疑診、診斷,、預防,、急性用藥、預防性用藥,、隨訪,、特殊人群……全有了！偏頭痛是一類致殘性原發(fā)性頭痛,，全世界超過10億人直接受其影響,。盡管偏頭痛普遍流行，但診斷和治療仍不充分,。為了支持偏頭痛的臨床決策,，由丹麥頭痛協(xié)會（Danish Headache Society）發(fā)起，歐洲頭痛聯(lián)合會（European Headache Federation,，EHF）和歐洲神經病學學會（European Academy of Neurology,，EAN）支持的共識聲明《Diagnosis and management of migraine in ten steps》（《10步診斷和管理偏頭痛》）于2021年8月發(fā)表于Nature reviews.Neurology（圖1）[1],。歐洲的神經病學家，閱盡卷帙浩繁的偏頭痛領域英文文獻,，為廣大基層工作者,、神經科醫(yī)生和頭痛專家總結了偏頭痛管理的10個步驟，清晰明了,，操作性好?！皾饪s的就是精華”,，“醫(yī)學界神經病學頻道”現將精華整理如下。第1步：何時懷疑偏頭痛（Step 1：When to suspect migraine）- 反復出現中至重度頭痛,，特別是疼痛是單側和/或搏動性的,，并且當患者出現伴隨癥狀，如畏光,、畏聲惡心和/或嘔吐時應當懷疑無先兆的偏頭痛,。
- 出現上述癥狀，并且有反復發(fā)作的短暫的視覺和/或偏身感覺障礙時應當懷疑有先兆的偏頭痛,。
- 偏頭痛家族史、癥狀在青春期或青春期前后出現將增加懷疑偏頭痛的證據,。
第2步,，診斷偏頭痛（Step 2：Diagnosis of migraine）- 仔細記錄病史，使用頭痛障礙國際分類第三版（Third Edition of the International Classification of Headache Disorders,，ICHD-3）診斷標準,。
- 使用經驗證的輔助診斷工具和篩查工具，如頭痛日記,、頭痛日歷（圖2）[2],、識別偏頭痛問卷（Identify Migraine Questionnaire，ID-Migraine）（圖3）[3]和偏頭痛篩查問卷（Migraine Screen Questionnaire,，MA-Q）（圖4）[4],。
- 考慮鑒別診斷，包括其他原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛（表1,，表2）,。
第三步：教育和以患者為中心（Step 3：Education and patient centricity）向每位患者仔細解釋偏頭痛這一疾病及其管理原則,。 考慮促發(fā)因素和誘發(fā)因素,，但請記住，真正的觸發(fā)因素往往是顯而易見的,。 堅持分步治療原則,，實現最佳個性化治療（見第四步）,。
第四步：急性期治療（Step 4：Acute treatment）急性期治療可分為一線、二線,、三線和輔助治療（表3）,，應當使用分步治療方法（圖5）。治療建議概述如下,。每一步的藥物都是根據療效,、耐受性、安全性,、成本和可及性來選擇的,。- 為每個正在經歷偏頭痛發(fā)作的患者提供急性治療藥物。
- 建議在頭痛發(fā)作的早期階段使用急性治療藥物,，因為治療有效性取決于及時使用正確劑量,。
- 告知患者頻繁、重復使用急性治療藥物將增加藥物過度使用性頭痛的風險,。
- 使用非甾體類抗炎藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs,，NSAIDs）作為一線用藥。
- 考慮曲普坦類聯(lián)合快速起效的NSAIDs類藥物來避免反復復發(fā),。
- 考慮使用5-羥色胺1F受體激動劑（Ditans）和Gepants作為三線用藥。
- 使用促動力止吐藥（多潘立酮或甲氧氯普胺）來作為惡心和/或嘔吐的輔助口服藥物,。
注：表中為國外用藥規(guī)則,，國內用藥請參考說明書和相關指南,。
第5步：預防性治療（Step 5：Preventive treatment）- 盡管采用的合適的急性期治療，仍然每月偏頭痛發(fā)作≥2天,，應考慮預防性治療（表4）,。
- 使用β受體阻滯劑（阿替洛爾、比索洛爾,、美托洛爾或普萘洛爾）,、托吡酯或坎地沙坦作為一線用藥。
- 使用氟桂利嗪,、阿米替林或丙戊酸鈉（男性）作為二線用藥
