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秦山楚水古方中醫(yī)▲ 點擊“秦楚古方”關(guān)注公眾號 澤瀉湯方證醫(yī)案解析丨文 / 中南山 這是秦楚古方第105篇原創(chuàng)文章 澤瀉湯只有澤瀉白術(shù)兩味藥,，老中醫(yī)用來治支飲之眩冒證,，根本原因在于水飲心下,，清陽不升,，濁陰上冒,，而致眩冒,。澤瀉湯方僅二味，但功專力猛,，有千軍不擋之勇,。澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲,，清陽上升,；白術(shù)補土健脾以制水，使水飲之源根絕,。本方不唯治眩暈,，凡水飲內(nèi)停，清陽不升,，清竅失養(yǎng)之候,，皆可酌情使用。 名醫(yī)方論
徐忠可:腎為水之源,，澤瀉味咸人腎,，故以之瀉其本而標其行,。白術(shù)者，壯其中氣,，使水不復能聚也,。然以澤瀉瀉水為主，故曰澤瀉湯(《金匱要略論注》),。 尤在涇:水飲之邪,，上乘清陽之位，則為冒眩,。冒者,，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也;眩者,，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也,。澤瀉瀉水氣，白術(shù)補土氣而勝水也(《金匱要略心典》),。 程云來:《內(nèi)經(jīng)》曰:清陽出上竅,，支引留于心膈，則上焦之氣濁而不清,，清陽不能走于頭目,，故其人苦冒眩也。白術(shù)之甘苦,，以補脾則痰不生,，澤瀉之甘咸，以人腎則飲不蓄,。小劑之治支飲之輕者(《金匱要略直解》),。 劉渡舟:“支飲’’證屬四飲中的一種，臨床表現(xiàn)比較復雜,，治法也比較多,。除洋瀉湯證外，還有木防己湯治療膈間支飲,，厚樸大黃湯治療“支飲胸滿”,，葶藶大棗瀉肺湯治療“支飲不得息”等等。單就澤瀉湯而言,，是治療支飲上泛頭目而出現(xiàn)眩暈,，臨床療效的確很好，但是,，《金匱要略》對本證的記述過于簡單,，臨床上較難掌握。根據(jù)臨床經(jīng)驗,，特作補充,。 ①“苦冒?！币蛔C是指頭目眩暈之苦，有莫能言狀之意,。它不同于普通的頭目眩暈,，終日昏昏若處云霧之狀，或頭沉如戴鐵盔等,。 ②望舌對診斷本證有特殊意義。一般來說水飲之舌質(zhì)必淡,，舌苔水滑或白滑,。但澤瀉湯證的舌體往往特別的肥大而異乎尋常，占滿口腔使人望之駭然,。 ③澤瀉湯臨床治療還不止眩暈一證,，還可治療飲邪上冒所致的頭痛，頭沉,，耳鳴,，鼻塞等(《經(jīng)方臨證指南》)。 臨床應(yīng)用 澤瀉湯的臨床癥候主要有：一是頭暈?zāi)垦?，泛惡作嘔,，如坐舟車之中，動則加重,；二是小便不利而身重者（或然癥狀）,；三是舌胖大苔白膩，脈沉?，F(xiàn)代主要應(yīng)用于一下疾?。?/span> 1.梅尼埃綜合征、頸椎病,、椎基底動脈供血不足,、腦動脈硬化、中耳積液,、化膿性中耳炎,、腦積水、腦外傷后遺癥,、高血壓病,、低血壓等以頭眩為主證者。（水飲之邪,，上乘清陽之位所造成的上部幾頁,、血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)血壓高或低） 2.