1.1失血性休克 

對于白蛋白用于失血性休克患者的血容量復(fù)蘇,，目前尚存在爭議。2004開展的一項納入6997例ICU患者的前瞻性隨機對照研究（SAFE研究）對比了4％白蛋白溶液與生理鹽水用于血容量復(fù)蘇的療效,，結(jié)果表明在主要終點（28d的死亡率）和次要終點（ICU時間,、住院時間、機械通氣時間,、腎臟替代治療時間）,，兩者療效無顯著性差異。但進行亞組分析后發(fā)現(xiàn),，當(dāng)危重患者因創(chuàng)傷或手術(shù)出血而出現(xiàn)低血容量時,，接受白蛋白治療患者的發(fā)病率較低。因此美國《白蛋白應(yīng)用指南（2010年版）》建議,，在出現(xiàn)嚴(yán)重的失血性休克時,，首選鹽溶液進行血容量復(fù)蘇，如果伴有嚴(yán)重貧血或者持續(xù)出血,，應(yīng)在補液同時輸注紅細(xì)胞,。僅在成人患者輸入晶體液和血液治療效果不佳后，可考慮使用5％白蛋白250ml,。

1.2嚴(yán)重膿毒癥 

對SAFE研究結(jié)果進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用白蛋白的嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡率較生理鹽水組顯著降低,。與使用生理鹽水治療相比,，到用藥的第3天時，使用4％白蛋白溶液進行治療的嚴(yán)重膿毒癥患者的心率減慢以及中心靜脈壓顯著升高,，表明白蛋白能夠顯著擴充血容量,。《膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南（2016）》建議嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇時首選晶體液,，需要輸注大量晶體液時,，可加用白蛋白，在30~60min時間內(nèi)將100~200mL的20％HAS輸注完畢,。

1.3燒傷

嚴(yán)重?zé)齻笱捍罅繚B出,，造成血容量銳減，并且燒傷患者容易因體內(nèi)蛋白質(zhì)滲出,、分解增加,、異常丟失等多種原因而出現(xiàn)低白蛋白血癥,。美國《白蛋白應(yīng)用指南（2010版）》建議燒傷休克期復(fù)蘇患者應(yīng)在最初24h首選晶體溶液進行治療。當(dāng)在燒傷24h后,，燒傷面積＞50％體表面積,，晶體溶液治療在糾正低血容量方面無效時，可考慮聯(lián)合白蛋白進行治療,。國內(nèi)《2012燒傷患者白蛋白使用專家共識》建議,，對已經(jīng)補充足夠能量和營養(yǎng)底物但仍出現(xiàn)低蛋白血癥的燒傷患者，可使用白 蛋白,。

１.4心臟手術(shù) 

體外循環(huán)術(shù)后患者因毛細(xì)血管通透性增加引起液體向組織間隙轉(zhuǎn)移,，可導(dǎo)致血容量不足和血漿膠體滲透壓降低。在這種情況下,，人血白蛋白應(yīng)在需要時立刻給藥,。一項Meta分析比較了白蛋白和晶體液用于體外循環(huán)預(yù)充的療效，結(jié)果顯示與晶體液相比,，人血白蛋白能夠更好地保護血 小板計數(shù),，有利于維持心臟手術(shù)后膠體滲透壓和液體正平衡。一項對實施冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者的出院數(shù)據(jù)進行回顧性調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn),，應(yīng)用白蛋白進行擴容治療可降低患者的死亡風(fēng)險,。對于實施非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，術(shù)前立即給予20％外源性白蛋白可增加術(shù)中尿量,，還可以降低術(shù)前ALB＜4.0g.dl-1的患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險,。《白蛋白應(yīng)用指南（2010版）》建議,，應(yīng)在體外循環(huán)術(shù)后早期3h內(nèi),，使用白蛋白進行補液。如果需要大量補液,，則在輸注1500ｍLAHS后改換生理鹽水,。

