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復雜的膝關節(jié)周圍骨折較為罕見,。股骨頸和肱骨近端骨折的發(fā)病率比較高，而膝關節(jié)周圍骨折僅占年度急診入院人數(shù)的1%,。此外,，骨折的分型似乎與性別相關，脛骨近端骨折以男性為主（總發(fā)病率為13.3/100000名成人）,，而股骨遠端骨折在女性中更常見（總發(fā)病率為4.5/100000名成人）,。 復雜的膝關節(jié)周圍骨折的治療是多方面的，具有挑戰(zhàn)性,。如今,，尤其是年輕患者，首選的治療方法仍然是切開復位內(nèi)固定,。由于干骺端骨丟失限制了解剖重建和固定的選擇,，因此骨質疏松老年患者的這類骨折的治療要求更高,。 目前的手術治療方案，包括髓內(nèi)釘,、內(nèi)固定和外固定，往往因非負重期延長,、畸形愈合和骨不愈合而變得復雜,。由于存在多種風險因素，如年紀大,、既往慢性病和骨質疏松癥,，加上嚴重粉碎骨折和骨折移位，多達30-79%的病例會出現(xiàn)無法解剖復位,，這就意味著部分功能喪失,，有時需要多次手術。 為了避免這類并發(fā)癥并縮短恢復期,，在骨折后的初次髖關節(jié)或全膝關節(jié)置換術模型的基礎上,，初次全膝關節(jié)置換術（TKA）已被提出作為首選解決方案。在復雜膝關節(jié)骨折固定失敗的治療中,，常作為最后手段使用,。 初次膝關節(jié)置換術的主要優(yōu)點是能夠保留關節(jié)功能，使患者立即恢復全部負重,，而長期負重則需要在內(nèi)固定術后,。由于認知和身體機能衰退，老年患者通常無法遵循詳細的負重指導,，而膝關節(jié)置換術對身體虛弱的老年患者是有價值的,，它可以預防褥瘡相關合并癥的發(fā)生。此外,，住院時間短也將有助于降低在這類老年人群中經(jīng)常觀察到的定向障礙的發(fā)生率,。本文獻綜述的目的是對當前的適應癥、治療策略,、手術缺陷,、術后管理和預期結果進行概述。 圖1：這是一位93歲的女性患者,。全身X光照片顯示股骨遠端骨折未愈合,，并出現(xiàn)了骨移位、骨量丟失及骨塌陷,。 初次膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)周圍復雜骨折有四個主要適應癥,。首選最佳適應癥為老年骨質疏松癥患者關節(jié)內(nèi)骨折伴既往癥狀性終末期骨關節(jié)炎。其次,，對于關節(jié)和干骺端破壞危及重建和內(nèi)固定的老年骨質疏松患者,，膝關節(jié)置換術可能是治療復雜的脛骨平臺或股骨遠端骨折的首選方法,。膝關節(jié)干骺端粉碎骨折使自然對位的重建變得復雜，且極難獲得牢固的固定,，因此經(jīng)常導致畸形愈合或骨不愈合,。存在關節(jié)脫位復位不充分、復位繼發(fā)性骨量丟失和植入材料被迫切除的主要風險,。第三,，在骨儲備差或髁突嚴重破壞的情況下，可將全膝關節(jié)置換術（TKA）用于股骨遠端和脛骨近端的病理性骨折,。最后,，在非常罕見的情況下，對于股骨遠端和脛骨近端完全破壞的年輕患者,，膝關節(jié)置換術可能是最后的解決方案,。這一方案最具爭議性，仍需視具體情況而定,。這類患者可被視為具有特殊適應癥,，在做出任何決定之前，應與一組外科醫(yī)生（包括年資比較高的創(chuàng)傷外科或整形外科醫(yī)生）討論該病例,。這類患者通常表現(xiàn)為股骨遠端10cm至15cm或脛骨近端10cm的完全破壞,。對于因道路交通事故、高處墜落或運動事故導致的極其復雜的骨折,，往往伴有嚴重的骨丟失,，甚至沒有足夠的骨用于擬行的膝關節(jié)固定術，可將其作為一種治療選擇,。這類患者中的大多數(shù)在初始損傷控制過程中最初采用外固定架進行治療,。因此，這不是緊急情況,，無需匆忙進行手術,。應在團隊中以及與患者和家屬充分討論適應癥。