原發(fā)性醛固酮增多癥

[名詞解釋]

原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary hyperaldosteronism, PHA）：腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素,，引起以高血壓,、低血鉀、低血漿腎素活性（plasma rennin activity,，PRA）和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,，又稱Conn綜合征。

血漿醛固酮/腎素活性比值（Aldosterone/rennin ratio,，ARR）：血漿醛固酮與腎素濃度的比值,。若該比值（血漿醛固酮的單位：ng/dl,，腎素活性單位：ng/ml/h）≥40,，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性，結(jié)合血漿醛固酮濃度大于20ng/dl,，則ARR對診斷的敏感性和特異性分別提高到90%,，91%^[1-3]。是高血壓患者中篩選原醛最可靠的方法^[4],。

             一、流行病學(xué)

高血壓患者中PHA占0.5%～16%,，平均10%左右，是繼發(fā)性高血壓最常見的病因^[5-13],。PHA患病率與高血壓嚴(yán)重度成正比,，高血壓1級（145～159/90～99 mmHg）者PHA約1.99%；高血壓2級（160～179/100～109 mmHg）者約8.02%,；高血壓3級（≥180/110 mmHg）約13.2%^[12],。頑固性高血壓者PHA的發(fā)生率可達(dá)到17%～20%^{[14, 15]}。發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女多于男^{[7, 16]},。

二,、病因、病理生理和分型

（一）病因和分類

病因不明,，可能與遺傳有關(guān)^{[17, 18]},。根據(jù)分泌醛固酮的病因或病理改變,，將PHA分為以下幾種亞型^{[5, 19]}（表７）。

1．特發(fā)性醛固酮增多癥（Idiopathic hyperaldosteronism,，IHA）  最常見的臨床亞型^{[10, 20]}，癥狀多不典型,，病理為雙側(cè)腎上腺球狀帶增生,。曾認(rèn)為占PHA的10%～20%，但ARR用于篩查后,，其比例顯著增加,，約60%左右。與垂體產(chǎn)生的醛固酮刺激因子有關(guān),，對血管緊張素敏感,，腎素雖受抑制，但腎素對體位改變及其他刺激仍有反應(yīng),，醛固酮分泌及臨床表現(xiàn)一般較腺瘤輕,。

2．醛固酮腺瘤（Aldosterone-producing adenomas，APA）  臨床表現(xiàn)典型,。曾認(rèn)為占PHA的60%～70%,，但ARR用于篩查后，其比例約占40%～50%^{[21, 22]},。醛固酮分泌不受腎素及血管緊張素Ⅱ的影響,。單側(cè)占90%，其中左側(cè)多見,，雙側(cè)約10%,。腫瘤呈圓形、橘黃色,，一般較小,，僅1～2 cm左右。電鏡下瘤細(xì)胞呈球狀帶細(xì)胞特征,。直徑＜0.5 cm者,，在病理上難與結(jié)節(jié)性增生相鑒別。＞3～4 cm者腎上腺醛固酮腺癌的可能性增加。

3．單側(cè)腎上腺增生（Unilateral adrenal hyperplasia, UNAH）  具有典型的原醛表現(xiàn),，病理多為單側(cè)或以一側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生為主,。UNAH癥狀的嚴(yán)重程度介于APA和IHA之間，可能是APA的早期或IHA發(fā)展到一定時(shí)期的變型,。其比例只占1%～2%^[19],。單側(cè)腎上腺全切術(shù)后，高血壓和低血鉀可長期緩解（＞5年）,。

4．分泌醛固酮的腺癌  腎上腺醛固酮癌罕見,，約1%^[23]。腫瘤直徑常＞5cm,，形態(tài)不規(guī)則,。進(jìn)展快，對手術(shù),、藥物和放射治療療效均不理想,。術(shù)后復(fù)發(fā)率約70%，5年生存率52%^[23],。