1.5肝硬化伴腹水 

腹水是失代償期肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化病程進展的重要標(biāo)志,。一項Meta分析結(jié)果顯示,，對于肝硬化伴腹水的患者，與單獨使用利尿劑或聯(lián)用其他液體復(fù)蘇藥物相比,，白蛋白聯(lián)合利尿劑可以顯著 提高治療的有效率,、縮短腹水消退時間、增加尿鈉排泄量,、減少血清 肌酐濃度升高,，并且在不良反應(yīng)發(fā)生率及24h尿量方面無統(tǒng)計學(xué)差異。一項多中心,、開放,、隨機,、平行研究則顯示，長期應(yīng)用人血白蛋白治療肝硬化單純性腹水可顯著提高患者的18個月內(nèi)總體生存率,。利尿劑是肝硬化伴腹水的一線治療藥物,。白蛋白可與利尿劑聯(lián)和治療2～3級腹水且白蛋白＜30g·L-1的肝硬化患者，推薦劑量為10~40g·d-1,。長期治療應(yīng)該按需使用,，推薦劑量為每1~2周25~100ｇ。

1.6預(yù)防穿刺后循環(huán)功能障礙 

腹腔穿刺大量放腹水是治療腹水的有效方法,，可以快速有效改善患者癥狀,，主要的并發(fā)癥包括低血容量、腎損傷以及穿刺后循環(huán)功能障礙,?！?018中國肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的管理指南》推薦大量穿刺放液的同時加用人血白蛋白，可以顯著提高治療有效率,，減少并發(fā)癥的發(fā)生,。《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》建議對于大量放腹水的患者（腹水量＞5L）推薦給予白蛋白,，劑量為每放1L腹水應(yīng)用6~8g人血白蛋白,。應(yīng)在放腹水的最后階段或者放腹水結(jié)束，并且放腹水所致的心輸出量增加開始恢復(fù)至基線時,，開始輸注白蛋白,。宜緩慢輸注白蛋白以避免心臟超負(fù)荷風(fēng)險。

1.7自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,，SBP）是在沒有腹腔內(nèi)感染或惡性腫瘤的情況下所發(fā)生的腹膜炎,，常見于肝硬化或腎病綜合征合并腹水的患者。一項Meta分析結(jié)果顯示與單獨使用抗菌藥相比,，人血白蛋白聯(lián)合治療可以顯著降低SBP的腎損害發(fā)生率和全因死亡率,。《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》建議可在抗菌藥物的治療基礎(chǔ)上加用白蛋白治療SBP,。國外普遍的人血白蛋白的使用劑量為第1天1.5ｇ·kg-1，第3天劑量為1.0ｇ·kg-1,，在實踐中注意個體化給藥,。

1.8肝腎綜合征 

Ｉ型肝腎綜合征指在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上所并發(fā)的急性功能性腎衰竭。一 項劑量－反應(yīng)Meta分析表明白蛋白可以增加有效血容量,，聯(lián)合特利加壓素等血管收縮劑可以顯著提升Ｉ型肝腎綜合征患者生存率,，累積白蛋白劑量增加100g，存活率顯著增加,?！?018年歐洲肝病協(xié)會失 代償期肝硬化臨床管理指南》推薦白蛋白聯(lián)合血管收縮劑作為Ｉ型肝腎綜合征患者的治療用藥,，白蛋白的建議用量為20%白蛋白20~40g.d-1。

1.9腎病綜合征 

成人腎病綜合征的特征是蛋白尿,、低蛋白血癥,、水腫和高脂血癥。白 蛋白的使用有助于改善血管內(nèi)容量,、利尿以及減少水腫,，尤其是對于低 蛋白血癥患者。對于大量胸腔積液或腹水導(dǎo)致呼吸困難而和血壓下降的急性腎病患者,，由于缺少有效的治療方案,，白蛋白和利尿劑聯(lián)合似乎 是一種必要的治療策略?！禨tanfordHealthCare白蛋白管理》指南建議,，對于伴有嚴(yán)重水腫的急性腎病患者，如果利尿劑治療效果不 佳,，可以短期應(yīng)用高滲白蛋白聯(lián)合利尿劑進行治療,，治療方案為每日使用利尿劑和100mL25%白蛋白，持續(xù)7~10d,。而對于慢性腎病患者,，由于白蛋白可從尿液中排出，白蛋白并無治療獲益,，并且存在加重腎臟負(fù)擔(dān)風(fēng)險,，因此不推薦慢性腎病患者使用白蛋白進行治療。

