高血壓作為一種常見病，幾乎是所有醫(yī)生都知曉并會(huì)治療的基礎(chǔ)疾病,，大部分高血壓屬于原發(fā)性高血壓,，經(jīng)過調(diào)整降壓藥物后血壓會(huì)被控制在合理的范圍內(nèi)。

繼發(fā)性高血壓是由于某些疾病所引起的,，在未找到具體病因之前,，血壓的控制往往不達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期后果是會(huì)增加靶器官的損害,，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致高血壓危象的發(fā)生,。

內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的高血壓是繼發(fā)性高血壓的原因之一，內(nèi)分泌疾病在升高血壓的同時(shí)也往往導(dǎo)致血糖,、脂肪,、離子等代謝的紊亂，故當(dāng)高血壓患者存在血糖,、血脂,、離子等代謝紊亂，經(jīng)一般降壓治療效果不明顯者,，應(yīng)該將內(nèi)分泌源性高血壓進(jìn)行排除,。

庫(kù)欣綜合征

（1）臨床表現(xiàn)

向心性肥胖：多為輕到中度肥胖,，隨病程進(jìn)展，向心性肥胖明顯,，滿月臉,、鯉魚嘴、水牛背,、鎖骨上窩脂肪墊,、懸垂腹，四肢相對(duì)瘦小,。

糖代謝異常：約半數(shù)伴有糖耐量異常,，20% 出現(xiàn)顯性糖尿病。

性功能改變：女性可見痤瘡,、多毛,、月經(jīng)稀少、不規(guī)則甚至畢竟不育,，男性可見陽痿,、性欲減退,、睪丸縮小變軟等。

肌肉骨骼：四肢肌肉可有萎縮,，晚期可見骨質(zhì)疏松,，患者出現(xiàn)明顯骨痛。

造血系統(tǒng)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量升高,，加之病人皮膚菲薄,，故呈多血質(zhì)外貌。

其他：精神障礙,、皮膚色素沉著,、感染易感性增加，嚴(yán)重低血鉀,、堿中毒等,。

（2）診斷

24 小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定、血漿皮質(zhì)醇測(cè)定及晝夜節(jié)律變化,、血 ACTH 測(cè)定,、血電解質(zhì)及血?dú)夥治觥?/p>

確診及鑒別試驗(yàn)：1 mg 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn),、CRH 興奮試驗(yàn)。

定位檢查：腎上腺 B 超,、垂體和腎上腺 CT 或磁共振成像,。

（3）治療

本病的治療首先需要確定好病因，針對(duì)不同的病因采取不同的治療方案,。

庫(kù)欣病的治療：手術(shù)治療,、放射治療、藥物治療（賽庚啶,、溴隱亭,、卡麥角林、氨魯米特等）

腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療,、藥物治療（氨魯米特,、米托坦、甲吡酮,、酮康唑等）

異位 ACTH 綜合征的治療：手術(shù)治療,、藥物治療（氨魯米特、米非司酮等）

原發(fā)性醛固酮增多癥

（1）臨床表現(xiàn)

高血壓特點(diǎn)：為最多和最常見癥狀,，多為緩慢發(fā)展的良性高血壓,，血壓多中度升高，多在 170 / 100 mmHg 左右,，但隨病程延長(zhǎng),，血壓逐漸增高,，少數(shù)患者可呈惡性急進(jìn)性高血壓。持續(xù),、長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心,、腦、腎損害,，對(duì)常用的降壓藥療效不佳為期特點(diǎn)之一,。

低血鉀：原醛癥的另一個(gè)特征，為醛固酮過高所致,，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)自發(fā)性低血鉀,，可僅表現(xiàn)為疲乏無力，也可出現(xiàn)典型的周期性癱瘓,，嚴(yán)重者可致呼吸和吞咽困難,。補(bǔ)鉀后麻痹等癥狀即可緩解,，但常復(fù)發(fā),，且間期漸短。

其他：兒童患者可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,，可能與長(zhǎng)期缺鉀等代謝紊亂有關(guān),。另外，低血鉀可抑制胰島素分泌和作用減弱,，故有部分患者會(huì)出現(xiàn)糖尿量受損,，甚至出現(xiàn)糖尿病。

（2）診斷

篩查試驗(yàn)：血漿醛固酮（ng/dL）/腎素【ng/（mL·h）】比值即 ARR 是最佳的篩查試驗(yàn),。

確診試驗(yàn)：口服鈉負(fù)荷試驗(yàn),，生理鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，氟氫可的松抑制試驗(yàn),，卡托普利激發(fā)試驗(yàn),，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣和患者自身情況，選擇適合的確診試驗(yàn),。