其他如冠狀動脈硬化性心臟病、充血性心力衰竭,、高脂血癥,、血管神經(jīng)性頭痛,、偏頭痛、術(shù)后腦積水,、淚囊炎,、青光眼、飛蚊癥,、夜盲癥,、鼻炎、急性胃炎,、肝硬化腹水,、脂肪肝、急性腎炎,、慢性努盂腎炎,、糖尿病、習慣性便秘等疾病也可用到本方（也應(yīng)有水飲上冒等癥狀）,。 臨床案例 1,、病家素有眩冒，冬令必發(fā),。管（右住南陽橋花場九月一日） 咳吐沫,，業(yè)經(jīng)多年，時眩冒,，冒則嘔吐,，大便燥，小溲少,，咳則胸滿,，此為支飲，宜澤瀉湯：澤瀉一兩三錢 生白術(shù)六錢,。 此管婦年三十余,，其夫在上海大場蒔花為業(yè)。婦素有痰飲病,，自少已然,。每屆冬令必發(fā)，劇時頭眩,，不能平臥,。 按：師與本湯，婦服之一劑,，既覺小溲暢行,，而咳嗽大平。續(xù)服五劑，其冬竟得安度,。明年春,，天轉(zhuǎn)寒，病又發(fā),。師仍與本方,，澤瀉加至二兩，白術(shù)加至一兩,，又加蒼術(shù)以助之,，病愈。至其年冬,，又發(fā),。宿疾之難除根，有如是者?。?/span>經(jīng)方實驗錄）（素有痰飲病，自少已然,，可見病家體虛,，僅服澤瀉湯證已好，但中下焦虛寒未能除根）,。 2,、頭目冒眩，雙手顫抖,。朱某某,，男，50歲,，湖北潛江縣人,。頭目冒眩，終日昏昏沉沉,，如在云霧之中,。兩眼懶睜，雙手顫抖,，不能握筆寫字,。迭經(jīng)中西醫(yī)治療，病無起色,，頗以為苦,。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩,，切其脈弦軟,。疏《金匱》澤瀉湯：澤瀉24克，白術(shù)12克。服第一煎,，未見任何反應(yīng),。患者對其家屬說：此方藥僅兩味,，吾早已慮其無效,，今果然矣。孰料第二煎后,，覆杯未久,，頓覺周身與前胸后背浙浙汗出，以手拭汗而粘,，自覺頭清目爽,，身感輕快之至。又服3劑,，繼出微汗少許,，久困之疾從此而愈。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996：84) 按語：《內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者,，精則養(yǎng)神,，柔則養(yǎng)筋?！毙南掠兄э?，清陽被遏，不能養(yǎng)神,，則頭目冒眩,，懶于睜眼；陽氣不充于筋脈,，則兩手發(fā)顫,。舌體胖大異常，為心脾氣虛,，水飲浸漬于上的一個確診,。當急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣,，以澤瀉湯單刀直入,，使飲去陽達，藥專力宏,，其效為捷,。 3、眩暈(美尼爾氏證,。趙某某,，男，57歲，1985年9月28日入院,?；颊咦杂X四周及自身在旋轉(zhuǎn)，反復發(fā)作已7天,，并伴有頭重,、耳鳴、胸悶,、惡心,、嘔吐，時有水平性眼球震顫,。舌質(zhì)淡紅,，苔白厚膩，脈弦滑,。甘油試驗+,，診為美尼爾氏征。擬澤瀉70克,，白術(shù)30克,。2劑后諸癥均消。