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文末附河北省人民醫(yī)院王賀波教授精彩點評,，不容錯過~提起英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）,，大家最熟悉的應該就是NICE發(fā)布的一系列指南了,。NICE近期更新了12歲及以上人群的頭痛診斷管理指南（Headaches in over 12s:diagnosis and management）。指南針對頭痛患者的評估,，尤其是對三類原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛的診斷和治療管理進行了推薦,，簡單易懂，你值得快速掌握,。遇到下列13+4種情況,，考慮進一步檢查和/或將患者轉診（表1），因為這些情況可能是繼發(fā)性頭痛,，應當按照繼發(fā)性頭痛進行診斷和治療,。內容詳細，大家仔細閱讀,，謹慎對待,。
對于原發(fā)性頭痛患者,，考慮使用頭痛日記來幫助診斷,。頭痛日記還可以幫助監(jiān)測頭痛治療的效果,。頭痛日記應當讓患者按照下列5個要點至少記錄8周：三大原發(fā)性頭痛（緊張型頭痛,、偏頭痛、叢集性頭痛）的診斷請參照表2給出的特征,。
1）慢性偏頭痛和慢性緊張型頭痛的病程標準均是每月頭痛發(fā)作15天及以上,，并且持續(xù)超過3個月。發(fā)作性偏頭痛和發(fā)作性緊張型頭痛均是每月頭痛發(fā)作少于15天,。2）慢性偏頭痛和慢性緊張型頭痛常常重疊,，如果具有偏頭痛的特征，則診斷慢性偏頭痛,。3）發(fā)作性叢集性頭痛發(fā)作隔日1次至8次,，頭痛緩解期超過1個月。而慢性叢集性頭痛是指在12個月內頭痛發(fā)作隔日1次至8次,，頭痛緩解期不超過1個月,。如果女性偏頭痛明顯的表現為在至少3個連續(xù)月經周期中頭痛出現在月經前2天，或者月經開始后3天,，則應懷疑月經相關性偏頭痛,。下列藥物使用3個月及以上，如果患者頭痛發(fā)展或惡化,，應當警惕藥物過度使用性頭痛：1）曲坦類,，阿片類，麥角類或聯合使用,，每月10天及以上,；2）對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體類抗炎藥,，單獨或聯合使用,，每月15天及以上。1）所有頭痛患者應考慮使用頭痛日記,，記錄頭痛頻率,、程度和持續(xù)時間，以便監(jiān)測治療的有效性,，與患者更好的溝通,。
2）出現上述評估中的13+4種情況之一考慮進一步檢查或轉診。3）不用僅僅為了再次確定而為緊張型頭痛,、偏頭痛,、叢集性頭痛或藥物過度使用性頭痛患者開具影像學檢查。4）由于可能發(fā)生Reye綜合征,，含阿司匹林成分的藥物不應給予16歲以下患者,。考慮使用阿司匹林,、乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥，同時重視患者的偏好,、合并癥及副作用。緊張型頭痛急性發(fā)作治療不要使用阿片類藥物,。
1）給予口服曲坦類+非甾體類抗炎藥，或口服曲坦類+對乙酰氨基酚聯合治療,，同時重視患者的偏好,、合并癥及副作用。12-17歲患者曲坦類可考慮使用噴鼻劑,。在英國,，曲坦類用于18歲以下為超說明書使用，舒馬曲坦噴鼻劑除外,。2）如果患者偏好單一用藥,，考慮口服曲坦類、非甾體類抗炎藥,、阿司匹林（900mg）或對乙酰氨基酚之一,。如果患者最初服用某一種曲坦類藥物效果不佳，可考慮試用其他曲坦類藥物,。3）即使患者沒有惡心嘔吐的癥狀,，也考慮在偏頭痛急性治療基礎上加用一種止吐劑。但要注意胃復安或丙氯拉嗪的使用的特殊警告和注意事項,，綜合分析用藥的利益和風險,。5）對口服急性治療藥物（或12歲-17歲用于鼻噴劑）無效或不耐受,，考慮非口服胃復安或丙氯拉嗪,；如果已應用口服胃復安或丙氯拉嗪，考慮加用未曾用過的非口服NSAIDs或曲坦類藥物,。6）孕婦偏頭痛可給予乙酰氨基酚治療急性發(fā)作,。使用曲坦類和NSAIDs類藥物，則需考慮患者的治療需求,，及用藥相關的獲益和風險,。1）首先與患者討論預防性治療的益處和風險，考慮頭痛對生活的影響,，以及患者的偏好,、合并癥和副作用。2）給予托吡酯,、普萘洛爾預防偏頭痛時,，需與患者深入討論用藥的獲益和風險,，告知托吡酯有致畸風險，亦可降低激素類避孕藥的避孕效果,；普萘洛爾可能增加抑郁癥和偏頭痛共病患者的自傷風險,。也可考慮阿米替林治療。在英國,，托吡酯用于兒童青少年的偏頭痛預防性治療,、阿米替林用于偏頭痛預防性治療均為超說明書用藥。4）如果托吡酯,、普萘洛爾均不合適或者無效，可考慮5-8周的針灸治療,。5）開始預防性治療6個月之后,，是否需要繼續(xù)治療應再次評估。6）告知患者一些人每日口服400mg的維生素B2可能降低偏頭痛頻率和嚴重程度,。但這是超說明書使用,，患者可從膳食補充劑獲得。7）對于女性先兆性偏頭痛患者,，不要常規(guī)給予復合激素避孕藥進行避孕,。8）月經相關性偏頭痛女性患者進行標準的急性治療效果不佳，可考慮在預計偏頭痛發(fā)作前數天服用葉酸（2.5mg日二次）或佐米曲普坦（2.5mg日二次或日三次）,。9）懷孕期間,，偏頭痛的預防性治療，應當咨詢?？漆t(yī)師,。1）叢集性頭痛患者首次頭痛發(fā)作，全科醫(yī)師應當與頭痛?？漆t(yī)師或神經科醫(yī)師討論是否需進行影像學檢查,。氧氣濃度：100%。 氧氣流量：至少每分鐘12升,。 吸氧裝置：非重復呼吸面罩和儲氣袋,。
