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在2021 EASD大會(huì)的最后一天,，EASD攜手ADA聯(lián)合推出了最新的《1型糖尿病管理專家共識(shí)》,。參與指南制定的專家們逐一闡述了1型糖尿病的診斷、胰島素治療,、輔助檢查,、社會(huì)心理支持等內(nèi)容。 1型糖尿病患者的管理策略和血糖控制目標(biāo) 近年來(lái),，隨著人們對(duì)T1DM認(rèn)識(shí)的深入,，更多的T1DM患者被診斷，T1DM患者數(shù)量迅速上升,。于此同時(shí),，人們發(fā)現(xiàn)T1DM患者廣泛存在心理健康問(wèn)題,，這嚴(yán)重影響了患者的血糖控制和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),。因此EASD和ADA組成了專家小組，經(jīng)討論后制定了一份全新的T1DM管理專家共識(shí)以應(yīng)對(duì)新的挑戰(zhàn),。大會(huì)主席Anne L. Peters博士介紹,，制定專家共識(shí)的目的是給T1DM管理提供指導(dǎo)，以使患者能夠過(guò)上健康長(zhǎng)壽的生活,。為達(dá)到這一目標(biāo),，管理策略包括：①胰島素治療使血糖水平維持在合理目標(biāo)范圍，防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,；②盡量減少低血糖和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的發(fā)生；④減輕T1DM患者的社會(huì)心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心理健康,。因此,，專家組制定T1DM血糖控制的一般目標(biāo)為：HbA1c<7%，餐前血糖：4.4~7.2 mmol/L,，餐后血糖<10 mmol/L,，TIR>70%（具體見(jiàn)下表）,。表1. T1DM血糖控制目標(biāo) 
荷蘭的J. Hans DeVries博士指出,，多重原因?qū)е耇1DM的診斷具有挑戰(zhàn)性,，其中包括：①胰島自身抗體沒(méi)有100%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；②初診斷時(shí)患者的C肽水平往往相對(duì)較高,；③肥胖以及T2DM發(fā)病率在年輕人中升高,；④只有少數(shù)成人T1DM患者出現(xiàn)DKA,，而T2DM也可能出現(xiàn)DKA；⑥T1DM可發(fā)生于老年人，但老年人出現(xiàn)胰島自身抗體并不意味著T1DM,。基于歐洲白人的數(shù)據(jù),，專家組提出了T1DM的診斷流程圖（具體見(jiàn)下表）,。
圖1. T1DM的診斷流程圖 紐約州立大學(xué)的Ruth S. Weinstock博士介紹了初診斷T1DM管理方案,。管理的基本原則是遵循個(gè)體化原則，制定合理的血糖控制目標(biāo),，避免高血糖和低血糖。具體內(nèi)容涉及：T1DM自我管理教育和支持,、血糖監(jiān)測(cè),、胰島素治療,、預(yù)防高血糖和預(yù)防低血糖（具體見(jiàn)下圖）。
圖2. 初診斷T1DM管理方案 芝加哥大學(xué)的Amy Hess Fischl博士介紹了T1DM自我管理教育的4個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：初診斷時(shí),、年度體檢或者血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)、合并其他疾病時(shí)（如并發(fā)癥,、妊娠,、使用激素等）,、生活發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變時(shí),。患者教育的內(nèi)容涉及的主要內(nèi)容包括：治療方案的討論,、健康飲食,、運(yùn)動(dòng)方式、藥物治療,、預(yù)防急性并發(fā)癥,、心理健康等等（具體見(jiàn)下圖）。
圖3. T1DM糖尿病自我管理的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)和內(nèi)容 華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Irl B. Hirsch博士逐一介紹了目前的血糖監(jiān)測(cè)方法。糖化血紅蛋白（HbA1c）和過(guò)去3個(gè)月的平均血糖之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，但不能反映血糖波動(dòng)和低血糖情況,，因此它不適合作為唯一的血糖評(píng)估方法。多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)（BGM）使用方便,，可以隨時(shí)得知血糖結(jié)果，但無(wú)論監(jiān)測(cè)多頻繁都有大量的低血糖或高血糖未被監(jiān)測(cè)到,。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）是T1DM血糖監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，其中以圖片形式描繪血糖的AGP報(bào)告非常有利于患者掌握自身的血糖狀況。但是設(shè)備的選擇取決于患者個(gè)人偏好和需求,，很多患者認(rèn)為攜帶CGM會(huì)時(shí)刻提醒他們糖尿病患者的身份,，這給他們帶來(lái)了巨大的心理壓力。北卡羅萊納大學(xué)的M. Sue Kirkman教授介紹了T1DM的胰島素替代方案,，目標(biāo)是盡可能地模擬生理胰島素分泌,，最佳方式是每天多點(diǎn)注射或胰島素泵。下表就各種具體治療方式的靈活度,、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用進(jìn)行了比較,。表2. T1DM患者胰島素治療方案評(píng)估 