效不更方,，再進3劑鞏固出院。后改用散劑：澤瀉240克,，白術(shù)80克,，研細末，每服5克,，每日2次,。隨訪至今未復發(fā)。(浙江中醫(yī)雜志1991,；(3)：110) 按語：據(jù)饒氏經(jīng)驗,，治療美尼爾氏征常用大劑量澤瀉湯，共治42例,，結(jié)果痊愈36例,，好轉(zhuǎn)5例，無效1例,。若嘔吐劇烈者,，可加姜半夏15克。 4,、頭痛,。沙某某，女，19歲,，知青,。患者于1974年下鄉(xiāng),，在新鄭農(nóng)村勞動期間,，曾多次汗后用冷水洗頭，以致頭痛綿綿不休,，久治不愈,，于1976年9月回鄭求治。 主訴：自幼體弱,，食欲欠佳,，下鄉(xiāng)期間，食欲尚無增進,，然通過體力勞動,，體力似有增加，仍瘦弱面黃,，肢困乏力,，舌淡苔白，脈弱無力,，頭痛如裹,。證屬脾虛濕遏所致之頭痛。素體脾虛,，又受外濕,，欲用發(fā)散之品以止其痛，但濕尚存,，加之脾虛不運,，濕何能祛，痛焉能止?故法當健脾祛濕,，擬澤瀉湯加川羌,、甘草以治之，癥情單純,，不須多味,，防其抵牾。處以：澤瀉15克,，白術(shù)15克,，川羌9克，甘草3克,，3劑,，水煎服,。 二診：頭痛已減，囑其再進3劑,。病愈,。(河南中醫(yī)1982；<2)：25) 按語：汗出受風寒,，水濕內(nèi)生,，遏阻陽絡(luò)，致頭痛綿綿不休,。若繼用發(fā)散,，則風去濕存，其病難愈,，以澤瀉湯滲利水濕,，崇土健脾，以絕后患,。（此案為何不用苓桂術(shù)甘湯,？或許因澤瀉利水比茯苓強、羌活逐風通絡(luò)比桂枝更強吧,，所以二藥代之,，可見用藥之精確。那么假如用小發(fā)汗法,，當用何方,？用麻黃加術(shù)湯合澤瀉湯是否也可以呢？） 5,、怔忡(心律失常）,。張某某，男,，69歲，鄭郊農(nóng)民,。1972年11月12日初診,。主訴：十年前患浮腫病后，常有心慌心悸之感,，若飲食偶有不適,，下肢即輕度浮腫，四肢乏力,。西醫(yī)診為“心律失?！薄?/span> 觀其面色晄白,，舌淡體胖,，苔薄白,，脈濡緩，有結(jié)代,，心音低鈍,，心率80次／分，律不齊,。證屬脾虛濕滯,，阻遏心陽之怔忡。慮其家庭累贅大,，且服藥不便,，遂處以澤瀉湯加味，意在健脾溫陽利濕,，改散劑緩進,，不圖速效。處以：澤瀉120克,，白術(shù)120克,，桂枝45克，共為細末,，日二次,，每次開水送下7～9克。 患者服藥20天后,，證有好轉(zhuǎn),，浮腫全消，心率78次／分,，律整,，脈力尚可，唯舌質(zhì)尚淡,，食少,，說明脾虛尚未完全恢復，故繼擬澤瀉湯加重白術(shù)用量,。處以：澤瀉90克,，白術(shù)120克。服法如前,，盡劑后心律整,，食納增，無心悸不適,。隨訪數(shù)載,，一如常人。(河南中醫(yī)1982,；(2>：25) 按語：水停心下,，遏阻心陽,，致發(fā)怔忡。病久飲戀,，以散劑緩圖之較好,。（為何不用甘草？桂枝甘草湯主發(fā)汗過多心下悸動,，此案濕困脾而津液不上充,，因不同而果同，所以是否可用桂枝甘草湯合本澤瀉湯呢,，金鑒云：桂枝固表守其陽,，甘草益氣緩悸。此去甘草是嫌甘草緩去藥力還是什么原因呢,？） 6,、喜唾。