內(nèi)分泌性高血壓又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓,占高血壓人群的5%-10%,,隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制的深入研究以及診斷技術(shù)的不斷提高,,這比例正逐漸上升。 內(nèi)分泌性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大,,若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病,,血壓可能恢復(fù)正常。內(nèi)分泌性高血壓的病因可能是:原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征,、嗜鉻細(xì)胞瘤,、肢端肥大癥或甲狀腺和甲狀旁腺疾病。 今天李興教授為我們帶來了《內(nèi)分泌高血壓診療思路》的演講,。 李興 教授 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮,,導(dǎo)致水鈉潴留,血容量增多,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制,,臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征,。大多數(shù)有特發(fā)性醛固酮增多癥及腎上腺醛固酮瘤引起,。臨床表現(xiàn)為高血壓,約37%的患者合并有低血鉀血癥,,占高血壓患者10%,。 圖1 原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率 圖2 血漿醛固酮/腎素比值 圖3 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓及部分有低血鉀(腎性失鉀)患者,伴有高醛固酮血癥,、尿醛固酮增多,,血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低,,螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂,,降低血壓。 2 必備條件
3 診斷步驟 證實(shí)原醛癥的存在——鑒別原醛癥的病因 (一)證實(shí)原醛癥的存在 1.高血壓低血鉀,、腎性失鉀的證實(shí) 高鈉試驗(yàn) 2.血,、尿Ald增多且不能被抑制的證實(shí) 生理鹽水輸注試驗(yàn) Captopril抑制試驗(yàn) 3.腎素及血管緊張素Ⅱ減低且不被興奮的證實(shí) 低鈉試驗(yàn) (二)鑒別原醛癥的病因 APA和IHA的鑒別診斷 立臥位試驗(yàn) 原理:正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald為50~250 pmol/L,至12 am Ald下降;與 cortisol動(dòng)一致,。立位(4小時(shí)),從臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)回心血量減少,(心搏量減少,動(dòng)脈血壓降低導(dǎo)致RAS被激活),RAS激活,AngⅡ增加,Ald上升,。而在醛固酮瘤或原醛患者中這一生理反應(yīng)消失。 APA:基礎(chǔ)Ald明顯增高,立位后降低(偶有升高) APA患者因?yàn)楸旧砣┕掏鲞^度分泌的Ald對(duì)RAS系統(tǒng)有強(qiáng)烈抑制作用,因此立位Ald水平無明顯升高或反而下降,。 IHA:基礎(chǔ)Ald輕度増高,立位后明顯增高(>基礎(chǔ)值33%,升輻超過正常人) IHA患者Ald的基礎(chǔ)值輕度升高,立位后由于Ald升高,對(duì)AngⅡ的敏感 性增強(qiáng),則立位后血Ald進(jìn)一步升高,。 4 原醛癥的治療 原醛癥手術(shù)治療 圖4 原醛癥藥物治療 圖5 原醛癥診斷流程 圖6 庫(kù)欣綜合征 1 庫(kù)欣綜合征的分類 庫(kù)欣綜合征的分類 圖7 2 高危人群 庫(kù)欣綜合征高危人群 圖8 庫(kù)欣綜合征具有鑒別意義的癥狀體征 圖9 3 庫(kù)欣綜合征的診斷 定性診斷 初步檢查 對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者,應(yīng)同時(shí)進(jìn)行下述至少兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn) ▲24h尿皮質(zhì)醇 1.因UFC在庫(kù)欣綜合征患者變化很大,,故至少應(yīng)該檢測(cè)2次24hUFC 2.在中重度腎功能不全患者,,GFR<60>60> 3.周期性庫(kù)欣綜合征患者的病情休止期及一些輕癥患者的UFC水平可以正常,但此時(shí)測(cè)定唾液皮質(zhì)醇水平則更有診斷價(jià)值 ▲唾液皮質(zhì)醇測(cè)定 ▲血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律 1.