1.10急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（acute respirator distress syndrome,，ARDS）的發(fā)病原因復(fù)雜,，主要特點是肺泡細(xì)胞損傷及通透性改變引起非心源性肺水腫，并伴有頑固性低氧血癥,。低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素,，會使機械通氣時間延長，病死率明顯增加,。一項隨機對照研究顯示白蛋白與利尿劑聯(lián)合治療ARDS有助于進行患者的液體管理,，減輕肺水腫，并且改善氧合,?！栋椎鞍讘?yīng)用指南（2010版）》推薦的用法為25%白蛋白靜脈給藥每6~12h/次，持續(xù)用藥時間24~72h,。

1.11腦出血/腦缺血 

腦血管痙攣可由腦出血/腦缺血誘發(fā),，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示白蛋白進行擴容治療,，有助于使全血容量增加,，增加心排出量,，增加缺血區(qū)域腦血流量，從而改善腦血管痙攣癥,。但另一項隨機,、雙盲、對照的三期臨床結(jié)果顯示,，與生理鹽水相比,，使用高劑量白蛋白治療急性缺血性腦卒中并未帶來更顯著的獲益?！栋椎鞍讘?yīng)用指南（2010版）》建議：在治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中,，白蛋白擴容治療必須監(jiān)測中心靜脈壓，須維持在8~10mmHg,；治療血流障礙的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作時,，每2~4h輸注250mL5%白蛋白以達到中心靜脈壓目標(biāo)值，如果患者需要頻繁使用白蛋白,，則可減少25%的晶體液使用,。

1.12卵巢過度刺激綜合征 

卵巢的血管滲透性增加，導(dǎo)致腹水產(chǎn)生進而引起全身處于低血容量和 高凝狀態(tài),，稱之為卵巢過度刺激綜合征(ovarianhy-perstimulation syndrome,，OHSS)。一項系統(tǒng)綜述顯示靜脈使用白蛋白可以有效提高血漿滲透壓,，增加血容量,，減輕腹水，因而有助于OHSS的癥狀改善,?！?016RCOG卵巢過度刺激綜合征管理指南》建議，對于嚴(yán)重OHSS伴有低血容量癥狀的患者,，可以使用50~100g25%HAS進行滴注,，在4h內(nèi)滴注完畢，間隔4~12h重復(fù)使用,。

1.13腎臟透析 

透析中低血壓是血液透析中常見的急性并發(fā)癥,，尤其好發(fā)于老年人、糖 尿病或有心血管疾病的患者,。白蛋白具有擴容同時升壓的作用,，因此其可作為治療藥物?！禬isconsin大學(xué)醫(yī)院白蛋白臨床實踐指南》推薦白蛋白可作為透析中低血壓治療的二線方案，使用方法為每15min輸注50~100mL25%HAS,，以維持血壓在90mmHg以上,。

1.14器官移植 

器官移植術(shù)后血容量減少及肝臟合成能力降低,，低白蛋白血癥是常見 的并發(fā)癥。腎移植術(shù)后使用白蛋白尚未被證實有效,。國內(nèi)回顧性分析顯示肝移植術(shù)后使用白蛋白可以補充血容量,，有利于控制腹水及外周水腫?！禬isconsin大學(xué)醫(yī)院白蛋白臨床實踐指南》推薦,，當(dāng)肝移植患者術(shù)后ALB<2.5g·dL-1時，可以應(yīng)用白蛋白,；用于術(shù)后腹水和周圍水腫的控制時,，使用50~100mL25%白蛋白，根據(jù)需要重復(fù)使用,。

2.1血漿置換

血漿置換作為一種常見的體外循環(huán)血液凈化療法,，通過將患者血液引出體外后再輸回人體的過程，可以達到有效清除免疫復(fù)合物,、炎癥介質(zhì),、毒素毒物的目的。白蛋白溶液可作為血漿置換的置換液,，尤其對于治療吉蘭巴雷綜合征,、急性重癥肌無力等自身免疫性神經(jīng)疾病具有重要意義。小容量血漿置換可考慮單用晶體液或白蛋白/晶體液聯(lián)合,，大容量血漿置換時首選白蛋白聯(lián)合晶體液的治療方案,。《Guy's＆St.Thomas醫(yī)院白蛋白使用指南》建議,，血漿置換應(yīng)評估個體風(fēng)險情況,， 推薦生理鹽水和5%白蛋白以1:2的比例聯(lián)用。

