狹窄,？）；
2020年12月2日支氣管鏡提示左肺上,、下葉開口處粘膜充血明顯,，粘膜下血管紊亂（靜脈血回流受阻,？）,；2020年11月18日CT提示左肺下葉毛玻璃影、小片實變影,、少量胸腔積液,，左下肺靜脈增粗，提示肺瘀血,？病程中發(fā)熱,，考慮合并肺部感染。綜合病史,、氣管鏡及CT結果,，診斷：1.房顫射頻消融術后 2. 左肺靜脈狹窄并肺瘀血 3.肺部感染。

采蓮
性別年齡不詳,，咳嗽2月,，有射頻消融術病史，左下肺磨玻璃淡片影,，實變結節(jié)影,，左下肺體積縮小，考慮射頻消融術后肺靜脈狹窄引起,。

張延軍
左下肺門及下肺靜脈旁見不規(guī)則軟組織影,，密度不均勻，后者未見顯示,。左肺下葉體積縮小,、密度增高，血管稀疏,，中軸間質(zhì)增厚,，沿支氣管血管束見條、片狀密度增高影,，邊緣不清,，增強后呈中度強化，考慮左下肺門占位性病變<侵及下肺靜脈伴回流受阻>,，下葉機化性肺炎,？淋巴增生性疾病,？術后改變?

大雄
病史應該比較關鍵

吳婧wj 
支持射頻消融后肺靜脈損傷,本例左下肺靜脈栓塞.

南邊：

射頻消融會有啥損傷？

紅星
損傷有沒有可能導致這些肺間質(zhì)的一些大量的增厚,？

必有路
確實有可能射頻導致的血栓

直接都沒了,，我都想問她幾歲。是發(fā)育還是？

射頻能損傷成這樣,，我沒見過,，漲見識。

知足＆長樂
左肺下靜脈看不清,，應該是靜脈出問題了

大雄
這個患者其實左肺上下靜脈都有問題吧

雪狐7305
射頻消融術有些在肺靜脈口內(nèi)環(huán)形消融,，如果消融位點過深或者射頻能量不當極易形成肺靜脈狹窄

大雄：

左肺上靜脈

必有路
上下肺靜脈都有問題，周圍間質(zhì)增厚
不能排除纖維素炎導致

大雄
縱隔像纖維素炎,，感覺縱隔炎性改變也是繼發(fā)的

毛勤香
肺靜脈閉塞,，縱隔也是繼發(fā)的

南邊
我標注征象，大家判斷,，不然亂了：

左下葉支氣管通暢,，壁稍增厚，左下肺動脈明顯較右側細小

左上肺靜脈起始部狹窄,，整體比右上肺靜脈明顯細小

南邊 
相應左下肺靜脈腔內(nèi)未見顯影,，整體局部增粗，附近軟組織影包繞

左肺門及附近縱隔軟組織密度影充填,，有鑄形改變

左下肺靜脈在哪,？

張延軍：

南邊

大概這里，還存在,，只是分不清邊緣,，腔內(nèi)閉塞了

南邊
左下葉GGO新病灶，實變應該是以前的病灶殘存,。請大家分析

洪橋愛：

南邊
肺靜脈,。按理應該有側枝通過來，不然血液回流不了肯定是萎縮了,，這里應該有其他的靜脈與其交通

我提個問題：左下肺靜脈損傷,，腔內(nèi)閉塞應該沒問題，結合病史,，應該與射頻有關,，左上肺靜脈受損了嗎？

必有路
這個病史,，確實要考慮射頻導致,，但是上下肺靜脈都受累，這么嚴重,，沒太多經(jīng)驗這個,。

這個應該病史診斷吧？沒病理,。,。

病例討論結果：

                    回顧性分析

影像與臨床：

1.老年男性患者,，咳嗽兩月。發(fā)熱,，偶有白痰,。

一年前曾因心律失常行射頻消融術。術后心律失常好轉,。

2.左肺下葉呈大范圍磨玻璃密度,，間雜小片狀實性密度影，邊界不清,，整個下肺未見明顯小葉間隔增厚,。支氣管壁增厚，管腔通暢未見閉塞,。

3.增強掃描左肺動脈血管葉段以遠相對纖細,，但未見明顯充盈缺損。左肺下葉病灶區(qū)見紋狀纖細血管影顯示,。

4.左下肺靜脈未見顯示,。左上肺靜脈狹窄扭曲，未見充盈缺損,。左心房前上緣欠光整,。管腔外至左下肺門間質(zhì)區(qū)軟組織增厚，層次不清,。

5.左肺外圍未見明顯擴張淤血肺靜脈,。

回顧性分析：

1.患者有明確的一年前射頻消融術病史，影像清楚顯示左下肺靜脈閉塞,，左上肺靜脈狹窄等,，因此如有老師分析，肺靜脈狹窄或閉塞的診斷成立,！

2.左肺下葉病變區(qū)未見小葉間隔增厚,，左肺外圍并未見明顯擴張淤血肺靜脈，CT掃描時已不符合肺淤血,、間質(zhì)水腫改變,，合理的解釋也許是肺泡內(nèi)含鐵血黃素沉積所致。

3.散在實變影能夠符合炎性改變,。

4.增強掃描左肺動脈血管葉段以遠相對纖細,，這與左肺動脈造影所見有出入，CT所見兩側對比更具說服力,。病變區(qū)紋狀纖細血管影有后期支氣管動脈參與供血可能,。

至于左肺動脈血管相對纖細成因應當對比參考患者射頻消融術前CT片綜合判斷。

文獻復習：

肺靜脈狹窄 （pulmonary veins stenosis ,，PVS ） 是房顫消融術的少見并發(fā)癥,，約占0.3%～3.4%,， 可發(fā)生于術后數(shù)周至數(shù)月。房顫經(jīng)導管消融治療最常用的方法為射頻消融和冷凍消融,，射頻消融能量過高、消融時間過長,、消融部位靠近肺靜脈開口會 升高 PVS 的發(fā)生率,。

由于PVS 或肺靜脈閉塞的患者很少有明顯的癥狀，或出現(xiàn)隱匿的非特異性肺部癥狀,，因此經(jīng)常與呼吸系統(tǒng)疾病混淆,，有癥狀的多表現(xiàn)為：呼吸困難、胸痛或咯血,。文獻指出當患者在消融治療后出現(xiàn)非特異性呼吸癥狀,，無感染證據(jù)，影像學表現(xiàn)為局限于局部的慢性反復的肺實質(zhì)或間質(zhì)異常時,，應考慮 PVS 的可能性,。對于此類患者臨床懷疑肺靜脈狹窄或閉塞時，左房肺靜脈的CT 增強掃描對于明確診斷提供很大的幫助,，也可用于房顫射頻消融術后患者的隨訪手段,。

PVS 狹窄程度的判定需與治療前肺靜脈管徑比較，管徑狹窄大于 20%以上為診斷標準,。根據(jù)狹窄不同程度分為輕度狹窄（狹窄 20%～50%）,、中度狹窄狹窄 50%～69%）、重度狹窄（狹窄＞70%）或完全閉塞,，文獻報道,，左側肺靜脈受累更多見，占 69.9%,，右側肺靜脈受累占30.1%,。病理學改變?yōu)槭芾鄯戊o脈血管內(nèi)膜增生，血管中層彈性纖維沉積,，管腔狹窄,。肺泡內(nèi)吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞增多、間質(zhì)纖維增生 ,，肺小動脈內(nèi)膜增生肥厚,。

編輯：陳  振、嚴正平

審核：徐  曉