當然,，切開復位內(nèi)固定仍然是年輕患者的首選治療方法,，其目的是盡可能節(jié)省骨儲備，并在將來需要時便于膝關節(jié)置換術,。在極少數(shù)嚴重骨丟失和關節(jié)破壞的病例中,，并且沒有其他選擇時，可將全膝關節(jié)置換術（TKA）手術作為一種挽救手術,。然而,，對于既往有脛骨平臺骨折的年輕患者，膝關節(jié)置換術在技術上可能具有挑戰(zhàn)性,，因為這類患者已經(jīng)出現(xiàn)創(chuàng)傷后關節(jié)炎,。對于相同的適應癥,，與初次膝關節(jié)置換術相比，陳舊性傷口,、保留的金屬制品,、骨缺損和骨折不穩(wěn)定可導致較差的臨床結局和較高的并發(fā)癥發(fā)生率。表1：初次全膝關節(jié)置換術（TKA）的適應證 1：老年（骨質疏松）患者,，既往存在（癥狀性）終末期骨關節(jié)炎,； | 2：老年（骨質疏松）患者嚴重關節(jié)和干骺端粘連、破壞,； | 3：股骨遠端或脛骨近端病理性骨折； | 4：股骨遠端完全破壞或脛骨近端完全破壞的年輕患者,。 |
圖2：這是一位83歲女性股骨髁上遠端粉碎性骨折伴嚴重骨質疏松的病例,。X線照片和計算機斷層掃描（CT）圖像。 圖3：這是一例罕見的病例,，患者是一位年輕男性,，在一次交通事故中，股骨遠端被完全破壞（A）,，在某些情況下,，全膝關節(jié)置換術（TKA）（B）會獲得良好的臨床結局。圖片來源：由Francesco Benazzo教授提供,。 對于老年患者，應特別注意對病史的回顧,，并進行嚴格的老年正位X線照片的評估,，因為這類患者通常有慢性疾病。必須進行術前血液管理評估以及心臟和肺部評估,。了解患者是否接受過骨科手術很重要,，因為這會影響關節(jié)置換手術的進行。在這類患者中,，皮膚往往很脆弱,，伴有創(chuàng)傷后血腫，需要進行嚴格的術前和術后隨訪,。應檢查血管狀態(tài),，因為異常的動脈或靜脈血液供應可能會影響手術的效果。如果患者血管狀況不佳,，并且會嚴重影響到皮膚愈合的情況,，則不建議進行膝關節(jié)置換術。大多數(shù)因膝關節(jié)周圍急性骨折需要膝關節(jié)置換術的年輕患者的病例中,，大多數(shù)是因為嚴重創(chuàng)傷所引起的,。對于這類患者，優(yōu)先考慮原發(fā)性損傷的控制,、穩(wěn)定和治療危及生命的疾病,。應根據(jù)以往的經(jīng)驗來實施損傷控制方案，通過牽引或跨外固定器暫時穩(wěn)定復雜的膝關節(jié)骨折,，并處理潛在的皮膚問題,。對每次手術皮膚覆蓋范圍，如果有任何疑問的話,，均不建議進行膝關節(jié)置換術,。重要的是避免將外固定孔放置在關節(jié)附近，因為這可能會影響未來的膝關節(jié)置換術,，并增加感染的風險,。應注意受累肢體的血管和神經(jīng)功能評價，并在病歷中作出準確描述,。一旦患者病情穩(wěn)定,，已從重癥監(jiān)護室(ICU)出院且適合手術，即可計劃進行膝關節(jié)置換術,。需要進行簡單的術前X線照片分析，通常還需進行三維計算機斷層掃描（3D CT）,，以估計所需的確切植入材料,。復雜膝關節(jié)骨折的膝關節(jié)置換術需要全面了解翻修手術的基本規(guī)則。約束選擇,、關節(jié)線修復和組件旋轉,、骨缺損填充和植入材料固定遵循與全膝關節(jié)置換術（TKA）修訂版或腫瘤節(jié)段全膝關節(jié)置換術（TKA）重建中相同的原則。種植體類型及約束程度與骨折類型,、水平及干骺端破壞程度有關,。手術的目標是提供一個穩(wěn)定的，可移動的膝蓋,，允許立即完全負重,。任何涉及側副韌帶插入的骨折都應仔細評估，因為重建可能需要使用旋轉鉸鏈植入材料,。對于嚴重干骺端破壞直至骨干的病例,，應考慮使用節(jié)段性巨型假體，尤其是在股骨側,。手術應由熟練了解并掌握各種植入材料的資深骨科醫(yī)生進行,。