分型試驗(yàn)：腎上腺靜脈插管采血,，腎上腺 CT 或 MRI 顯像，放射性碘化醇腎上腺掃描和顯像,，腎上腺 B 超,，體位的刺激試驗(yàn)，地塞米松抑制試驗(yàn),。臨床中根據(jù)具體情況選擇合適的分型試驗(yàn),，分型明確后將決定治療方式的差異。

（3）治療

手術(shù)治療：適用于單側(cè)原醛癥即 APA 和單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生癥,，此時(shí)腎上腺靜脈插管采血（AVS）可以確定優(yōu)勢(shì)側(cè),，但 AVS 只能通過 PAC 確定單側(cè)腎上腺醛固酮高分泌,，不能定位具體是哪部分，故可首選腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)的方式,。

藥物治療：適用于雙側(cè)腎上腺病變,，主要為特發(fā)性原醛癥。常用藥物螺內(nèi)酯,、依普利酮,，螺內(nèi)酯為首選，常常需要與保鉀降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,。其他降壓藥如鈣拮抗劑也有一定的抑制醛固酮的作用,，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑即可單獨(dú)使用，也可與螺內(nèi)酯連用,。其他選擇還包括糖皮質(zhì)激素,，亦可抑制原醛癥。

嗜鉻細(xì)胞瘤

（1）臨床表現(xiàn)

高血壓特點(diǎn)：高血壓為本病的主要特征性表現(xiàn),，可呈間歇性或持續(xù)性,。

典型病例常表現(xiàn)為血壓突然升高，可達(dá) 200 ~ 300 / 130 ~ 180 mmHg,，伴劇烈頭痛,，呈敲打性，全身大汗淋漓,，心悸,、心動(dòng)過速、心律失常,、心前區(qū)及上腹部緊迫感,、疼痛感，焦慮,、恐懼或有死亡感,，皮膚蒼白、惡心嘔吐,，腹痛或胸痛,，視物模糊，復(fù)視,，嚴(yán)重者可致急性左心衰或心腦血管意外,。

低血壓、休克：當(dāng)腫瘤突然破裂,，兒茶酚胺釋放驟然停止或大量?jī)翰璺影芬饑?yán)重的心律失常,、心力衰竭導(dǎo)致心排血量銳減等原因，均可導(dǎo)致低血壓、休克的發(fā)生,。

心臟表現(xiàn)：大量?jī)翰璺影穼?dǎo)致的兒茶酚胺性心臟病,，可出現(xiàn)心律不齊，如過早搏動(dòng),，陣發(fā)性心動(dòng)過速,，心室纖顫，長(zhǎng)期高血壓還會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚,、心臟擴(kuò)大,、心力衰竭。

代謝紊亂：基礎(chǔ)代謝率增高（發(fā)熱,、消瘦）,，糖代謝紊亂（血糖升高），脂代謝紊亂（高脂血癥）,，電解質(zhì)紊亂（低鉀,、高鈣）。

其他：消化系統(tǒng)（便秘,、腸擴(kuò)張,、腸壞死、出血,、穿孔,、膽汁潴留,、膽結(jié)石）,，泌尿系統(tǒng)（病久可致腎功能減退），血液系統(tǒng)（白細(xì)胞增多,、紅細(xì)胞增多）

（2）診斷

血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定：尿中 CA（N NE）,、VMA、HVA,、MN,、NMN，血漿兒茶酚胺（N,、NE）,、DHPG。

藥理試驗(yàn)：

① 激發(fā)試驗(yàn)（冷加壓試驗(yàn),、胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)）：適用于對(duì)于持續(xù)性高血壓發(fā)作者,，血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定可明確診斷，但對(duì)于陣發(fā)者,，臨床又不能排除本病的患者,，考慮做藥理試驗(yàn)，激發(fā)試驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性,，應(yīng)做好評(píng)估,。

② 抑制試驗(yàn)（酚妥拉明試驗(yàn),、可樂定試驗(yàn)）：適用于持續(xù)性高血壓、陣發(fā)性高血壓發(fā)作期需要與原發(fā)性高血壓或其他病因高血壓相鑒別時(shí),。

腫瘤的定位診斷：腎上腺 CT 掃描,，磁共振顯像，B 超,，腎上腺靜脈插管術(shù)采血血漿 CA 法,。

（3）治療

手術(shù)治療：嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時(shí)切除腫瘤,，否則有腫瘤突然分泌大量 CA,，引起高血壓危象的潛在危險(xiǎn)。

藥物治療：一旦本病診斷成立,，應(yīng)立即給予 α 受體阻滯劑,，包括在手術(shù)前及高血壓危象期間，均應(yīng)該選擇 α 受體阻滯劑控制血壓,，常用藥為酚芐明,，長(zhǎng)效制劑，酚妥拉明短效制劑,，常用于高血壓危象的治療,。β 受體阻滯劑如普萘洛爾、阿替洛爾等常與 α 受體阻滯劑聯(lián)用,，發(fā)揮控制心室率的作用,。

