（第二版）

《中華內(nèi)分泌代謝雜志》2019年第35卷第8期

《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》2019年第22卷第8期

第十二部分

不孕和輔助生殖與甲狀腺疾病

問題73：臨床甲減與婦女不孕相關(guān)嗎？

甲減可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂,。一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示,，在171 例甲減婦女中，23.4% 有月經(jīng)失調(diào),，遠(yuǎn)高于甲狀腺功能正常人群（8.4%）[174],。一項(xiàng)基于149 例不孕婦女的橫斷面研究顯示,，4.6% 的患者血清TSH水平＞ 4.5 mU/L[175],。目前研究數(shù)據(jù)尚不完善，多數(shù)數(shù)據(jù)支持甲減會(huì)增加不孕的風(fēng)險(xiǎn),。甲減的治療藥物安全,，因此，對不孕婦女進(jìn)行甲狀腺功能篩查和治療,，將其甲狀腺功能調(diào)整至正常水平是合理的,。

問題74：SCH 與女性不孕相關(guān)嗎？

由于各研究采用了不同的TSH 參考范圍,，研究結(jié)果并不一致,。橫斷面研究和前瞻性研究均未發(fā)現(xiàn)SCH 與不孕相關(guān)。在一項(xiàng)基于704 例不孕婦女的橫斷面研究中,，2.3%（16/704） 的患者TSH 水平升高[176],。Poppe 等[177] 的一項(xiàng)前瞻性研究也未發(fā)現(xiàn)不孕婦女SCH 患病率升高，但血清TSH 的中位水平輕度高于正常婦女（1.3 與1.1 mU/L）,。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示,，不孕婦女中SCH 患病率高于正常人群（可受孕婦女）（13.9% 與3.9%，P ＜0.01）[178],。在排卵功能異常和不明原因不孕婦女中,，TSH 水平異常的患病率高（6.3% 與4.8%），輸卵管性不孕婦女和男性因素所致的不孕婦女中TSH 水平異常的患病率低（2.6% 與1.5%）[179],。

問題75：對SCH 婦女進(jìn)行治療能改善輔助生殖的不良結(jié)局嗎,？

一項(xiàng)臨床RCT 研究選擇了接受體外受精- 胚胎移植（IVF-ET）的SCH 婦女，其中試驗(yàn)組為35 例婦女,，LT4 治療（50~100 μg/d）,，TSH 控制目標(biāo)＜2.5 mU/L；對照組35 例服用安慰劑,。結(jié)果顯示,，試驗(yàn)組較安慰劑組有較高的臨床妊娠率、較低的流產(chǎn)率和較高的活產(chǎn)率[180],。

SCH 可能以劑量依賴的方式影響輔助生殖,，受孕失敗風(fēng)險(xiǎn)隨TSH 濃度上升而增高。因此,，接受輔助生殖的SCH（TSH ＞ 2.5 mU/L）婦女應(yīng)進(jìn)行治療,。

問題76：卵巢過度刺激會(huì)改變甲狀腺功能嗎,？

目前輔助生殖有多種方案，如IVF-ET 或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）,，無論哪種方案都始于誘導(dǎo)控制性超排卵,。促排卵類激素的應(yīng)用可能會(huì)改變甲狀腺激素水平，推測其機(jī)制可能是高雌激素水平引起TBG 升高,，從而降低了游離甲狀腺激素的濃度,，進(jìn)而引起血清TSH 的升高。此外,，外源性注射hCG 能直接刺激甲狀腺TSH 受體,，也可能引起甲狀腺激素升高和TSH 降低。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)卵巢刺激對血清甲狀腺激素水平的影響結(jié)果不一[181],。

經(jīng)LT4 治療的甲減婦女在取卵時(shí),，卵巢刺激會(huì)誘發(fā)甲減。應(yīng)用hCG（誘發(fā)排卵）后1 周,，卵巢刺激引起血清TSH 升高,。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，72 例經(jīng)治療的甲減婦女在卵巢刺激前血清TSH ＜2.5 mU/L,，應(yīng)用hCG 后,，血清TSH 濃度迅速從基線水平升高，64% 的婦女TSH ＞ 2.5 mU/L[182],。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明,，經(jīng)過治療的甲減婦女如接受IVF-ET 后,，84% 的病例需要增加LT4 劑量，大多在受孕后5~7 周增加劑量[183],。然而也有研究報(bào)道,，與自然受孕的甲減婦女相比，促排卵受孕的甲減婦女不需要加大LT4 的治療劑量[184],。

問題77：甲狀腺自身抗體對不孕和人工輔助生殖有何影響？

一項(xiàng)研究報(bào)告甲狀腺自身抗體陽性婦女接受輔助生殖,，其流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[185],；但有一些研究沒有得出相關(guān)性[186],。納入了4 項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示,，甲狀腺自身抗體陽性時(shí)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高（RR=1.99，95%CI：1.42~2.79）[187],。

有限證據(jù)表明,，自身因素導(dǎo)致不孕的婦女即使甲狀腺功能正常，與同年齡可受孕婦女相比,，更有可能TPOAb 陽性[177],。此外， 多囊卵巢綜合征婦女的血清甲狀腺自身抗體水平高于同年齡對照人群[（216±428）與（131±364） U/ml,，P=0.04][188],。在接受IVF-ET 的甲狀腺自身免疫抗體陽性不孕婦女卵巢的卵泡顆粒中，可以檢測到甲狀腺自身抗體,，并與血清抗體滴度相關(guān)[189],。在患多囊卵巢綜合征的不孕婦女中，甲狀腺自身抗體陽性會(huì)降低克羅米芬的療效,，影響卵泡的發(fā)育[190],。

問題78：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性的婦女給予LT4 治療能改善輔助生殖結(jié)局嗎？

基于小樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),，在進(jìn)行IVF-ET 的婦女中,，給予甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性者LT4 治療,，并不能改善輔助生殖結(jié)局[191-192]。甲狀腺功能正常的甲狀腺自身免疫異常婦女接受LT4 治療后的妊娠結(jié)局研究（POSTAL）是一項(xiàng)我國學(xué)者完成的RCT 研究,，該研究從3 萬余例不孕婦女中篩選出TPOAb 陽性但甲狀腺功能正常的婦女,，隨機(jī)分為LT4 干預(yù)組和對照組，各300 例,。結(jié)果顯示,，干預(yù)組和對照組在流產(chǎn)率（10.3% 與10.6%）、臨床妊娠率（35.7%與37.7%）和活產(chǎn)率（31.7% 與32.3%）等臨床結(jié)局方面差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。該研究結(jié)果提示,，對于甲狀腺自身抗體陽性但甲狀腺功能正常的不孕婦女，在進(jìn)行IVF-ET 過程中不需要預(yù)防性應(yīng)用LT4,。以TSH 2.5 mU/L 和4.0 mU/L 分層,，以及以任何TPOAb 滴度進(jìn)行亞組分析，均未發(fā)現(xiàn)任何亞組不孕婦女可從LT4 干預(yù)中獲益[193],。值得注意的是,，由于該研究排除了有反復(fù)流產(chǎn)史的患者，故對于流產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)不孕女性的妊娠結(jié)局仍需進(jìn)一步研究,。