（一）什么是自體肺移植

Ⅲ期中心型肺癌手術難度大,、創(chuàng)傷重,、危險性高, 是肺癌外科治療的難點,。 近年國內開展雙袖狀肺葉切除術較多, 療效肯定, 但當腫瘤需要切除的范圍較大, 切除的肺動脈或支氣管較長時, 由于肺靜脈的牽拉, 支氣管或肺動脈的兩斷端不能并攏而無法完成吻合, 一般只好行全肺切除術。全肺切除雖然療效肯定, 但部分患者術后往往肺功能欠佳, 生活質量不高,。大致步驟包括在胸腔內雙袖狀吻合操作困難的情況下,可以先施安全的單側全肺切除, 體外修剪后, 在可靠的移植肺灌注方式 ,、體外保存方法及氣管和血管袖狀吻合技術的支持下行自體肺回植術。體外修剪的原則是再植肺無癌殘留, 以求外科根治性切除,。去除病變肺葉和受累的移植肺葉局部, 耐心分離,、剝脫出主要吻合的血管、支氣管, 并保護其足夠長度和無癌殘留, 支氣管殘端應用快速冰凍, 病理報告陰性后方進行吻合,。有實驗證明, 腫瘤侵犯血管時呈局部侵犯, 很少沿血管內膜下或血管壁擴散, 所以沿腫瘤侵犯的邊緣切除血管, 就可保證殘端無癌,。必要時送冰凍病理檢查。自體肺移植的靜脈 ,、動脈 、支氣管吻合是三個袖狀吻合, 吻合順序為先靜脈 ,、后動脈, 最后吻合支氣管,。在動脈吻合結束時, 開放靜脈, 使血由左心逆入肺循環(huán), 當血液從肺動脈吻合口溢出時收線打結。動靜脈吻合方式采用 5-0滑線外翻連續(xù)縫合 ,。支氣管吻合采用 3-0可吸收線間斷縫合 ,。最后游離同側第七肋間帶蒂肌瓣, 有足夠長度, 包繞支氣管吻合口, 以提供良好的吻合口血供 、減張, 并間隔靜脈 ,、動脈及支氣管吻合口 ,。 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胸外科張臨友

（二）自體肺移植的手術適應癥

雙袖狀肺葉切除術之所以在肺癌外科領域被廣泛應用, 其具有如下優(yōu)點:

(1)使不能耐受全肺切除且心肺功能不全的患者尤其是高齡患者得以手術治療;

(2)使部分中心型肺癌患者獲得了與全肺切除等同的腫瘤切除徹底性;

(3)為第二次原發(fā)性肺癌、雙側肺癌和肺轉移癌患者提供了再次手術的機會,。

自體肺移植是對雙袖狀肺葉切除術的進一步拓展, 其手術適應癥:

(1) 患者不能耐受全肺切除, 盡可能的為其保留健康肺組織以提高術后生活質量;

(2) 雙袖狀肺葉切除時支氣管或肺動脈切除過長;

(3) 部分下肺靜脈或周圍心包受腫瘤侵犯, 但大部分肺葉無腫瘤浸潤,。

（三）自體肺移植的技術要點

（1）預防肺動脈血栓形成和肺靜脈栓塞是手術成功的關鍵。手術過程中, 在肺動脈阻斷前, 向肺動脈內灌注肝素溶液 20 ml (1 2500 U/ml), 亦可進行全身半肝素化, 即從外周靜脈輸注肝素鹽水, 在進行移植肺葉切除前, 先行試阻斷肺動脈 2次, 每次 5 min, 間隔 5 min, 然后正式阻斷或直接切除肺動脈,。 據(jù)動物實驗所得經(jīng)驗, 這樣可以增加離體肺抗缺血-再灌注損傷的能力,。下肺靜脈和支氣管的處理順序可據(jù)術中情況而定, 應該盡量減少肺組織缺血的總時間。 最后處理下肺靜脈, 可以避免肺的充血和水腫,。

（2）檢查離體肺有無可疑淋巴結轉移及腫瘤浸潤, 將其浸入肝素溶液(12500U/ml)中進行保存,、修剪整形。 有報道短時間大的實體器官以 15 ～ 25℃保存最佳, 但沒有具體給定肺的保存溫度,?？倸w自體肺移植的離體肺保存問題還需要進一步研究, 使肺組織盡可能的保存在與其相近的生理環(huán)境中, 減少肺組織缺血再灌注損傷。

（3）恰當?shù)氖中g方法和嫻熟的手術技巧可以縮短手術時間, 避免術后血栓形成和解決支氣管血供問題,。 當切斷下肺靜脈下肺離體后, 下肺靜脈殘端先不縫合而是鉗夾封閉, 待自體下肺移植完成后再縫合封閉下肺靜脈殘端, 大大縮短了下肺缺血的時間,。下肺移植時首先吻合肺靜脈, 一般應用 4 ～ 0 或 5 ～ 0 Prolene連續(xù)全層外翻縫合, 盡量避免牽拉或鉗夾損傷血管壁, 避免形成血栓。 肺靜脈吻合后立即開放阻斷鉗, 使左心房血液逆流灌注移植肺, 縮短肺缺血時間, 當肺動脈干流出無血栓顆粒的血液后, 阻斷肺動脈遠端,。4 ～ 0DEXON間斷全層 吻合支氣管; 術中吻合時間越短肺組織損傷越小, 光滑的血管內膜可以減少血栓形成機會, 普胸外科大夫血管吻合技術不熟練情況下可以與心血管外科共同完成手術,。

（四）自體肺移植的圍手術期處理

1 術前病情較重的Ⅲ期中心型肺癌患者一定要行完善的術前檢查, 包括肺部 CT檢查明確腫瘤的浸潤范圍和腫瘤與支氣管的關系;行纖維支氣管鏡檢查明確支氣管內腫瘤侵犯程度, 尤其是腫瘤是否浸潤主支氣管及其距隆突的長度;肺功能學檢查明確患者肺功能情況;肝腎功能及心功能檢查明確患者一般情況。

2 術后常規(guī)應用抗凝劑肝素、華法林和潘生丁等預防血栓形成,。有報道術后肝素抗凝 6 250 U/24 h, 勻速靜點連續(xù) 3 d;3 d改用華法林, 1次 /d, 每次 1粒;潘生丁 25 mg, 2次 /d, 至少低強度抗凝 3個月,。 應用抗凝劑過程中及時監(jiān)測并記錄凝血酶原時間, 及時調整抗凝藥物