燕某某,，女,，10歲，學生,。1981年7月12日就診,。患者喜唾一年,。診其形神俱佳,，苔脈如常，余無所苦,。詢之,，曰：不吐則唾液增多，亦無五味之變,。囑其忍住,，須臾則清唾盈口，視之實乃清水,。乃易《金匱》澤瀉湯為散治之,。 處方：福澤瀉60克，焦白術(shù)20克,，共研細末，開水沖服,，每次10克,，日服兩次。一料藥盡,，吐唾減少,，但覺口干,，恐有滲利燥濕太過之嫌，減量續(xù)服,，兩料藥盡,，喜唾竟止。(江蘇中醫(yī)雜志1984,；<4)：8) 按語：單純喜唾證,，歷代方書鮮見記載。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》五液主病,，“腎為唾”,。此為下焦水飲上乘，脾不化濕而然,。病關(guān)脾腎,，當以滲利水飲，健脾燥濕為法,。滲利下焦水飲澤瀉為最,。《本草求真》稱其“專入膀胱腎,，……功專利水除濕,。”白術(shù)“專入脾”,，功能“燥濕實脾”,。二者相伍，滲濕健脾,，功專力宏,，故取效為捷。 7,、體虛感冒,。李某，男,，54歲,，中學教師。987年8月18日就診,。自述多年來經(jīng)常反復感冒,，服用過各種感冒藥，只緩解癥狀,，藥停后旋即復發(fā),。常出現(xiàn)頭痛、鼻塞,、流涕,、惡風,、發(fā)熱等感冒癥狀，苦不堪言,。 診見形體消瘦,，氣短乏力，飲食量少,，舌淡紅苔薄白,，脈浮數(shù)無力。診斷為體虛感冒(營衛(wèi)不和),。澤瀉20g,，焦白術(shù)15g，牛膝10g 每日1劑,，用1500ml開水泡于保溫瓶中頻頻服盡,。10日為1個療程。上方治療2個療程,，各種癥狀消失,，隨訪3年多來未再發(fā)生感冒，體質(zhì)也明顯增強,。(國醫(yī)論壇1992,；(4>：14) 按語：何氏等以此方治療體虛感冒85例，痊愈80例,，效果不明顯5例,，治愈率達94．1％。85例中,，服藥1個療程者52例,，2個療程者33例，治療期間停用它藥,。頭痛,、鼻寒、流涕等表癥明顯者,，加生姜3片,，冰糖15克。其治療機理,，可能與足太陽膀胱經(jīng)主一身之表有關(guān),，澤瀉湯利水滲濕，牛膝亦有利水通淋之功,，合之以振州都,，使膀胱氣化蒸騰于表，以御外邪，從而預(yù)防感冒的復發(fā),。(此案用利水法治感冒，雖得病愈,，卻遠沒有桂枝湯類解表法直接,。一個感冒治療二十多天，可見治療方法很間接,。但此種方法,，利用牛膝的思路值得借鑒） 8、尿頻尿急,。余希彭醫(yī)案：戴某某,，女，21歲,，農(nóng)民,。1977年3月17日診：尿頻尿急，口流清涎,，頭目眩暈,，脈沉澀，舌紅少苔,，系“忍溺入房”,，腎失開闔之權(quán)，膀胱氣化失司所致,。擬澤瀉湯加味：澤瀉15克,，白術(shù)10克，淮牛膝5克,。水煎分二次溫服,。3劑痊愈，翌年生一小孩,。(四川中醫(yī)1986,；(5>：20)。 按語：以澤瀉湯加牛膝利水通淋,，恢復膀胱氣化功能則病愈,。 9、耳膿(化膿性中耳炎)蔣某某,，男,，17歲。雙側(cè)耳道流膿三年余,，時好時發(fā),，感冒后加重，多方醫(yī)治無效。處方,；白術(shù)50克,，澤瀉25克，柴胡10克,。