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作者：山西省永濟(jì)市肝膽胃病?？漆t(yī)院 周娟 邵鳴 肖玉珍 肝臟是人體最大的消化--代謝器官,，也是參與營養(yǎng)代謝的重要臟器，合成代謝蛋白質(zhì),、糖類,、脂肪、維生素等多種營養(yǎng)物質(zhì),，當(dāng)慢性肝病患者：如乙型,、丙型病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化,、肝衰竭、肝腫瘤等,，因消化功能較差,、食欲欠佳、惡心,、厭食,、明顯的腹脹等，導(dǎo)致肝友們營養(yǎng)不良,，進(jìn)而病情惡化,，甚至危及生命。 在基礎(chǔ)疾病的治療上,，保證足量營養(yǎng)的攝入十分重要,，采取特殊方式的營養(yǎng)支持、營養(yǎng)治療是治療的基本措施之一,，甚至是治療的基石,。因此慢性肝病患者，結(jié)合精細(xì)的營養(yǎng)治療對疾病的恢復(fù),、預(yù)后,，會(huì)有事半功倍的效果。 在臨床工作中,，我們對患者談營養(yǎng)時(shí),，好多人都會(huì)說，“營養(yǎng)就是吃飯嘛，我們每天都在吃呀,，有什么不一樣,？”。但在臨床上很多肝病都是被營養(yǎng)不良拖垮的,，這是筆者在臨床工作中非常深刻的體會(huì),。今天讓我們來看一下慢性肝病，通過營養(yǎng)治療病情好轉(zhuǎn)的病例,。  1 肝友一 肝友1 鄭某,，男性，44歲,，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史及乙肝家族史,，主因“乏力、腹脹,、目黃,、尿黃20天”入院，入院時(shí)患者感極度乏力,、腹脹,，檢查： 查總膽紅素695.10μmol/L，膽堿酯酶1057.7U/L,，白蛋白30.7g/L,；凝血系列中PT：25.69(Sec)，INR：2.57,，PTA：＜40%,；血常規(guī)中PLT：61×109/L；HBVM：HBsAg（+）,，HBcAb（+）,，余陰性；HBV DNA定量：1.05×104IU/ml,。 腹部彩超示：1.脾大,、少量腹水；2.膽囊壁水腫,。 入院診斷：亞急性肝衰竭 肝硬化失代償期 慢性乙型病毒性肝炎 低蛋白血癥,。 治療經(jīng)過 給予恩替卡韋分散片、保護(hù)胃黏膜,、輸注人血白蛋白,、抗感染、小劑量利尿藥,、動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖變化等治療,。因患者極度乏力,、腹脹，不能堅(jiān)持長時(shí)間輸液,，向患者家屬進(jìn)行飲食宣教及指導(dǎo),，鼓勵(lì)患者少吃勤吃，睡前加餐,、夜間加餐,、晨起加餐，患者腹脹,、乏力,、發(fā)熱癥狀逐漸減輕，總膽紅素水平呈下降趨勢,。 治療38天后總膽紅素降至173.90μmol/L,，膽堿酯酶升至1305U/L，白蛋白升至41.5g/L,，凝血系列中PT：18.81(Sec),，INR：1.75，PTA：＜40%,；患者感乏力,、腹脹癥狀明顯減輕，腹水消退出院,。 出院后繼續(xù)對患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)指導(dǎo),，出院2月后復(fù)查總膽紅素降至92μmol/L，出院半年后總膽紅素降至45μmol/L,；后因疫情原因患者未能來院復(fù)查，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能正常,，目前病情穩(wěn)定,，在當(dāng)?shù)毓ぷ鳎^續(xù)追蹤隨訪中,。 心 得 體 會(huì) 肝衰竭患者鼓勵(lì)患者少量多餐,、經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食不足者可靜脈補(bǔ)充多種維生素及微量元素,，并且密切監(jiān)測血糖水平,，預(yù)防低血糖或高血糖，加強(qiáng)對患者家屬的營養(yǎng)宣教,，強(qiáng)調(diào)食物多樣化及營養(yǎng)搭配,，鼓勵(lì)家屬根據(jù)患者的飲食習(xí)慣隨時(shí)做調(diào)整，保證營養(yǎng)的攝入及均衡,，吃好每一頓飯,，對肝衰竭患者來說,，是至關(guān)重要的，這有利于肝功能指標(biāo)及疾病預(yù)后的改善,。飲食管理應(yīng)從每一個(gè)細(xì)節(jié)做起,，反之，每一個(gè)不利的因素,，都會(huì)成為壓死駱駝的最后一根稻草,。  2 肝友二 肝友2 王某，男,，65歲,，既往有肝腫瘤、乙肝肝硬化,、食管靜脈曲張,、甲狀腺功能減退癥、失眠病史,，主因“腹痛,、腹脹半月”入院；入院后出現(xiàn)黑便,、血紅蛋白值下降,，考慮同時(shí)存在食管靜脈曲張破裂出血。 