午夜行靜脈抽血是必須在喚醒患者后1~3分鐘內(nèi)完成,,避免多次穿刺的刺激,,或靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血,以盡量保持患者于安靜睡眠狀態(tài),。 2.幼兒的皮質(zhì)醇濃度低谷可在午夜前出現(xiàn) 進(jìn)一步檢查 1.1mg過夜地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) 1mg過夜地塞米松抑制實(shí)驗(yàn) 圖10 2.經(jīng)典小劑量DST(low dose dexamethassone supperessiontest,LDDST) 經(jīng)典小劑量DST檢查 圖11 定位檢查(影像檢查) ※ 血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)濃度 ACTH濃度檢查 圖12 ※ 大劑量DST 大劑量DST檢查 圖13 ※ 促腎上皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)興奮試驗(yàn) ※ 去氨加壓素(DDAVP)興奮試驗(yàn),、影像學(xué)檢查 ●鞍區(qū)磁共振顯像(MRI) 該檢查可顯示60%庫(kù)欣病患者的垂體腺瘤;對(duì)臨床表現(xiàn)典型及各項(xiàng)功能試驗(yàn)均支持庫(kù)欣病診斷的患者如檢出垂體病灶(>6mm)則可確診不需再做進(jìn)一步檢查,。但在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%判斷結(jié)果時(shí)需注意。推薦首選雙側(cè)腎上腺CT薄層(2~3mm)增強(qiáng)掃描,,有條件的醫(yī)院可行三維重建以更清晰的顯示腎上腺病變的立體形態(tài),。 垂體微腺瘤,雙側(cè)腎上腺增生 圖14 不同病因庫(kù)欣綜合征鑒別 圖15 ●腎上腺CT 1.單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮質(zhì)醇,,反饋抑制垂體分泌ACTH故顯示腫瘤同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺細(xì)小,、甚至萎縮。 2,、ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大,。 3、ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大,有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié);或雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?、單?cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等 4,、半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病患者,腎上腺大小形態(tài)正常典型病例的CT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。 5.雙側(cè)巖下竇插管取血 雙側(cè)巖下竇插管取血 圖16 特殊人群的檢查 1,、妊娠:正常妊娠足月時(shí)UFC可增高3倍,。孕期可能會(huì)增加DST的假陽(yáng)性結(jié)果。故推薦應(yīng)用UFC而不推薦地塞米松抑制試驗(yàn),。 2,、腎功能衰竭篩查時(shí)建議用1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)而不是UFC 3、周期性庫(kù)欣推薦使用UFC或午夜唾液皮質(zhì)醇而不是DST并應(yīng)長(zhǎng)期隨診及反復(fù)檢查,。 總結(jié) 1,、門診隔夜小劑量地米抑制試驗(yàn)。 2,、小劑量定性,大劑量定位(假陽(yáng)性假陰性,隔夜大劑量) 3,、生化和影像學(xué)不符時(shí)。 4,、手術(shù)前注意,。 嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織,。分泌大量?jī)翰璺影?作用于腎上腺素能受體,引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群,嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象,、休克、顱內(nèi)出血,、心力衰竭,、心室纖顫、心肌梗死等,。 嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA),包括多巴胺(dopamine,D),腎上腺素(adrenaline A, epinephrine E),去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE) ■正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量,依大小分別為 E>NE>D ■腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E,分泌量分別為 NE>NE和E>E ■家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E ■腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE ■交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D 兒茶胺酚代謝 圖17 嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 ◆ 舒血管腸肽,、P物質(zhì)——面部潮紅 ◆ 鴉片肽、生長(zhǎng)抑素——便秘 ◆ 舒血管腸肽,、血清素,、胃動(dòng)素——腹瀉 ◆ 神經(jīng)肽Y——血管收縮、面色蒼白 ◆ 舒血管腸肽,、腎上腺髓質(zhì)素——低血壓,、休克 病理顯示 90%位于腎上腺 90%為單側(cè)腺瘤 90%為良性 臨床表現(xiàn) 1.陣發(fā)性高血壓 三聯(lián)征:劇烈頭痛、面色蒼白,、大汗淋漓 2.持續(xù)性高血壓(50%) ◆ 常用降壓藥效果不佳,而鈣離子拮抗劑,、硝普鈉、α受體阻斷劑有效 ◆ 交感神經(jīng)過度興奮如出汗,、心動(dòng)過速 ◆ 高代謝狀況如低熱,、體重下降、一過性高血糖 ◆ 直立性低血壓伴心動(dòng)過緩(長(zhǎng)期過量GA,血容量不足,、交感抑制,、腎上腺素能受體敏感性降低) 3.低血壓、休克或高血壓與低血壓交替 診斷 1.血,、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定 1)24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡(jiǎn)稱WMA)測(cè)定:持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高 24h尿WMA>正常值5~44umol/d(1~8mg/d) 2)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定:反映CA釋放量正常值為13~42μg/24h 超過正常值2倍以上有診斷意義 3)血兒茶酚胺測(cè)定 4)血漿NMN和M測(cè)定(為N中間代謝產(chǎn)物)目前最敏感特異 正常NMN:90~570pmo/L(18~102pg/m1) 正常MN:60~310pmol/L(12~61pg/m) 5)影響因素(判斷結(jié)果時(shí)參考) 可造成假陽(yáng)性的物質(zhì): 含熒光反應(yīng)物質(zhì):香蕉,、咖啡、B族維生素,、阿司匹林,、氯丙嗪、四環(huán)素,、紅霉素,、奎尼丁、異丙腎上腺素,、左旋多巴,、茶堿、硝酸甘油,、硝普鈉等 可造成假陰性的物質(zhì): 乙醇,、芬氟拉明、利血平,、溴隱停,、胍乙啶、放射造影劑,、鈣通道阻滯劑等 2.定位診斷 腎上腺B超:腫瘤>1cm者,,檢出陽(yáng)性率較高 MRI:可檢出1~2cm腎上腺瘤 腎上腺CT:90%腫瘤可定位,靜脈造影劑可引發(fā)高血壓,,需先用α受體阻滯劑 131I-MBG造影:131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取,、濃集;適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT 靜脈導(dǎo)管術(shù):腎上腺靜脈造影并分段取血測(cè)總兒茶酚胺濃度差別,有助于確定腫瘤部位 膀胱鏡:疑為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí),可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤 治療 1.內(nèi)科治療: (1) Regitin為α1和α2受體阻滯劑(苯卞胺) (2)哌唑嗪:α1-受體阻滯劑 (3)β-受體阻滯劑:先用α-受體阻滯劑再用心得安 (4)其他降壓藥物 拉貝洛爾:可以阻斷α和β-受體阻滯劑 鈣離子阻滯劑 ACEl:對(duì)抗AT介導(dǎo)的交感神經(jīng)末梢釋放CA,適用于左心衰 2.發(fā)作期治療 ■ 佩爾地平,硝普鈉,立其丁等 ■ 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,、心率,、心律 ■ 血壓控制在150/90mmHg 3.手術(shù)治療 ▲ 術(shù)前準(zhǔn)備:至少使用2周 ▲ 要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和麻醉師制定治療方案 ▲ 術(shù)中根據(jù)血壓變化以及心律失常相應(yīng)處理 (1)及時(shí)補(bǔ)充血容量(血漿或全血) (2)必要時(shí)靜脈滴注適量NE ▲ 術(shù)后一月左右,血壓以及CA可能不正常,注意觀察 總結(jié) 嗜鉻細(xì)胞瘤診斷流程 圖18 醫(yī)訊在線 傳播屬于醫(yī)生 的知識(shí)和智慧 |
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