5．家族性醛固酮增多癥（Familial hyperaldosteronism,，F(xiàn)H）  FH -Ⅰ即糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（Glucocorticoid–remediable aldosteronism，GRA）,，是一種常染色體顯性遺傳病,。高血壓與低血鉀不十分嚴(yán)重，常規(guī)降壓藥無效,，但糖皮質(zhì)激素可維持血壓和低血鉀正常,。腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞內(nèi)基因結(jié)構(gòu)異常，8號染色體的11β-羥化酶基因結(jié)構(gòu)發(fā)生嵌合改變,，皮質(zhì)醇合成酶的5’-ACTH反應(yīng)啟動(dòng)子調(diào)節(jié)區(qū)（CYP11B1）與3’-醛固酮合成酶（CYP11B2）的編碼融合（CYP11B1/CYP11B2）,，產(chǎn)生兩種酶的混合體，表達(dá)球狀帶和束狀帶,，醛固酮的分泌受ACTH的調(diào)節(jié),，而非腎素-血管緊張素系統(tǒng)，體內(nèi)醛固酮分泌量明顯增加,。同時(shí)CYP11B1/CYP11B2還可將皮質(zhì)醇作為底物合成具有皮質(zhì)醇-醛固酮混合作用的C-18氧化皮質(zhì)醇（其代謝產(chǎn)物為18-羥皮質(zhì)醇,、18-氧代皮質(zhì)醇）^{[24, 25]}。腎上腺組織可輕度彌漫性增生到嚴(yán)重的結(jié)節(jié)性增生,。

FH-Ⅱ病因機(jī)制尚不完全清楚,，但不同于FH -Ⅰ，糖皮質(zhì)激素治療無效,，腎上腺切除可治愈或顯著緩解高血壓^[18],?？赡芘c多個(gè)染色體位點(diǎn)異常改變?nèi)?p22有關(guān)^{[18, 26]}。 

6．異位分泌醛固酮的腫瘤  罕見,，可發(fā)生于腎臟內(nèi)的腎上腺殘余或卵巢腫瘤（如畸胎瘤）,。

（二）病理和病理生理

    過量的醛固酮作用于腎遠(yuǎn)曲小管，鈉–鉀交換增加,，鈉水潴留,、低血鉀，導(dǎo)致高血壓和堿中毒,。除腎上腺的病理改變外,，腎臟可因長期缺鉀引起近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞變性,，嚴(yán)重者散在性腎小管壞死，腎小管功能重度紊亂,。常繼發(fā)腎盂腎炎,，可有腎小球透明變性。長期高血壓可致腎小動(dòng)脈硬化,。慢性失鉀致肌細(xì)胞蛻變,，橫紋消失。

三,、臨床表現(xiàn)

PHA的主要臨床表現(xiàn)是高血壓和低血鉀,。以往認(rèn)為低血鉀是PHA診斷的必要條件^{[27, 28]}，有研究發(fā)現(xiàn)僅9%～37%的PHA患者表現(xiàn)低血鉀^[29],。50%的APA和17%的IHA患者的血鉀水平＜3.5 mmol/L,。血鉀正常、高血壓是大部分PHA患者的早期癥狀,，而低血鉀可能是癥狀加重的表現(xiàn),。

由于高血壓和低血鉀伴堿中毒，病人可有如下癥狀：頭痛,、肌肉無力和抽搐,、乏力、暫時(shí)性麻痹,、肢體容易麻木,、針刺感等；口渴,、多尿,，夜尿增多。低血鉀時(shí),，病人的生理反射可以不正常,。

PHA心腦血管病變的發(fā)生率和死亡率高于相同程度的原發(fā)性高血壓,。

四、診 斷

PHA的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對可疑病人的篩查,、定性診斷和分型定位診斷等,，可疑家族性遺傳傾向者尚需基因篩查。

（一）可疑人群的篩查

1．推薦下列高血壓人群應(yīng)行PHA篩查試驗(yàn)^[30-32]

（1）難治性高血壓,，或高血壓2級（JNC）（＞160～179/100～109 mmHg）,，3級（＞180/110 mmHg）；

（2）不能解釋的低血鉀（包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者）,；

（3）發(fā)病年齡早者（＜50歲）,；

（4）早發(fā)性家族史，或腦血管意外＜40歲者,；

（5）腎上腺偶發(fā)瘤,；

（6）PHA一級親屬高血壓者；

（7）與高血壓嚴(yán)重程度不成比例的臟器受損（如左心室肥厚,、頸動(dòng)脈硬化等）證據(jù)者,。

2．推薦血漿ARR為首選篩查試驗(yàn)  需標(biāo)化試驗(yàn)條件^{[5, 31, 33]}（直立體位、糾正低血鉀,、排除藥物影響）,，以使ARR結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠。結(jié)果可疑多次重復(fù),。血漿醛固酮＞15ng/dl,，腎素活性＞0.2 ng/ml/h，計(jì)算ARR有意義,。