對莖部、錐體,、增強器,、腫瘤重建型或鉸鏈式植入材料的需求應事先深思熟慮并訂購,，因為大多數(shù)醫(yī)院貨架上只有初級植入材料。在患者對金屬過敏的情況下,，應提供低過敏性植入材料,。圖5：復雜膝關節(jié)骨折關節(jié)置換術中決定植入材料類型的流程圖。 TKA（ Total KneeArthroplasty）：全膝關節(jié)置換術,。 圖6：當骨折涉及脛骨近端或股骨遠端副韌帶附著點時,，應使用旋轉鉸鏈植入材料。 圖7：圖2所示的83歲骨質疏松患者采用了全骨水泥鉸鏈式植入材料,。 此外,，在術前計劃期間，應特別注意對伸肌機制完整性的全面評估,。進行膝關節(jié)置換術時,，可能需要進行脛骨前結節(jié)固定（使用螺釘或張力帶鋼絲）、髕腱修復和增強或伸肌肌腱同種異體移植,。脛骨前結節(jié)撕脫已經(jīng)被作為全膝關節(jié)置換術（TKA）的相對禁忌適應癥,，但如果沒有嚴重的骨折,，則仍可以進行全膝關節(jié)置換術（TKA）,。根據(jù)外科醫(yī)生的偏好,，患者定位是初次膝關節(jié)置換術或翻修術的標準,。電動膝關節(jié)支架可能很有價值，因為由于骨折,，通常很難使用固定支架來獲得穩(wěn)定的膝關節(jié)位置,。可以使用止血帶,，但應避免長時間充氣,。止血帶可能會影響伸肌的釋放，尤其是在巨型假體植入的情況下,。在沒有止血帶的情況下工作,，結合氨甲環(huán)酸的常規(guī)給藥，可以立即管理止血的情況,。一種方法并不比另一種方法優(yōu)越,，所以外科醫(yī)生必須使用他們的標準全膝關節(jié)置換術（TKA）修正法。本文的作者更喜歡延伸股下入路,，因為它保留了股四頭肌向近端延伸的可能性,。在這種情況下，很少需要脛骨結節(jié)截骨術或股四頭肌切斷術,。在翻修術和腫瘤重建術中,，關節(jié)線恢復和旋轉恢復是恢復膝關節(jié)功能的關鍵,。重建必須采用經(jīng)典的“三步”Kelly-Vince技術，首先重建脛骨底板,，其次重建屈曲空間,，最后重建伸展空間。圖8：在關節(jié)（翻修）關節(jié)置換術和腫瘤切除關節(jié)置換術中,，關節(jié)線的恢復是關鍵,。在第一步中，一個堅實的脛骨底板應建立起來,。在這張圖中,，放置了一個試模來建立和平衡屈伸間隙。 在伴有嚴重（股骨）粉碎的復雜膝關節(jié)骨折的治療中,，通常很難找到用于恢復這兩個參數(shù)的界標,。為了能夠處理這種復雜的情況，“初步暫時減少”是有幫助的,。其想法是使用傳統(tǒng)的骨夾對骨折進行臨時復位,。然后，測量完整股骨上特定點與關節(jié)線之間的距離,。也標記原始股骨旋轉,，以便根據(jù)患者的解剖結構對齊最終部件。眾所周知,，關節(jié)線位于內(nèi)上髁遠端約25mm處或腓骨頭近端約10mm處,。從內(nèi)收肌結節(jié)到關節(jié)線的距離除以股骨寬度（最近稱為內(nèi)收肌比），在不可能暫時復位時,，可能有助于使關節(jié)線位于正確位置,。此外，半月板或殘留半月板邊緣可作為關節(jié)線高度的參考,。圖9：I期手術原則,，暫時性復位。 當不能使用臨時縮減時,，很難確定輪換,。如果沒有明確的解剖結構來指導嚴重粉碎性膝關節(jié)的外科醫(yī)生，建議根據(jù)標記股骨干軸和骺-干骺端旋轉的臨時初次復位來確定自體股骨旋轉,。這類參考文獻可作為試驗和最終植入期間關節(jié)線水平和旋轉的指南,。脛骨組件的冠狀位對齊應參照使用傳統(tǒng)髓內(nèi)棒的脛骨軸?？梢允褂妹劰墙Y節(jié)設置脛骨旋轉,，同時確保與延伸部分中的股骨部分一致。骨缺損可以通過節(jié)段性缺損的結構重建來解決,，而空洞性缺損可以通過骨空洞填充法來重建,。可使用自體移植物和異體移植物,，對于較小的缺損,，可選擇合成骨填充劑。然而,，為了處理大的缺損,，多孔鉭錐或等效系統(tǒng)可能是有用的，特別是在骨質疏松骨中,，以提供可靠的干骺端支持,。