輔助檢查提示：肝功能異常,、白蛋白低于30g/L,、血紅蛋白96g/L、血鉀,、血鈉,、血鈣均低于正常值；腹部彩超提示：肝硬化基礎(chǔ)上Ca伴門靜脈Ca栓,；脾大,；少量腹水。便常規(guī)+OB：鏡檢紅細(xì)胞：++,，OB：陽性,。 入院診斷：肝腫瘤 肝硬化失代償期 食管靜脈曲張破裂出血 細(xì)菌性腹膜炎 腹腔積液 低蛋白血癥 電解質(zhì)紊亂 輕度貧血 慢性乙型病毒性肝炎 甲狀腺功能減退癥 睡眠障礙。 治療經(jīng)過 給予止血,、抑酸,、抗病毒、抗感染,、保肝,、糾正低蛋白血癥、利尿,、營養(yǎng)支持,、改善睡眠等治療,，患者腹痛、腹脹癥狀明顯減輕,，血止,，大便顏色恢復(fù)正常。 但此肝友出現(xiàn)明顯的口唇破潰,、出血,，影響進(jìn)食，拒絕輸液,，每天給予補(bǔ)充水溶性維生素,、胃黏膜保護(hù)劑等液體輸注。 向患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者家屬做飯,，每餐搭配軟質(zhì)的粥,、豆腐腦、雞蛋羹,、牛奶,、酸奶、紅薯,、玉米,、蔬菜、軟面條,、牛肉,、豬瘦肉、雞脯肉,；保證每餐都有碳水化合物,、優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪類食物,、水果,、蔬菜等維生素的攝入；晚上睡前加餐喝溫牛奶或開水沖雞蛋湯,。5天后患者口唇破潰癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。 出院后除常規(guī)藥物治療外,，堅(jiān)持飲食營養(yǎng)合理搭配,。3月后患者來院復(fù)查時(shí)較之前體重增加約5Kg，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),，復(fù)查肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常,、白蛋白正常、血紅蛋白恢復(fù)正常,，腹水消退,。 心 得 體 會(huì) 肝腫瘤患者營養(yǎng)支持治療應(yīng)充分考慮他們的疾病狀態(tài),、治療意愿、情緒,。在家屬理解的情況下,，站在他們的角度，選擇他們在心理及生理上最為舒適的進(jìn)食或營養(yǎng)干預(yù)方式,，才能讓他們吃得舒心,、開心。心情好了,，免疫力就提高了,，免疫力提高了，疾病恢復(fù)得也就快了,，形成了良性循環(huán),。 3 肝友三 肝友3 楊某，男,，78歲,，既往有酒精性肝硬化、肝衰竭,、肝性腦病,、低蛋白血癥、自發(fā)性腹膜炎,、胸腔積液,、腹腔積液、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,、心功能衰竭,、2型糖尿病、高血壓2級（很高危）,、心房纖顫,、腎損傷、膽囊結(jié)石,、貧血病史,，主因“間斷意識(shí)不清、問答不切題2天”入院,。 入院查體：面色晦暗,，營養(yǎng)欠佳，意識(shí)不清,，反應(yīng)遲鈍,，應(yīng)答不切題，瞼結(jié)膜蒼白,，皮膚可見瘀斑,，四肢肌張力增高,，雙下肢凹陷性水腫（+），踝陣攣（+）,，膝腱反射亢進(jìn),。 治療經(jīng)過 給予門冬氨酸鳥氨酸、復(fù)方氨基酸,、灌腸,、抗感染、輸注人血白蛋白,、保肝,、營養(yǎng)支持、利尿,、擴(kuò)張冠脈,、調(diào)脂、抗凝等治療,。 患者6小時(shí)意識(shí)清醒后鼓勵(lì)患者增加以碳水化合物為主的腸內(nèi)營養(yǎng),，24小時(shí)后給予流質(zhì)飲食，搭配少量豆腐腦,、酸奶及復(fù)合蛋白營養(yǎng)素,，循序漸進(jìn)增加植物蛋白的量及種類。三天后逐漸增加雞蛋羹,、牛奶,、少量肉末，住院期間未再有肝性腦病的發(fā)作,。 一周后復(fù)查肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn),、腎功能恢復(fù)正常，電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常,，血糖,、血壓控制正常出院。 心 得 體 會(huì) 輕微肝性腦病或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的肝性腦病患者不可嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入,，應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況,，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，可明顯改善患者的預(yù)后及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,。  