- 考慮將降鈣素基因相關肽（Calcitonin Gene-Related Peptide,，CGRP）單克隆抗體視作為為三線用藥。
- 考慮神經調控設備,、生物行為治療和針灸作為急性期和預防性治療的輔助手段,，或在有藥物禁忌時作為獨立的預防性治療方案。
注：表中為國外用藥規(guī)則,，國內用藥請參考說明書和相關指南,。第6步：特殊人群偏頭痛的管理（Step 6：Managing migraine in special populations）- 晚發(fā)性偏頭痛的患者,，應懷疑存在潛在病因。
- 老年患者應考慮繼發(fā)性頭痛,、合并癥和與年老有關的不良事件,。
- 兒童和青少年偏頭痛患者，僅臥床休息可能已經足夠,；如果無效,，使用布洛芬進行急性期治療；使用普萘洛爾,、阿米替林或托吡酯進行預防性治療,。
- 孕婦或哺乳期偏頭痛患者，使用撲熱息痛進行急性期治療,，并盡可能避免使用預防性藥物。
- 與月經相關的偏頭痛患者,，考慮使用長效NSAIDs或曲普坦類藥物進行月經前預防性治療,。
第7步：隨訪、治療反應和失?。⊿tep 7：Follow-up,，treatment response and failure）開始治療后不久（2至3個月后）評估治療反應或改變治療方案，之后定期（每6至12個月）隨訪,。 通過評估發(fā)作頻率,、發(fā)作嚴重程度和偏頭痛相關失能來評估治療的有效性。 當療效不理想時,，回顧診斷,、治療策略、劑量和依從性,。 如果所有治療都無效,，應當懷疑診斷并考慮專家轉診。
第8步：處理并發(fā)癥（Step 8：Managing complications）教育偏頭痛患者頻繁過度使用急性期治療藥物可增加藥物過度使用性頭痛的風險,。 通過向患者解釋,，以及撤除過度使用的藥物來處理已發(fā)生的藥物過度使用性頭痛；更傾向于突然撤藥,，但阿片類藥物除外,。 識別并盡可能改善偶發(fā)性偏頭痛轉變?yōu)槁云^痛的危險因素。 將慢性偏頭痛患者轉介至?？圃\療機構,。 一旦藥物過度使用性頭痛被排除，即開始對慢性偏頭痛進行預防性藥物治療,；循證治療方案是托吡酯,、肉毒桿菌毒素A和CGRP單克隆抗體,。
第9步：識別和處理合并癥（Step 9：Recognizing and managing comorbidities）確保識別偏頭痛患者的合并癥，因為它們會影響治療方案選擇和治療效果,。 適當地調整治療,，并考慮藥物相關不良反應與患者合并癥之間的相互作用
第10步：長期隨訪（Step 10：Long-term follow-up）初級醫(yī)療保健機構應負責偏頭痛患者的長期管理，保持穩(wěn)定并且應對改變,。 從?？漆t(yī)生轉診到初級醫(yī)療保健機構應當及時，并附有詳細的治療計劃,。 當預防性治療的療效持續(xù)6個月并且沒有治療相關不良反應時,，患者可轉回初級醫(yī)療保健機構。
偏頭痛是一類常見的神經系統(tǒng)疾病,，大大增加了全球疾病負擔,。盡管存在詳盡的診斷標準和多種治療方案，但世界范圍內偏頭痛的診斷和臨床管理仍然不理想,。這份共識聲明由歐洲專家編寫,，旨在為偏頭痛的診斷和管理提供普遍適用的建議，并促進最佳臨床實踐,。這些建議基于已發(fā)表的證據和專家意見,，并將在出現新的信息和治療方法時予以更新。參考文獻： [1]Eigenbrodt AK,Ashina H,Khan S,et al.Diagnosis and management of migraine in ten steps.Nat Rev Neurol.2021;17(8):501-514. [2]https://static-content./esm/art%3A10.1186%2Fs10194-018-0899-2/MediaObjects/10194_2018_899_MOESM17_ESM.pdf [3]Rapoport AM,Bigal ME.ID-migraine.Neurol Sci.2004;25 Suppl 3:S258-S260. [4]Láinez MJ,Domínguez M,Rejas J,et al.Development and validation of the Migraine Screen Questionnaire(MS-Q).Headache.2005;45(10):1328-1338.
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