多種藥物治療可能干擾ARR的測定：如安體舒通,、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、血管緊張素受體阻滯劑等，建議試驗(yàn)前至少停用安體舒通6周以上,，其它上述藥物2周,。α-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等對腎素和醛固酮水平影響較小，在診斷PHA過程中,，推薦短期應(yīng)用控制血壓,。

3．不推薦下列檢查作為篩查手段，但可為PHA的診斷提供線索和佐證,。

（1）單純血漿醛固酮或腎素濃度,，前者的升高不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)，后者的降低并非PHA的特有表現(xiàn),。

（2）血鉀,、尿鉀檢測：低血鉀診斷PHA的靈敏度,、特異度、陽性預(yù)測值均低,。

1）正常情況下,，當(dāng)血鉀3.5mmol/L時(shí)，24小時(shí)尿鉀多＜2～3mmol/L,；

2）PHA在血鉀＜3.5mmol/L時(shí),，尿鉀＞25mmol/L；

3）PHA在血鉀＜3.0mmol/L時(shí),，尿鉀＞20mmol/L,。

（3）腎上腺CT：理論上不應(yīng)作為篩查手段，但并非國內(nèi)每個(gè)醫(yī)療單位均具備內(nèi)分泌檢驗(yàn)條件,，故結(jié)合國情推薦之,，以方便早期發(fā)現(xiàn)腎上腺可疑線索，減少延誤,。

（二）PHA的定性診斷

1．推薦下列四項(xiàng)檢查之一用于確診^{[30, 31, 34]},。

（1）高鹽飲食負(fù)荷試驗(yàn)；

（2）氟氫可的松抑制試驗(yàn),；

（3）生理鹽水滴注試驗(yàn)；

（4）卡托普利抑制試驗(yàn),。

2．注意事項(xiàng)  確診試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)是PHA的過量醛固酮分泌不被鈉鹽負(fù)荷或腎素-血管緊張素系統(tǒng)的阻斷等因素抑制,。目前證據(jù)尚不能證明四種試驗(yàn)何者更優(yōu)，敏感性和特異性均在90%以上,。應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)花費(fèi),、病人的狀況和依從性、實(shí)驗(yàn)室條件和地區(qū)經(jīng)驗(yàn)等因素任選一種,。但須注意口服和靜脈攝鈉的相關(guān)試驗(yàn)（前3種）禁用于重度高血壓或充血性心力衰竭者^[35],。服用卡托普利后測ARR比值，可以增加卡托普利抑制試驗(yàn)診斷PHA的準(zhǔn)確性,；對于APA和IHA的患者,，其測定的醛固酮結(jié)果有差別，APA者仍然升高,，IHA反而下降^[18],。

（三）PHA的定位和分型診斷方法

1．影像定位

（1）推薦首選腎上腺CT平掃加增強(qiáng)：上腹部CT薄層掃描（2～3 mm）可檢出直徑＞5 mm的腎上腺腫物。APA 多＜1～2 cm,，低密度或等密度,，強(qiáng)化不明顯，CT值低于分泌皮質(zhì)醇的腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤,。＞3～4 cm者可能為醛固酮癌^[36],。檢查中必須注意肝面和腎臟面的小腺瘤^[37],。CT測量腎上腺各肢的厚度可用來鑒別APA和IHA，厚度＞5 mm,，應(yīng)考慮IHA^[38],。CT診斷定位單側(cè)PHA的敏感性和特異性分別為78%和75%^{[21, 39]}。

但不能單獨(dú)依賴CT定位：CT不能區(qū)分結(jié)節(jié)樣增生的IHA,，小的APA可能漏診,。APA正確定位率僅53%，其中＜1 cm者僅25%^{[21, 36]},；約47%的APA診斷失策：以CT為依據(jù)被不恰當(dāng)排除手術(shù)或手術(shù)者分別為22%和25%^[21],。CT和AVS之間的符合率僅54%^[39]。41%的CT正常者,，AVS提示單側(cè)腎上腺醛固酮高分泌,；51%的CT單側(cè)小結(jié)節(jié)，AVS提示對側(cè)高分泌,；46%的CT雙側(cè)病變,，AVS提示單側(cè)高分泌^[21]。