在干骺端和骨骺完全破壞的情況下，可能需要節(jié)段性腫瘤重建型假體,，其中包含節(jié)段性股骨和脛骨組件,。由于失去了干骺端一致性和股骨遠端界標，可能難以確定股骨組件的大小,?？梢酝ㄟ^使用卡鉗測量其中一個髁來估計正確的大小，如在用于髖關節(jié)骨折的雙極髖關節(jié)置換術中所做的那樣,。股骨組件的適當尺寸對于正確管理屈曲空間的恢復,、避免軟組織撞擊和避免前部過度填充是必不可少的，并且應當恢復自然的髁突偏移,。遵循全膝關節(jié)置換術（TKA）修訂版的Morgan-Jones規(guī)則,，當三個區(qū)域（骨骺-干骺-骨干）中至少兩個區(qū)域達到良好固定時,，可實現(xiàn)可靠的植入材料固定,。這可通過使用桿、錐體和套管來實現(xiàn),，以最大化骨-植入材料界面,。根據(jù)文獻，對于假體翻修術,，長的非骨水泥型骨干與短的骨水泥型骨干之間沒有證據(jù)去表明哪一個的優(yōu)越性,。目前的趨勢傾向于使用短的全骨水泥型干骺端重建術相關的干骺端重建術（使用錐體或套管），以優(yōu)化旋轉應力的控制并避免莖尖撞擊,。在使用腫瘤假體的情況下,，建議使用長且完全膠結的假體柄，以優(yōu)化穩(wěn)定性,。如上所述,，由于兩個莖尖之間出現(xiàn)應力集中，先前的矯形手術，如同側全髖關節(jié)置換術（THA）,，可能會增加術后假體間骨折的風險,。因此，建議橋接全膝關節(jié)置換術（TKA）和全髖關節(jié)置換術（THA）之間的區(qū)域,，橋接長度至少為骨干直徑的兩倍,。圖10：在復雜的膝關節(jié)骨折中，由于關節(jié)粉碎,，股骨尺寸的測量比較困難,。可以用卡尺來測量固有髁的大小,，并用于確定股骨的大小,。圖11:Morgan Jones等人描述的原理。人工關節(jié)翻修術中應盡量使用人工關節(jié),。三個固定區(qū)：骨骺,，干骺，骨干,。為了使得固定牢靠,，那么固定區(qū)域至少包含三個區(qū)域中的兩個。圖12:同側全髖關節(jié)置換術會增加假體間骨折的風險,，因為兩個假體之間會出現(xiàn)重要的應力升高,。建議使用橋接鋼板進行內(nèi)固定。橋接長度應至少為骨干直徑的兩倍,。在術后環(huán)境中，必須進行充分的骨科老年患者管理,，且疼痛控制良好,。膝關節(jié)置換術的主要目標是立即恢復全負重和步行（和髖部骨折治療中的要求一致），以防止血栓栓塞和褥瘡相關的并發(fā)癥,。由于膝關節(jié)置換術在骨折治療中的適應癥有限,，大多數(shù)研究都是基于小規(guī)模回顧性系列研究,，且隨訪時間較短,。據(jù)該研究團隊所知，Wolfgang是第一個報告在類風濕性關節(jié)炎病例中使用關節(jié)置換治療股骨遠端骨骺骨折的研究,。最早的一項研究報告了膝關節(jié)置換術作為股骨遠端骨折主要治療的10年縱向數(shù)據(jù),，結果顯示術后第一年內(nèi)相關心臟和肺合并癥的死亡率為42%。此外,，他們描述了四例早期假體間骨折,。Appleton系列的平均年齡為82歲,，并強調了術前計劃、全髖關節(jié)置換術中橋接鋼板的使用以及良好的圍手術期老年矯形管理的重要性,。表2：膝關節(jié)周圍急性骨折治療的可用研究概述,，包括患者數(shù)量、手術時的平均年齡,、適應癥,、植入材料類型、隨訪時間,、存活率,、臨床結局和并發(fā)癥的詳細信息
