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本文刊于：中華心血管病雜志 2021,49(8) : 833-839 作者：宋燕燕趙世華 單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院磁共振影像科 國家心血管病中心 心血管疾病國家重點實驗室  摘要 自1983年P(guān)avlicek等［2］首次評估了MRI檢查對CIED的影響后,，置入傳統(tǒng)CIED一直被認為是MRI檢查的絕對禁忌證,。直至2013年歐洲心臟病協(xié)會將置入傳統(tǒng)CIED行MRI檢查列為Ⅱb類推薦［53］。隨著大量的研究進一步證實置入傳統(tǒng)CIED患者行MRI檢查的安全性,，2017年心律失常協(xié)會發(fā)布的專家共識提出置入傳統(tǒng)CIED患者可行MRI檢查（推薦等級Ⅱa,，證據(jù)等級B）［54］。 2011年,，Nazarian等［16］開展了首個多中心研究來評估置入傳統(tǒng)CIED的患者行MRI檢查的安全性,，在這次研究中總共納入438例置入傳統(tǒng)CIED的患者，包括置入起搏器者237例（54%）及置入ICD者201例（46%）,，然而這項研究排除了置入起搏器依賴型ICD患者,、新放置導(dǎo)線（<6周）的患者以及廢棄導(dǎo)線或置入心外膜導(dǎo)線的患者，最終有3例（0.7%）患者出現(xiàn)急性電復(fù)位,，但在長期隨訪中,，這3例患者均無器械功能障礙。近年來發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的兩項大樣本,、多中心,、前瞻性研究進一步證實置入傳統(tǒng)CIED患者接受1.5 T MRI檢查的安全性。MagnaSafe試驗研究納入了1 000例置入起搏器的患者和500例置入ICD的患者,，所有患者均行非胸部MRI檢查,，檢查期間無死亡、無電極導(dǎo)線故障或室性心律失常發(fā)生,，只在少數(shù)檢查中出現(xiàn)導(dǎo)線阻抗,、起搏閾值,、電池電壓、P波和r波振幅改變異常,，且都未導(dǎo)致臨床不良事件［29］,。此研究還對置入不同CIED的患者分別給出了簡化的MRI掃描方案：（1）起搏器：當(dāng)固有心率≥40次/min，將設(shè)備設(shè)置為非起搏模式（ODO/OVO）,；當(dāng)固有心率<40次/min,，設(shè)置為非同步模式（DOO/VOO）；（2）ICD：關(guān)閉抗心律失常治療功能,，同時設(shè)置模式為DOO/VOO,。Nazarian等［30］對1 509例置入傳統(tǒng)CIED的患者進行了2 103次1.5 T MRI檢查，研究過程中無嚴重不良事件發(fā)生,，在長期隨訪中,，P波振幅下降的發(fā)生率為4%，心房奪獲閾值升高為4%,，左,、右心室奪獲閾值升高分別為3%及4%，但均無臨床意義,。近期Munawar等［55］發(fā)表的一項薈萃分析,，納入了35項研究、共計5 625例患者,、7 196次MRI檢查，有0.7%的患者出現(xiàn)不適癥狀,，0.1%出現(xiàn)電子元件損壞,，0.4%出現(xiàn)異常起搏及1.4%出現(xiàn)電重置，未發(fā)生死亡,、導(dǎo)線損壞及ICD異常放電,。 三,、特殊情況的風(fēng)險評估 1.3.0 T掃描：由于3.0 T MRI的場強較1.5 T更強，對CIED的影響更大,，所以置入傳統(tǒng)CIED的患者行3.0 T掃描時需要更加謹慎。目前,，最新一代的MRI兼容型CIED可應(yīng)用于3.0 T MRI，然而關(guān)于置入傳統(tǒng)CIED患者行3.0 T MRI檢查安全性的相關(guān)研究非常少,。Naehle等［43］納入了44例置入傳統(tǒng)CIED的患者，所有患者均接受了3.0 T MRI掃描頭部,，結(jié)果顯示無不良臨床事件發(fā)生,，且導(dǎo)線阻抗或起搏閾值均未發(fā)生明顯變化,。