10 月 28 日,，在中華醫(yī)學(xué)會第十三次全國婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)術(shù)會議上，來自北京協(xié)和醫(yī)院的高勁松教授作了《妊娠合并甲狀腺疾病爭議問題》的專題報告,，詳細(xì)介紹了目前妊娠期合并甲狀腺疾病的熱點議題和最新指南共識,。本文結(jié)合高勁松教授的講解進行總結(jié)歸納，希望對廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的臨床實踐有所幫助,。

之前普遍認(rèn)可的 TSH 上限是 2.5 mIU/mL,。按照這個標(biāo)準(zhǔn)，各國報道的亞甲減的發(fā)病率大幅度上升,，比利時上升 6.8%,，美國上升 15%，中國上升 25%,。綜合文獻(xiàn)報道,， TSH 的參考范圍應(yīng)該考慮碘攝入、TPO 抗體,、BMI 和檢測方法等因素,。

中國指南提出應(yīng)建立本醫(yī)院或者地區(qū)的妊娠期血清甲狀腺指標(biāo)的參考值，并提出以下兩點推薦：（1）診斷妊娠期甲狀腺功能異常,，需建立本單位或地區(qū)的妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)（T1, T2, T3）參考值,；（2）甲狀腺功能指標(biāo)參考值的制定方法應(yīng)采取美國臨床生化研究所（NACB）推薦的方法。

注 NACB 標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠婦女樣本量至少 120 例,；（2）排除 TPOAb,、TgAb 陽性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測定方法）；（3）排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者,；（4）排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫,；（5）排除服用藥物者（雌激素類除外）。

ATA 2017 年指南推薦,，在有條件時建立基于人群和不同孕期的 TSH 正常范圍,；無條件時，可參考相似人群和相同檢測方法的 TSH 參考范圍；如上述兩項均不可得時,，可參考 TSH 上限 4 mU/L（低于非孕期約 0.5 mU/L）,。

1. 缺碘/碘過量對母兒的危害

重度缺碘的危害：增加甲狀腺結(jié)節(jié)、妊娠丟失,、死胎,、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率，嚴(yán)重影響后代認(rèn)知功能（克仃?。?。輕中度缺碘的危害：增加甲狀腺腫和甲狀腺疾病的風(fēng)險，胎盤重量和新生兒頭圍的減少,，與兒童多動癥增加相關(guān),。碘過量的危害：增加甲狀腺結(jié)節(jié)、甲減（部分甲亢）,、甲狀腺癌的發(fā)生率,，影響胎兒甲狀腺的發(fā)育。

2. 中國人是否缺碘/碘過量,？

WHO 標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為孕婦人群尿碘在 150～250 mg/L 為適宜濃度,，50～159 mg/L 為輕度缺碘。根據(jù) 2011 年的流調(diào)結(jié)果,，中國大部分省份孕婦人群處于碘適宜狀態(tài),，廣東、廣西,、海南,、上海、天津和福建孕婦人群處于碘輕度缺乏狀態(tài),。中國人群沒有碘過量的現(xiàn)象,。

ATA 2017 推薦：（1）所有孕婦每日攝碘約 250 ug（食物中攝取的碘大約 100 ug）；（2）對于備孕或正在妊娠的婦女最好在孕前 3 個月開始,，每日補充碘 150 ug（碘化鉀）,；（3）欠發(fā)達(dá)地區(qū)，無法得到碘補充時,，育齡婦女每年注射 400 mg 碘油（非常規(guī)）,；（40）甲亢/甲減 LT4 治療中的孕婦無需補碘（弱推薦）,。

1. 單純甲狀腺抗體陽性

孕婦 TPO 或 Tg 抗體的陽性率約為 2%～17%,。存在自身抗體的孕婦，TSH 相對更高，妊娠應(yīng)激時可發(fā)生甲減,，因此需要定期檢測,。研究表明，甲狀腺抗體陽性本身會增加流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險,。但是相關(guān)治療是具有爭議的,。對于抗體陽性但甲功正常者，LT4 預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)的證據(jù)不足,。有既往自發(fā)流產(chǎn)史者,，可考慮給予 LT4 25～50ug/d 治療；妊娠前半期應(yīng)每四周復(fù)查一次 TSH 水平,。