在治療合并關節(jié)炎的膝關節(jié)內(nèi)和關節(jié)周圍粉碎性骨折后的27例患者中，中期隨訪的患者滿意度和功能結果均極佳,。描述了聯(lián)合帶柄股骨植入材料治療股骨髁上骨折和伴有膝關節(jié)關節(jié)炎的老年患者的合理方法,。基于平均隨訪3.0-5.5年的24例患者的隊列,。最大的系列之一由法國髖和膝關節(jié)協(xié)會出版,，報告了26例患者（21女，5男）,，平均年齡80.5歲,。功能結果滿意，活動范圍恢復良好,。然而,，Parke評分平均下降了1.7分。在一名患者中觀察到皮膚的相關并發(fā)癥,，一名患者有心臟并發(fā)癥,，三名患者有深靜脈血栓形成（其中一名發(fā)生肺栓塞）。1例患者可見脛骨前結節(jié)撕脫,，但是不需要進行植入材料的處理,，然而這種類型的并發(fā)癥不可低估,。這類發(fā)現(xiàn)概述了圍手術期骨科老年管理的需要,，因為對于髖部骨折,，在老年人中并發(fā)癥通常與褥瘡更相關,。這類發(fā)現(xiàn)在后來的研究中得到證實,。2015年,，21例全膝關節(jié)置換術（TKA）系列（平均年齡79歲）,，顯示9%的病例出現(xiàn)局部并發(fā)癥（1例出現(xiàn)關節(jié)僵硬,，1例出現(xiàn)關節(jié)內(nèi)感染）,。功能結果與文獻結果相當，但顯示Parker評分平均下降2個點,。然而,，在本研究中，全球一年死亡率為14%，而股骨骨折組高達30%,。至于老年人的髖部骨折,，應牢記這類相對較高的數(shù)字所對應的高死亡率，與患者和家人溝通至關重要,。30例接受全膝關節(jié)置換術（TKA）治療的脛骨近端骨折合并有骨關節(jié)炎或骨質疏松癥患者的數(shù)據(jù),。平均隨訪4.6年，Tegner評分顯著改善,，全關節(jié)范圍運動恢復,，100%恢復到以前的活動?；?017年公布的丹麥膝關節(jié)置換術登記處的數(shù)據(jù),，分析了52518例原發(fā)性全膝關節(jié)置換術（TKA），其中3%用于非急性創(chuàng)傷后骨折性關節(jié)炎(PTFA),。在頭五年期間,，非急性創(chuàng)傷后骨折性關節(jié)炎（PTFA）全膝關節(jié)置換術（TKA）的生存率較低，翻修風險高于骨關節(jié)炎,，各年齡組之間的調整后危險比在1.5至2.4之間,。五年后，未發(fā)現(xiàn)組間翻修風險有顯著差異,。因關節(jié)不穩(wěn)定而翻修的情況在因既往骨折而接受的全膝關節(jié)置換術（TKA）中更為常見,。新鮮骨折的全膝關節(jié)置換術（TKA）并發(fā)癥發(fā)生率在8%至42%之間，翻修率低,，功能結果通常令人滿意,。在繼發(fā)性創(chuàng)傷后全膝關節(jié)置換術（TKA）骨折接骨術失敗的病例中，并發(fā)癥發(fā)生率在20%至48%之間,，8%至20%的病例需要進行植入材料翻修,。最近發(fā)表的一項關于膝關節(jié)置換術用于病理性關節(jié)周圍骨折I期治療的結果的單一研究顯示，術后臨床功能改善顯著,。對于既往患有骨關節(jié)炎的老年患者而言,，初次膝關節(jié)置換術治療復雜膝關節(jié)骨折的臨床結局令人鼓舞，且優(yōu)于切開復位內(nèi)固定失敗繼發(fā)的膝關節(jié)置換術,。翻修率和并發(fā)癥發(fā)生率較低,，負重恢復較早，臨床功能結果較好,。在決定膝關節(jié)周圍骨折的治療時應考慮膝關節(jié)置換術,，因為它可以挽救患者的生命，使其早日恢復負重并減少并發(fā)癥,。應采用基于病例的方法,，并考慮將初次膝關節(jié)置換術作為治療復雜膝關節(jié)骨折的替代方法,。多學科管理是老年患者減少術后并發(fā)癥的關鍵。應嚴格遵守翻修術的原則,，重點是細致的術前準備和精湛的手術技巧,。由于適應癥有限，已發(fā)表的可參考的研究也有限,，所以嚴格把握手術適應癥和精湛的手術技術將更好地擴展經(jīng)驗并進一步改善臨床功能結局,。本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場,。希望大家理性判斷,，有針對性地應用。
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