4 肝友四 肝友4 患者姚某,，女，66歲,，既往有原發(fā)性膽汁性膽管炎、腹腔積液,、自發(fā)性腹膜炎,、食管靜脈曲張,、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,、高血壓2級（很高危）,、心律失常史。主因“進(jìn)行性腹脹,、腹痛3天”入院,。 入院查體：腹部膨隆，腹壁緊,，張力大,，上腹部、臍周及右上腹部壓痛（+）,，反跳痛（+）,，液波震顫（+），移動(dòng)性濁音（+）,，肝區(qū)叩擊痛（+）,，雙下肢凹陷性水腫（+）。 輔助檢查：肝功能異常,、白蛋白23.5g/L,，血常規(guī)中血小板：55×109/L。 心電圖：竇性心動(dòng)過速 偶發(fā)室上性早搏 肺部疾患的可能性,。 腹部彩超示：1.肝硬化脾大伴中量腹水 2.膽囊結(jié)石,，囊壁水腫。 治療經(jīng)過 給予抗膽汁淤積,、抗感染,、保肝、排放腹水,、輸注人血白蛋白,、降血糖、降血壓,、保護(hù)胃黏膜,、抗心律失常、適量限鹽等治療,，利尿給予選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦片（3.75mg起始量逐漸加至7.5mg）,，并給患者作飲食指導(dǎo)：增加蛋白質(zhì)飲食、脂肪類食物適量,，維生素類補(bǔ)足,，轉(zhuǎn)變患者不餓就不進(jìn)食的觀念。鼓勵(lì)患者兩餐之間加適量蛋白質(zhì)飲食或酸奶，水果（血糖控制平穩(wěn)的情況下,，少量蘋果,、香蕉）；睡前,、夜間,、晨起加餐，避免長時(shí)間饑餓：白天不超過3個(gè)小時(shí),，夜間不超過6個(gè)小時(shí),；適量活動(dòng)鍛煉，每天以30分鐘為宜（早,、中,、晚餐后各10分鐘）。 2周后患者精神好轉(zhuǎn),，飲食明顯改善,，大、小便基本正常,，腹水減少,、下肢浮腫明顯減輕出院，出院后隨訪患者無腹脹及下肢浮腫,。  心 得 體 會(huì) 肝硬化伴腹水患者的治療包括限制鈉鹽攝入,，但不應(yīng)過度限制而影響口感，尤其是合并感染,、腹水,、低蛋白血癥、2型糖尿病的患者,，疾病的消耗致高代謝狀態(tài)會(huì)加重營養(yǎng)不良的發(fā)生,。應(yīng)鼓勵(lì)患者在不影響口味的前提下，盡可能地增加能量及多種營養(yǎng)素的攝入,，避免長時(shí)間的饑餓狀態(tài),，以免過度消耗蛋白質(zhì)，而引起機(jī)體消瘦,。 小 結(jié) 綜上所述,，越來越多的研究及臨床實(shí)踐表明，營養(yǎng)不良在肝硬化,、終末期肝病患者的發(fā)生率較高,，影響療效和預(yù)后，臨床上可借助營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,、肝病營養(yǎng)不良篩查工具,、BMI,、握力、骨骼肌指數(shù),、白蛋白,、前白蛋白、膽堿酯酶,、凝血功能、膽固醇等指標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn),，積極有效的干預(yù),、糾正營養(yǎng)不良，對改善患者的預(yù)后非常重要,；對于不同的疾病,、合并癥、并發(fā)癥,，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持和營養(yǎng)指導(dǎo)及長期的營養(yǎng)管理,，還需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)及探索。對住院患者的營養(yǎng)宣教非常重要,，要讓患者從心理上認(rèn)識(shí)它的重要性,。 我們經(jīng)常會(huì)對病人說：營養(yǎng)猶如高樓大廈的地基、猶如金字塔的塔底,，如果沒有營養(yǎng),，再好的藥物也不會(huì)有好的療效，只有營養(yǎng)全面了,，才會(huì)讓藥物發(fā)揮神奇的療效,；出院后的密切隨訪及院外營養(yǎng)指導(dǎo)，會(huì)讓患者的營養(yǎng)更上一層樓,。 肝病的營養(yǎng)治療,，先重視，再干預(yù),，這條營養(yǎng)之路需要我們付出更多的時(shí)間,、精力和耐心。在肝友們的康復(fù)之路中,，我們一直在努力加油,，在這里祝福慢性肝友們的疾病早日康復(fù)，及早回歸家庭及社會(huì),！ -指導(dǎo)專家-
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