2.2新生兒高膽紅素血癥 

膽紅素在血液中主要與白蛋白以復(fù)合物（直接膽紅素）形式存在和運輸后經(jīng)膽汁排泄,。白蛋白的使用減少了間接膽紅素的組織毒性,，而晶體液和其他膠體液無法與膽紅素結(jié)合，因此不能替代白蛋白使用,。新生兒高膽紅素血癥為FDA批準(zhǔn)的人血白蛋白適應(yīng)證,。美國《新生兒間接高膽紅素血癥管理指南》建議白蛋白用于新生兒高膽紅素血癥換血療法的輔助治療，有助于縮短患者住院時間,。中國《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》建議：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值,，且白蛋白水平<25g·Ｌ-1的新生兒，可補充白蛋白1g·kg-1,，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié),，減少血液中的游離膽紅素；若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補充白蛋白,。

3.1創(chuàng)傷性腦損傷 

對SAFE研究中的創(chuàng)傷性腦損傷患者數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn),，使用4%白蛋白進行液體復(fù)蘇的患者死亡率顯著高于使用生理鹽水復(fù)蘇的患者，嚴(yán)重腦損傷患者死亡率增加更明顯,，原因可能是白蛋白升高了顱內(nèi)壓,。有明確證據(jù)指示創(chuàng)傷性腦損傷患者應(yīng)該禁用白蛋白，不推薦白蛋白用于創(chuàng)傷性腦損傷的治療,。

3.2血液動力學(xué)穩(wěn)定的低蛋白血癥 

低白蛋白血癥（ALB＜3.0g·dL-1）是一種常見病癥,。盡管人血白蛋白水平是影響患者預(yù)后的因素之一，人血白蛋白的使用仍然存在較多爭議,。肝臟本身具有合成白蛋白的功能,，通常對原發(fā)病進行針對性治療后，血白蛋白水平可自行得到恢復(fù),。因此對于血流動力學(xué)穩(wěn)定或不伴有水腫的低白蛋白血癥患者,，重要的是治療原發(fā)病，不推薦常規(guī)應(yīng)用人血白蛋白,。 

3.3營養(yǎng)支持 

人血白蛋白的半衰期約為21d,，輸入后不能立即分解為氨基酸以供人體合成蛋白質(zhì)。而且人血白蛋白缺乏人體必需的色氨酸,、異亮氨酸等氨基酸,，并不能滿足機體合成蛋白質(zhì)的需求。因此對于需要營養(yǎng)支持的患者,，推薦應(yīng)用氨基酸制劑,，白蛋白不應(yīng)作為營養(yǎng)支持中蛋白質(zhì)的補充來源。 

綜上所述,，根據(jù)研究證據(jù)和指南意見,，白蛋白用于肝硬化及相關(guān)并發(fā) 癥（肝硬化腹水/預(yù)防穿刺后循環(huán)功能障礙/肝腎綜合征/自發(fā)性細(xì)菌性 腹膜炎）、嚴(yán)重膿毒癥,、燒傷,、心臟手術(shù)、血漿置換治療自身免疫性疾病等的證據(jù)較為充分,，安全性和有效性較為明確,。而白蛋白在治療失血性休克、腎病綜合征,、急性呼吸窘迫綜合征,、新生兒高膽紅素血癥、腦 出血/缺血,、卵巢過度刺激綜合征,、腎臟透析及器官移植輔助等方面的應(yīng)用尚存在爭議,，證據(jù)質(zhì)量存在較大差異，有待進一步研究明確其安 全性和有效性,。對于白蛋白用于治療血液動力學(xué)穩(wěn)定的低蛋白血癥,、創(chuàng)傷性腦損傷以及用于營養(yǎng)支持則應(yīng)該嚴(yán)格進行控制，避免藥物濫用以及不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用對患者造成傷害,。