（2）不推薦下列檢查定位：①M(fèi)RI：空間分辨率低于CT,，可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽像^[40],，僅用于CT造影劑過敏者^[31]；②超聲檢查,；③¹³¹I-19-碘化固醇掃描顯像^[41],。

2．功能定位和分型  功能分側(cè)定位非常重要，是決定治療方案的基礎(chǔ),。因?yàn)锳PA,、單側(cè)腎上腺增生與IHA、GRA的治療方法不同^[42-47],。

（1）推薦有條件的單位選擇腎上腺靜脈取血（adrenal vein sample, AVS）：AVS是分側(cè)定位PHA的金標(biāo)準(zhǔn),，敏感性和特異性分別為95%和100%，并發(fā)癥發(fā)生率＜2.5%^{[21, 39]},。依據(jù)24肽促腎上腺皮質(zhì)激素給予與否分為兩種方法,，各有優(yōu)缺點(diǎn)，促腎上腺皮質(zhì)激素能夠強(qiáng)烈刺激醛固酮分泌,，有助于放大雙側(cè)腎上腺之間醛固酮水平的差異,，準(zhǔn)確性高，但操作要求高,，容易失敗,。不予藥物直接取血者準(zhǔn)確性稍差，但仍在90%以上,，且方法簡單可靠^{[21, 36, 37]},，推薦作為AVS的操作方法,。AVS失敗率約5%～10%^[48]。

皮質(zhì)醇校正的醛固酮比值高低兩側(cè)之比＞ 4,，確定為單側(cè)優(yōu)勢分泌,，手術(shù)效果將良好^{[21, 49] [31]}。試驗(yàn)結(jié)果分析要注意插管的位置是否正確：① 兩側(cè)腎上腺靜脈的皮質(zhì)醇濃度之比應(yīng)＜1.5,，接近1,；② 腎上腺靜脈內(nèi)與下腔靜脈的皮質(zhì)醇之比應(yīng)＞2.5。

AVS為有創(chuàng)檢查,，費(fèi)用高,，僅推薦于PHA確診、擬行手術(shù)治療,，但CT顯示為“正?！蹦I上腺、單側(cè)肢體增厚,、單側(cè)小腺瘤（＜1 cm）,、雙側(cè)腺瘤等^{[48, 50]}。對于年齡＜40歲者,，如CT為明顯的單側(cè)孤立腎上腺腺瘤,，不推薦AVS，直接手術(shù)^{[21, 51]},。

（2）臥立位醛固酮試驗(yàn)：APA不易受體位改變引起的血管緊張素-Ⅱ的影響,，而IAH則反之。體位試驗(yàn)的準(zhǔn)確性為85%^[47],。推薦于AVS失敗的單側(cè)病變^{[52, 53]}。

（3）18 -羥基皮質(zhì)酮：APA患者中明顯升高,，且與IHA幾乎沒有重疊,，是無創(chuàng)性鑒別病因的較好方法，但缺乏足夠的準(zhǔn)確性^{[47, 54]},。

3．家族性PHA的診斷

（1）FH -Ⅰ（GRA）：發(fā)病年齡早,，其中50%＜18歲者為中、重度高血壓,。18%的GRA并發(fā)腦血管意外（32±11歲）,，其中70%為腦出血，病死率61%^{[55, 56]},。GRA的早期診斷具有重要意義,。

1）推薦下列PHA者行 FH篩查：① 確診時(shí)年齡＜20歲；② 家族性者,；③ 年齡＜40歲合并腦血管意外者,。

2）檢查方法：推薦Southern印跡法或長-PCR法檢測CYP11B1/CYP11B2基因^{[57, 58]},。不推薦尿18-羥皮質(zhì)醇、18-氧代皮質(zhì)醇以及地塞米松抑制試驗(yàn)^[59],。