（1）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）

螺內(nèi)酯是治療原發(fā)性醛固酮增多癥的首選，一般從小劑量 12.5 ~ 25 mg/日起始,，緩慢增加劑量,，治療目標(biāo)為在不需要口服補(bǔ)充氯化鉀的情況下，血鉀維持在正常值,，即按血鉀滴定,，以最低劑量長(zhǎng)期服用。

長(zhǎng)期的使用的副作用如男性乳房發(fā)育,、女性乳房脹痛,、性功能障礙等，需要醫(yī)生了解并向患者交代,。

依普利酮為選擇性的 MRA,，可減少抗雄激素和孕激素樣不良反應(yīng)，但其費(fèi)用較高,，且拮抗鹽皮質(zhì)激素受體的作用僅為螺內(nèi)酯的 60%,，因此推薦為當(dāng)螺內(nèi)酯不耐受時(shí)的藥物選擇。

由于 MRA 可引起高鉀血癥，因此對(duì)于腎功能的監(jiān)測(cè)是非常必要的,，CKD 3 期的患者應(yīng)慎用,。

（2）皮質(zhì)醇合成抑制劑

甲吡唑（美替拉酮）對(duì)皮質(zhì)醇合成的多種酶有抑制作用，減少皮質(zhì)醇的分泌,，減輕癥狀,，適用于術(shù)前準(zhǔn)備、危重患者無法手術(shù)者,，服用后 2 小時(shí)即可起效,，副作用為頭痛、頭昏,，部分患者也可見胃腸道反映,、皮疹等。

酮康唑可阻斷皮質(zhì)醇及醛固酮的合成,，副作用為消化道癥狀,、惡心、發(fā)熱,、肝功能受損等,，需定期復(fù)查肝功能，避免與 H2 受體拮抗劑同用,。

米托坦可抑制皮質(zhì)醇合成的多種酶,，還直接作用于腎上腺，使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞壞死,，適用于已經(jīng)轉(zhuǎn)移和無法根治的功能性或無功能性的皮質(zhì)癌以及術(shù)后輔助治療,。

氨魯米特可抑制膽固醇合成孕烯醇酮，副作用有食欲減退,、發(fā)熱,、皮疹、嗜睡,，該藥還可阻滯碘代謝，故不能長(zhǎng)期使用,。

米非司酮為糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑,，可拮抗糖皮質(zhì)激素，適用于無法手術(shù)者,，可緩解本病的一些癥狀,，如精神分裂癥、抑郁等,，對(duì)垂體,、腎上腺病變無作用或作用小。

（3）影響神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)作用的藥物

甲麥角林是多巴胺受體激動(dòng)劑、血清素拮抗劑,，作用于中樞,，副作用是嗜睡、頭暈,、食欲增加,、口干、排尿困難等,。

溴隱亭是多巴胺受體激動(dòng)劑,，作用于垂體前葉，副作用是惡心,、嘔吐,、頭痛、低血壓等,。

奧曲肽是生長(zhǎng)抑素類似物,，作用于垂體前葉，皮下注射,，副作用是惡心,、腹瀉、血糖升高等,。

（4）α 受體阻滯劑

酚芐明,，口服后吸收緩慢，半衰期為 12 小時(shí),，作用時(shí)間長(zhǎng),，控制血壓較平穩(wěn)，常用于術(shù)前準(zhǔn)備,，術(shù)前 7 ~ 10 天口服,，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，通常為 40 ~ 80 mg/日,，注意最初劑量過大可導(dǎo)致體位性低血壓,，故要逐漸增加劑量。

哌唑嗪,、特拉唑嗪,、多沙唑嗪，此類藥物更易引起體位性低血壓,，應(yīng)睡前口服,，盡量臥床，避免突然起立,。哌唑嗪半衰期 2 ~ 3 小時(shí),，每日兩至三次口服,，特拉唑嗪半衰期 12 小時(shí)，每日一次口服,，多沙唑嗪半衰期 11 小時(shí),，每日一次口服。

烏拉地爾,，降壓的同時(shí)不增加心率,，也可應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備。

酚妥拉明是短效的非選擇性 α 受體阻滯劑,，用于高血壓危象發(fā)作及術(shù)中控制血壓,，不適用于術(shù)前準(zhǔn)備。

（5）β 腎上腺腺素能受體激動(dòng)劑

當(dāng)應(yīng)用 α 受體阻滯劑后,，β 受體興奮性增強(qiáng)而致心動(dòng)過速,，心肌收縮力增強(qiáng)，心肌耗氧量增加時(shí)才可加用 β 受體阻滯劑,，如普萘洛爾,、阿替洛爾等。

[2] 童南偉,，邢小平.《內(nèi)科學(xué) · 內(nèi)分泌科分冊(cè)》[M]. 人民衛(wèi)生出版社.