Horwood等［27］評估了40例置入非MRI兼容型CIED和具有各種MRI禁忌證的患者行MRI掃描的安全性,，其中6例行3.0 T MRI掃描，結(jié)果顯示其設(shè)備參數(shù)均未發(fā)生明顯變化,。 2.胸部MRI掃描：由于CIED設(shè)備暴露在磁體中心可能存在更大的安全隱患,，所以大多數(shù)評估置入傳統(tǒng)CIED患者行MRI檢查的安全性研究都排除了胸部MRI掃描,。如上述MagnaSafe試驗僅評估了非胸部成像［29］,，且首個上市的新型MRI兼容CIED也排除了胸部掃描,。然而在評估置入傳統(tǒng)CIED的患者行胸部掃描的安全性研究中［16,，24，27,，43］,，納入患者沒有發(fā)生任何不良事件,。其次,，胸部成像可能出現(xiàn)偽影從而影響圖像質(zhì)量,。Sasaki等［56］發(fā)現(xiàn)左側(cè)置入ICD患者的MRI圖像失真度更高,，而對置入起搏器的患者或右側(cè)置入ICD患者的掃描圖像未受到明顯影響,。目前脈沖序列的飛速發(fā)展有望減少MRI掃描中因置入ICD所產(chǎn)生的偽影［57］,。 3.廢棄導(dǎo)線：在MRI檢查中,，廢棄導(dǎo)線一直也是MRI檢查的禁忌證。體外實驗結(jié)果表明,，在MRI掃描中,，與連接了起搏器的導(dǎo)線相比,，未連接的導(dǎo)線尖端發(fā)熱增加,，并且其發(fā)熱程度與導(dǎo)線的長度,、末端是否帶帽及導(dǎo)線路徑有關(guān),。Padmanabhan等［58］對80例體內(nèi)存在廢棄導(dǎo)線的患者行1.5 T MRI掃描,，未出現(xiàn)任何臨床并發(fā)癥和設(shè)備參數(shù)的改變，并且所檢測患者的心肌肌鈣蛋白T均未見明顯變化,，證明體內(nèi)廢棄導(dǎo)線滯留的患者行1.5 T MRI檢查是安全的,。另外3項小樣本量研究［59, 60, 61］也評估了廢棄導(dǎo)線滯留患者行MRI檢查的安全性,，患者均未發(fā)生不良臨床事件。因此推測,，雖然導(dǎo)線尖端發(fā)熱增加,，但流動血液的冷卻作用可防止導(dǎo)聯(lián)尖端溫度大幅升高而造成組織損傷。 四,、置入傳統(tǒng)CIED患者行MRI掃描的流程推薦 當(dāng)置入傳統(tǒng)CIED患者需要行MRI檢查時,，首先應(yīng)該聯(lián)合心內(nèi)科及影像科醫(yī)生綜合評估患者所置入的設(shè)備、設(shè)備編程及患者病情,。掃描前，對于起搏依賴的患者（心率<40次/min）,，為了避免掃描期間電磁信號干擾導(dǎo)致的起搏抑制,，設(shè)備應(yīng)調(diào)至非同步起搏模式（DOO,，VOO）,；對于起搏不依賴的患者（心率≥40次/min）,，設(shè)備應(yīng)調(diào)至非起搏模式（ODO,，OVO）。掃描期間,，醫(yī)護人員需嚴密監(jiān)測患者的心律,、血壓和脈搏,。掃描結(jié)束后,，立即檢查患者的設(shè)備參數(shù),，并將設(shè)備調(diào)至掃描前狀態(tài),，若檢查前后參數(shù)無明顯改變（起搏電極閾值增加<1.0 V,，P波或R波幅值降低≤50%,，起搏電極阻抗變化≤50 Ω及電擊阻抗變化<5 Ω）,，患者于檢查后3~6個月內(nèi)于門診隨訪一次即可,。若患者任何一項變化值超過上述上限值,，則患者需要分別于掃描后1周及3,、6個月進行門診隨訪,，必要時醫(yī)生可對設(shè)備重置,。 綜上所述,，置入傳統(tǒng)CIED的患者可以在1.5 T MRI下安全進行非胸部成像,，關(guān)于置入傳統(tǒng)CIED患者行3.0 T MRI檢查安全性的相關(guān)研究較少，雖然小樣本量研究未發(fā)生不良臨床事件,，但是仍然需要更大的樣本量去驗證,。置入CIED不是MRI檢查的絕對禁忌證，當(dāng)前可對內(nèi)科醫(yī)生,、心電生理專家及影像科醫(yī)生進行培訓(xùn)，了解傳統(tǒng)CIED的臨床應(yīng)用流程以及注意事項,，使置入傳統(tǒng)CIED的患者在臨床實踐中能安全順利地進行MRI檢查,。 思考題（單選題） |
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