2. 單純亞臨床甲減

研究表明：亞臨床甲減可增加妊娠風(fēng)險,，主要是妊娠丟失和早產(chǎn)，尤其是 TSH>2.5 合并 TPOAb 陽性時,；但當(dāng)抗體陰性時,，TSH 水平達(dá)到 5～10 才會增加妊娠風(fēng)險。亞臨床甲減對于后代神經(jīng)認(rèn)知的影響是有爭議的,。近年來的大樣本數(shù)據(jù)研究顯示,，治療或者不治療亞甲減對于后代神經(jīng)認(rèn)知評分無差異。

中國指南：（1）對于 TPOAb 陰性的妊娠亞甲減婦女,，既不反對也不推薦 LT4 治療（I）,；（2）對于 TPOAb 陽性的妊娠亞甲減婦女，推薦給予 LT4 治療（B）,；（3）單純低 T4 血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足,，所以不推薦 LT4 治療（C）。

ATA 2017 指南意見：（1）妊娠婦女 TSH>2.5mU/L,，應(yīng)評估 TPO-Ab 狀況,；（2）TSH 超過妊娠期正常上限合并 TPOAb 陽性患者和 TSH>10 mU/L的患者，推薦 LT4 治療,；（3）TSH 介于 2.5～妊娠期上限合并 TPOAb 陽性患者和 TSH 超過妊娠期正常上限合并 TPOAb 陰性患者,，考慮 LT4 治療；（4）TSH 低于妊娠期上限合并 TPOAb 陽性,，不推薦 LT4 治療,。另外，對于不孕準(zhǔn)備輔助生育的患者,，若有亞甲減合并抗體陰性患者,，建議或者考慮 LT4 治療。

3. 低 T4 血癥

低 T4 血癥與后代的認(rèn)知發(fā)育相關(guān),，或許會增加早產(chǎn)及低出生體重的風(fēng)險,。但是目前關(guān)于此方面的少量研究表示,，治療未能改善結(jié)局。ATA 2017 的推薦是,，對于妊娠期單純低 T4 血癥患者不建議常規(guī)治療,。

推薦

1. 甲減治療的育齡婦女應(yīng)孕前咨詢懷孕后藥物加量的可能性，并在證實妊娠后及時就診,。

2. 計劃妊娠的甲減治療婦女,，孕前應(yīng)評估 TSH 水平，使 TSH 應(yīng)在正常下限與 2.5mU/L之間,。

3. LT4 治療的甲減婦女一旦懷疑/證實懷孕,，應(yīng)將 LT4 劑量增加 20～30%，并及時就醫(yī)評估,。

4. 充分治療的甲減孕婦,，除了定期檢查母體甲功外，無需對母兒額外增加其他檢查（例外：GD 手術(shù)和碘 131 治療后需檢測 TRAb）,。

治療目標(biāo)

1. TSH 在妊娠特異性范圍的下半部分,；如不可得，則 TSH 應(yīng)<2.5mu>

產(chǎn)后治療推薦

1. 產(chǎn)后將 LT4 減量至孕前劑量,，并在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲功,。

2. 孕期開始治療者，尤其是 LT4 ≤ 50ug/d 者,，產(chǎn)后可考慮停藥,，并在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲功。

（普遍人群的篩查建議）

1. 無足夠證據(jù)建議或反對早孕期普遍篩查甲功,。

2. 無足夠證據(jù)建議或反對孕前普遍篩查甲功,，除非準(zhǔn)備輔助生育或 TPOAb 陽性。

3. 不推薦對妊娠期婦女普遍篩查低 T4,。

（高危人群的篩查建議）

1. 對有甲功異常病史或既往/目前使用甲狀腺藥物者,，應(yīng)在首次產(chǎn)檢時篩查甲功。

1. 妊娠婦女中臨床甲減的發(fā)生率為 0.3%～0.5%,，其中 70% 無臨床癥狀,，篩查可及時發(fā)現(xiàn)這些患者并治療。

2. 篩查可發(fā)現(xiàn)自身免疫性亞臨床甲減,，對有指征者進行治療,。

3. 篩查可對有甲狀腺自身抗體的正常甲功孕婦進行定期隨診（部分會進展/發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎）。

1. 只關(guān)注甲狀腺功能，忽視抗體,。

2. 以 TSH 2.5mU/L 作為上限并開始治療,。

3. 把孕期的甲功標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用到非孕期,。

4. 輕易建議終止妊娠,。