  （2）FH -Ⅱ：2名以上PHA家庭成員,，長-PCR法排除FH -Ⅰ者。

（四）PHA的鑒別診斷

臨床上還有一些疾病表現(xiàn)為高血壓,、低血鉀,，在確診和治療PHA前需要進(jìn)行鑒別診斷。

1．繼發(fā)性醛固酮增多癥如分泌腎素的腫瘤,、腎動(dòng)脈狹窄等,；

2．原發(fā)性低腎素性高血壓：約15%～20% 原發(fā)性高血壓患者的腎素是被抑制的，易與IAH混淆,，但開搏通試驗(yàn)血漿醛固酮水平被抑制,；

3．先天性腎上腺皮質(zhì)增生；

4．Liddle綜合征  又稱假性醛固酮增多癥,，由于腎小管上皮細(xì)胞膜上鈉通道蛋白異常,，多為蛋白的β,γ亞單位基因突變，使鈉通道常處激活狀態(tài),，臨床表現(xiàn)中除醛固酮低外,，其他與PHA幾乎一致。

五,、治 療

根據(jù)病因,，選擇手術(shù)或藥物治療。

（一）手術(shù)治療

1．推薦手術(shù)指征^{[30, 31, 60, 61]}  ①醛固酮瘤（APA）,；②單側(cè)腎上腺增生（UNAH）,；③分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)癌或異位腫瘤；④由于藥物副作用不能耐受長期藥物治療的IHA者,。

2．手術(shù)方法

（1）APA推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù),，盡可能保留腎上腺組織^[62]。腹腔鏡與開放手術(shù)療效一致^[63-65],。如疑多發(fā)性APA者,，推薦患側(cè)腎上腺全切除術(shù)^[66]。

（2）UNAH推薦醛固酮優(yōu)勢分泌側(cè)腹腔鏡腎上腺全切^{[30, 31, 60, 61]},。

（3）IHA,、GRA：以藥物治療為主，雙側(cè)腎上腺全切仍難控制高血壓和低血鉀,，不推薦手術(shù),。但當(dāng)患者因藥物副作用無法堅(jiān)持內(nèi)科治療時(shí)可考慮手術(shù)，切除醛固酮分泌較多側(cè)或體積較大側(cè)腎上腺^[67]。單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后高血壓治愈率僅19%^[31],。

3．圍手術(shù)期處理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：注意心,、腎、腦和血管系統(tǒng)的評估,。糾正高血壓,、低血鉀。腎功能正常者,，推薦螺內(nèi)酯術(shù)前準(zhǔn)備,，劑量100～400 mg，每天2～4次,。如果低血鉀嚴(yán)重,，應(yīng)口服或靜脈補(bǔ)鉀。一般準(zhǔn)備1～2周,，在此期間,，注意監(jiān)控病人血壓和血鉀的變化。腎功能不全者,，螺內(nèi)酯酌減,，以防止高血鉀。血壓控制不理想者,，加用其他降壓藥物^[61],。

（2）術(shù)后處理：術(shù)后第1天即停鉀鹽、螺內(nèi)酯和降壓藥物,，如血壓波動(dòng)可據(jù)實(shí)調(diào)整藥物^[68],。靜脈補(bǔ)液應(yīng)有適量生理鹽水，無需氯化鉀（除非血鉀＜3 mmol/L）,。術(shù)后最初幾周推薦鈉鹽豐富的飲食,，以免對側(cè)腎上腺被長期抑制、醛固酮分泌不足導(dǎo)致高血鉀^[68],。罕見情況可能需要糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充,。

（二）藥物治療

主要是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，鈣離子通道阻斷劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等也具一定療效。醛固酮合成抑制劑雖處研究階段,，但可能是將來的方向,。

1．治療指征  ①IHA；②GRA,；③不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的APA者,。

2．藥物選擇

（1）螺內(nèi)酯（安體舒通）：推薦首選,。結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體,，拮抗醛固酮。初始劑量20～40 mg/日，漸遞增,，最大＜400 mg/日，2～4次/日,，以維持血鉀在正常值上限內(nèi)為度,。可使48%的患者血壓＜140/90 mmHg,，其中50%可單藥控制,。如血壓控制欠佳，聯(lián)用其他降壓藥物如噻嗪類,。主要副作用多因其與孕激素受體,、雄激素受體結(jié)合有關(guān)，痛性男性乳腺發(fā)育,、陽痿,、性欲減退、女性月經(jīng)不調(diào)等,，發(fā)生率為劑量依賴性,，＜50 mg，6.9％,；＞150 mg,，52%^[69]。