1劑后癥狀明顯減輕,，續(xù)進5劑，痊愈,。隨訪2年,，未復發(fā)。(四川中醫(yī)1983,；(6)：32) 按語：脾虛濕停,，郁于肝膽經(jīng)脈。故重用白術(shù)以健脾除濕,，澤瀉淡滲利濕,，使?jié)裼腥サ馈２窈敫文憺橐?jīng)藥,，以使藥力直達病所（少陽治官竅病此案證之）,。 經(jīng)驗參考 1、眩暈是本方的主治日標,。如《方機》載本方主心下有水氣,，苦冒眩，小便不利者,?！额惥鄯綇V義》載支飲冒眩證，其劇者,，昏昏搖搖,，如居暗室，如坐舟中,，如步霧里,，如升空中……，復然,，非此方不能治,。《成績錄》載吉益南涯治一婦人,，郁冒眩甚,，起臥不安，無余證,，與澤瀉湯,，旬余而痊愈,。吳鞠通治陳某，51歲,，人尚未老,，陽痿多年，但有眩暈昏迷,，胸中如傷油膩狀,，飲水多則胃不快，伏飲眩暈癥,，治療時先與白術(shù)澤瀉湯逐其飲，再以緩治濕熱之陽痿,。處方:冬于術(shù)二兩,，澤瀉二兩，煮三杯,，分三次服,。已效而未盡除，再服原方十數(shù)帖而愈(《吳鞠通醫(yī)案》),。 劉渡舟治療上某,，男，35歲,?；悸?/span>肝炎數(shù)年，右肋經(jīng)常性疼痛,。伴有頭暈?zāi)垦６轮∧[,，舌體肥胖，脈弦大無力,。此為肝失疏泄,，脾濕內(nèi)盛，清陽不升所致,。處方:澤瀉15g,，白術(shù)12g，川楝子10g,，玄胡10g,。三劑后小便暢利，腫消暈止,，肋痛亦安,。并治董某，女,，32歲,，頭痛沉重，如帶鐵盔，舌體肥大,，脈沉緩,。處方:澤瀉18g，白術(shù)9g,，天麻9g,。服四劑而頭痛即止(《經(jīng)方臨證指南》)。結(jié)合臨床治驗來看出,，本方所治的眩暈應(yīng)當同時伴有形體肥胖,、浮腫、舌體胖大,，邊有齒痕等水飲病的客觀指征,，而不局限于梅尼埃綜合征、高血壓病,、腦積水等都可以見到本方證的機會,。本方在臨床使用上，編者有時變化澤瀉,、白術(shù)二藥的比例,，增加白術(shù)的用量(加芡實)，來治療慢性腎炎水腫,、乳糜尿,、蛋白尿及慢性胃炎、神經(jīng)性頭痛,、腰腿痛等,，效果頗佳。 2,、與茯苓澤瀉湯的區(qū)別,。茯苓澤瀉湯（茯苓半斤澤瀉四兩甘草二兩桂枝二兩白術(shù)三兩生姜四兩）上六味，以水一斗,，煮取三升,，納澤瀉，再煮取二升半,，溫服八合,，日三服）主治胃反“吐而渴欲飲水者”，《方極》說“治心下悸,，小便不利上沖及嘔吐,，渴欲飲水者”。在方劑構(gòu)成上可以看作是本方與茯苓甘草湯的合方,。合方后主治的方向發(fā)生丁根本的變化,，由“苦冒?！弊?yōu)椤巴露省薄Ｈ绻乓婺涎闹我欢U師,，平日飲食停滯,，胸腹有動悸，雷鳴嘔葉,，而腹中痛,，志氣郁郁不樂，一醫(yī)以附子粳米湯及半夏瀉心湯,，不愈,。一日嘔吐甚，絕谷累日,，而病益加,，服小半夏湯，小半夏加茯苓湯,，益增疲勞，煩悶欲死,，投茯苓澤瀉湯而嘔吐止。翌日啜藥粥,，不過十日,，而諸癥痊愈(《續(xù)建殊錄》)。 《成績錄》載一人患胃反,，其初頻吐水,，艱難以食，吐已乃渴,，諸醫(yī)多方治療,，不得一效，一醫(yī)教其斷食,，諸癥果已,，七日始飲，復吐如初,，至今已五年,，迄無寧口，請南涯尢生治之,，先生乃診具腹，自胸下至于臍旁,，均頗硬滿,，先生乃與茯苓澤瀉湯,，數(shù)日痊愈,。