3）可使用皮下或鼻腔曲坦類治療，按照其既往發(fā)作用藥情況計算用量,，以確保劑量足夠,，但應當在說明書的最大日劑量范圍內。注意在英國18歲以下皮下使用曲坦類屬于超說明書使用,。4）不要給予叢集性頭痛患者對乙酰氨基酚,、非甾體類抗炎藥、阿片類,、麥角類或口服曲坦類,。1）考慮使用維拉帕米進行叢集性頭痛的預防性治療,。如果不熟悉如何使用，則應當咨詢專家,，包括咨詢心電圖監(jiān)測,。在英國，維拉帕米用于叢集性頭痛預防是超說明書使用,。2）如果維拉帕米無效,，或者懷孕期間的治療，均應咨詢相關專家,。1）告知患者藥物過度使用性頭痛的治療方法是將過度使用的藥物停藥。2）建議患者至少停用所有過度使用的藥物1個月,，直接停用,，而非逐漸停用。3）告知患者頭痛癥狀在短期內可能加重,，可能與停藥有關,，并根據患者需求進行密切隨訪。4）除了停藥,，考慮對其原發(fā)性頭痛進行預防性治療,。5）停藥通常不需要住院。對于那些使用強效阿片類或存在合并癥患者,，或者之前停藥失敗的患者可考慮轉診或者住院停藥,。6）停藥4-8周后評估藥物過度使用性頭痛的診斷，并進一步處理,。最后,，對于偏頭痛的管理，醫(yī)患溝通也十分重要,，別忘了把這些信息提供給頭痛患者：1）告訴患者頭痛的診斷結果,、治療選擇并進行解釋，提醒患者頭痛這類疾病可能對患者以及家人帶來一些影響,。2）為患者提供關于頭痛的醫(yī)療信息,，包括去哪里治療，可以口頭告知也可提供紙質信息,。3）對于采用藥物治療急性頭痛發(fā)作的患者,，向患者解釋藥物過度使用性頭痛的風險。頭痛是常見的臨床表現,，根據其病因可分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛,。英國12歲及以上人群的頭痛診斷管理NICE指南（下稱NICE頭痛指南）涵蓋常見的三大原發(fā)性頭痛和藥物過度使用性頭痛，于2012年9月發(fā)布,，2021年12月再次進行了更新,。本次修訂,，將急性治療無效或不耐受時胃復安和丙氯拉嗪的推薦由給予（offer）改為考慮（consider）；預防偏頭痛治療的表述中,，加入了使用托吡酯時應“與患者深入討論用藥的獲益和風險”,；添加了普萘洛爾增加抑郁共病患者自傷風險的提示。
NICE頭痛指南中,，發(fā)作性叢集性頭痛要求緩解期超過1個月,，慢性叢集性頭痛無緩解期或緩解期少于1個月，而2018年發(fā)布的國際疼痛疾病分類第三版,，已經將緩解期標準改為3個月,；有關慢性偏頭痛的診斷NICE頭痛指南的表述亦不詳細。臨床對此類疾病診斷,，尤其是臨床研究時,，建議采用ICHD-3的診斷標準。NICE頭痛指南中明確提出,，不要給予叢集性頭痛患者口服曲坦類藥物,。但我們在臨床中發(fā)現，盡管較鼻噴劑起效稍慢,，很多患者口服曲坦類藥物能明顯改善頭痛癥狀,。在目前我國曲坦類藥物劑型不足情況下，盡管為超說明書用藥,，但口服曲坦類藥物不失為叢集性頭痛急性治療無奈的合適選擇,。流行病學調查顯示，我國原發(fā)性頭痛的年患病率為23.8%,，且存在認識不足,、診治不規(guī)范等問題，嚴重影響患者生活質量和社會經濟,。NICE頭痛指南強調醫(yī)患溝通的重要性,，不僅為專業(yè)醫(yī)師提供了頭痛患者評估、診斷和治療管理非常實用的推薦,，可操作性強,，值得我們重視、學習,，而且簡單易懂,，也適合無醫(yī)療專業(yè)知識的頭痛患者閱讀。
王賀波 
河北省人民醫(yī)院神經內科主任醫(yī)師,、教授,。醫(yī)學博士，博士研究生導師。 中國醫(yī)師協會疼痛與感覺障礙專委會委員 中國研究型醫(yī)院學會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會副主任委員 河北省醫(yī)師協會神經內科醫(yī)師分會副主任委員 石家莊市醫(yī)學會神經病學專業(yè)委員會主任委員
[1]NICE.Headaches in over 12s:diagnosis and management.鏈接：https://www./guidance/cg150醫(yī)學界力求其發(fā)表內容在審核通過時的準確可靠,，但并不對已發(fā)表內容的適時性,，以及所引用資料（如有）的準確性和完整性等作出任何承諾和保證，亦不承擔因該些內容已過時,、所引用資料可能的不準確或不完整等情況引起的任何責任,。請相關各方在采用或者以此作為決策依據時另行核查。
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