法國(guó)蒙彼利埃大學(xué)的Eric Renard博士介紹了T1DM血糖管理的主要障礙——低血糖。低血糖在T1DM患者中廣泛存在,。SAGE研究發(fā)現(xiàn),，對(duì)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)曾有過(guò)一次低血糖癥狀的T1DM患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)將近一半的患者存在低血糖（<54 mg/dl）,，約12%存在嚴(yán)重低血糖,。低血糖的危險(xiǎn)因素包括：病程、年齡,、低血糖病史,、飲酒,、運(yùn)動(dòng),、低教育水平,、低收入,、合并慢性腎病、感知障礙等,。糖尿病患者教育、CGM和胰島素自動(dòng)輸注系統(tǒng)可以在不增加低血糖發(fā)生的情況下降低HbA1c水平。高達(dá)20%~40%的T1DM患者會(huì)經(jīng)歷與疾病相關(guān)的嚴(yán)重情緒困擾，多發(fā)生在診斷后和出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)。T1DM患者的抑郁癥水平明顯高于普通人群，高達(dá)15%的T1DM患者合并抑郁癥，這影響了患者的HbA1c水平，增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。焦慮和飲食行為紊亂在T1DM患者中也很常見(jiàn),，這些也會(huì)影響患者的血糖控制，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。目前T1DM患者缺乏必要的社會(huì)心理支持。因此建議定期對(duì)患者進(jìn)行心理和社會(huì)問(wèn)題的篩查,。在日常咨詢時(shí),，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詢問(wèn)和討論T1DM患者的情緒健康問(wèn)題,、心理需求和社會(huì)挑戰(zhàn),。應(yīng)建立包括社區(qū),、家庭醫(yī)生,、心理?？漆t(yī)生在內(nèi)的分層心理支持體系,。丹麥哥本哈根大學(xué)的Kirsten N?rgaard博士介紹了DKA的治療建議,。DKA的治療原則是補(bǔ)液、使用胰島素和補(bǔ)鉀,。此外,，確定患者的病因非常重要，可以幫助預(yù)防DKA再次發(fā)生,。另外,，參與糖尿病自我管理教育可以降低DKA風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)的Barbara Ludwig博士介紹了胰腺和胰島細(xì)胞移植治療,。
胰腺和胰島細(xì)胞移植治療被認(rèn)為可能治愈T1DM,，但是這兩種方法都需要終生維持免疫抑制治療，術(shù)前對(duì)T1DM 患者進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估是非常重要的,。
圖4. T1DM胰腺和胰島移植的簡(jiǎn)化流程 加州大學(xué)的Jeremy Pettus博士介紹了T1DM常用的輔助降糖藥物，包括二甲雙胍,、普蘭林肽,、GLP-1R和SGLT-2i。下表是每種藥物對(duì)于T1DM患者的血糖,、體重,、副作用等各方面影響的匯總。表3. T1DM常用輔助降糖藥物
波蘭賈伊隆大學(xué)的Tomasz Klupa博士介紹了特殊T1DM 患者群的管理,，其中包括孕婦和老年人,。應(yīng)提前教育患有T1DM的育齡期婦女在妊娠前尋求專業(yè)幫助，內(nèi)容包括加強(qiáng)血糖管理,、服用葉酸,、篩查糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、停用可能致畸的藥物等。孕期應(yīng)該由包括糖尿病醫(yī)生,、產(chǎn)科醫(yī)生,、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病護(hù)士和糖尿病助產(chǎn)士在內(nèi)的多學(xué)科共同管理,。老年人T1DM糖尿病管理的重點(diǎn)是保證安全,。應(yīng)該基于患者的功能狀態(tài)和預(yù)期壽命，而不是實(shí)際年齡來(lái)制定血糖控制目標(biāo),。對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥和認(rèn)知障礙的患者,，應(yīng)降低目標(biāo)血糖值以減少低血糖的發(fā)生。合并嚴(yán)重并發(fā)癥的T1DM患者,，血糖控制目標(biāo)應(yīng)因人而異,。對(duì)于視網(wǎng)膜病變或急性痛性神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該避免血糖快速地下降,，因?yàn)檫@可能在短期內(nèi)導(dǎo)致并發(fā)癥惡化,。對(duì)于患有心血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該小心避免低血糖,。對(duì)于住院T1DM患者的血糖目標(biāo),，目前缺乏足夠的臨床研究支持，建議參照T2DM指南,，控制血糖為7.8~10.0 mmol/L,。邁阿密大學(xué)的Jay S. Skyler博士對(duì)T1DM治療未來(lái)進(jìn)行了展望。
T1DM目前有兩種新興療法,，為胰島β細(xì)胞替代和免疫治療,。胰島β細(xì)胞替代的挑戰(zhàn)之一是細(xì)胞的來(lái)源，未來(lái)可能的解決辦法是采用異種移植或干細(xì)胞誘導(dǎo),。免疫治療可用于預(yù)防T1DM的發(fā)生和保護(hù)新診斷T1DM患者的β細(xì)胞功能,。目前在新診斷T1DM中比較有應(yīng)用前景的免疫治療包括抗CD3單克隆抗體teplizumab、低劑量抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和TNF-α阻斷劑golimumab,，其中teplizumab也可用于預(yù)防T1DM的發(fā)生,。最新《國(guó)際糖尿病》讀者專屬微信交流群建好了，快快加入吧,！掃描左邊《國(guó)際糖尿病》小助手二維碼（微信號(hào)：guojitnb）,，回復(fù)“國(guó)際糖尿病讀者”，ta會(huì)盡快拉您入群滴,！ （來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部） |