（2）依普利酮：推薦于不能耐受螺內(nèi)酯者,。高選擇性醛固酮受體拮抗劑,。與雄激素受體和黃體酮受體的親和力分別為螺內(nèi)酯的0.1%和1%，性相關(guān)副作用的發(fā)生率顯著降低^[70],。但拮抗活性僅約螺內(nèi)酯的60%,。50～200 mg/d，分2次^[71],，初始劑量25 mg/d,。

（3）鈉通道拮抗劑：阿米洛利。保鉀排鈉利尿劑,，初始劑量為每天10～40mg,，分次口服，能較好控制血壓和血鉀^[72],。沒有螺內(nèi)酯的副作用,。

（4）鈣離子通道阻斷劑：抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收縮。如硝苯地平,、氨氯地平,、尼卡地平等^{[73, 74]}。

（5）ACEI和血管緊張素受體阻斷劑：減少IHA醛固酮的產(chǎn)生。常用卡托普利,、依那普利等^[75],。

（6）糖皮質(zhì)激素：推薦用于GRA。初始劑量,，地塞米松0.125～0.25mg/d,，或強(qiáng)的松2.5～5 mg/d，睡前服,，以維持正常血壓,、血鉀和ACTH水平的最小劑量為佳，通常小于生理替代劑量^{[30, 31, 60, 61]},。血壓控制不滿意者加用依普利酮,，特別是兒童^[18]。

3．注意事項(xiàng)  藥物治療需監(jiān)測血壓,、血鉀,、腎功能。螺內(nèi)酯和依普利酮在腎功能受損者（GFR＜60 mL/min·1.73m2）慎用,，腎功能不全者禁用,，以免高血鉀^[31]。

六,、預(yù)后和隨訪

（一）預(yù)后

APA和單側(cè)腎上腺增生者術(shù)后100%的患者血鉀正常,、血壓改善，35%～60%高血壓治愈（BP＜140/90 mmHg,，不需服用降壓藥物）^[76-78],。80%的患者于1月內(nèi)血壓正常或最大幅下降并穩(wěn)定,，其余的也多不超過6月,，但也有在1年內(nèi)可繼續(xù)下降者^{[31, 79]}。

服用螺內(nèi)酯等藥物的IHA患者19%～71%血壓能夠控制,，87%的血壓有所改善^[20],。術(shù)后血壓改善顯著的預(yù)后因素包括^{[76-78, 80, 81]}：① 高血壓病史＜5年^[82]；②術(shù)前螺內(nèi)酯治療有效^{[77, 83]},；③術(shù)前＜2種降壓藥物滿意控制血壓^[78],；④術(shù)前高ARR比值；⑤沒有高血壓家族史,。

反之,，則術(shù)后高血壓緩解不明顯。腎上腺手術(shù)后血壓持續(xù)升高的原因尚不清楚,，可能與診斷時(shí)年齡過大或者高血壓病史過長有關(guān)，也可能是診斷或手術(shù)適應(yīng)證選擇不恰當(dāng)，但最常見的原因是PHA合并原發(fā)性高血壓^[78],。

（二） 隨訪

1．隨訪目的  ①了解治療效果,、判斷治療方案是否合理；②可能的多發(fā)醛固酮瘤,；③了解藥物治療副作用,。

2．隨訪內(nèi)容  ①臨床癥狀；②血壓的評估,；③常規(guī)血生化檢查：電解質(zhì),、肝腎功能（尤其螺內(nèi)酯等藥物治療者）；④內(nèi)分泌學(xué)檢查：血,、尿醛固酮,，血漿腎素活性水平；⑤腹部CT檢查：了解對側(cè)腎上腺和/或患側(cè)殘留腺體的情況,；藥物治療者需與治療前的腎上腺對比評估,。

3．隨訪方案  ①術(shù)后短期內(nèi)即可復(fù)查腎素活性和醛固酮，了解早期生化變化^[81],。②第1次隨訪術(shù)后4～6周,，主要評估血壓、血電解質(zhì)及有無手術(shù)并發(fā)癥,。③術(shù)后3月待對側(cè)腎上腺正常功能恢復(fù)后,，可根據(jù)情況行氟氫可的松抑制試驗(yàn)等生化方法了解PHA是否治愈^[84]。④每6個(gè)月1次,，連續(xù)2年以上,，藥物治療者長期隨訪。

七,、原發(fā)性醛固酮增多癥診治流程圖

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