奧田謙藏治一日。歲老人,。平素健壯，嗜酒,，每口飲2-3次。某年夏,，腹脹大,，手足瘦,，腹水蓄積,。大便秘結(jié)，小便少而赤濁,，脈滑數(shù),，舌苔黃而干燥，渴而喜飲開水,，心下痛,，厭酒味。先以實證下之,，與小承氣湯,，引起下利，里急后重,，頻入廁不爽,，腹部逐漸增大,，飲食不進,。乃與茯苓澤瀉湯，經(jīng)4~5日諸癥好轉(zhuǎn),，僅30日腹膨滿完全消除而愈,。因氣力衰，食欲不佳,，用香砂六君子湯調(diào)理而愈,，(《溫知堂雜著》)。 王廷富先生治一農(nóng)民,，男,，42歲,。因嘔吐而喪失勞動能力。自訴:嘔吐已兩年多,，經(jīng)某醫(yī)院診為慢性胃炎,。嘔吐時間不定，多每天吐一次,，或兩天吐一次,，吐出物水飲與食物混雜，有時水多食物少,，有時食物多而水少,，不酸臭不苦，口不干不渴不思水,，精神不振,，全身浮腫，面色蒼白,，大便稀溏,，口淡無味，舌質(zhì)淡苔薄白而潤,，脈象緩滑,，此脾虛水飲之胃反證，擬以健脾利水化氣散飲,。處方:茯苓15g,，澤瀉12g,，白術(shù)12g,，生姜12g，桂枝9g,，甘草3g,。囑服兩劑，嚴禁生冷食物,。二診,，嘔吐消失，飲食倍增,。又服四劑,，諸癥基本消失，嘔吐再未發(fā),。調(diào)養(yǎng)一月左右已參加生產(chǎn)勞動(《金匱要略指難》),。結(jié)合臨床來看，本方證的嘔吐多見于胃神經(jīng)官能癥,、幽門水腫,、幽門狹窄,、急性胃擴張、胃弛緩病,、胃下垂,、胃潰瘍、十二指腸潰瘍,、胃切除術(shù)后傾倒綜合征,、慢性原發(fā)性低血壓，慢性肝炎,、脂肪肝,、肝囊腫、肝硬化腹水等疾病,。 3,、與苓桂術(shù)甘湯的鑒別。苓桂術(shù)甘湯（茯苓桂枝白術(shù)各三兩甘草二兩）這兩個方子雖然都可以主治痰飲廣泛所引起的頭目昏眩,、胸脅支滿,，而且藥味也很相似，但輕重緩急有別,。曹穎甫認為苓桂術(shù)甘湯發(fā)于水飲初起,，水氣僅在三焦而不及內(nèi)臟，用以扶脾通陽,，使上焦氣散而水道自通,。一些注家認為本方所主乃痰飲之輕證，而編者卻認為原書中“苦冒?！比?，已經(jīng)很生動的提示了本證之劇烈狀態(tài)。而苓桂術(shù)甘湯恰恰是針對痰飲病不易速去的特點,，化合澤瀉湯,，加味減量而成。正合“病痰飲者,，以溫藥和之”之旨,。這種疾病輕重的轉(zhuǎn)化在臨床上是屢見不鮮的。很多劇烈的水飲上泛證,，在用澤瀉湯大劑控制后,，如果再用則很容易出現(xiàn)副作用，如體虛,、汗出,、口干、焦慮,、腰膝酸軟,、夜間不眠等,，同時療效并不與服藥劑量呈正比。此時如用苓桂術(shù)甘湯或《外臺》茯苓飲等小制其劑,，緩緩收功,，反而療效更鞏固，也很少見到副作用,。于此說明澤瀉湯藥專力宏,，如獨參湯一樣，在病急證重的情況下,，更容易見功,。而病情不重、緩病較久等情況下,，則要減少劑量或改用他藥緩治為宜,。 秦楚古方 | 人人健康 掃描二維碼 咨詢交流  「在看」 |
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