摘要

TKA是一種有效治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病的方法，術(shù)中截骨經(jīng)典方法包括間隙平衡和測(cè)量截骨,。這兩種方法均為臨床醫(yī)師所推崇,，但是各有其優(yōu)缺點(diǎn)，未來(lái)的新技術(shù)應(yīng)是二者的結(jié)合應(yīng)用,。

關(guān)鍵詞

TKA(Total knee arthroplasty ),；間隙平衡,；測(cè)量截骨；截骨

背　景

來(lái)自新澤西醫(yī)學(xué)院的Sheldon S. Lin, MD等人總結(jié)了2015年7月至2016年8月足踝外科的相關(guān)進(jìn)展,，包含了已出版的《The Journal of Bone &Joint Surgery》和《Foot and Ankle International》雜志中的相關(guān)研究,，同時(shí)也包含了2016年3月1-5日在佛羅里達(dá)州奧蘭多舉辦的AAOS和2016年7月20-23日在加拿大多倫多舉辦的AOFAS中的相關(guān)文選?，F(xiàn)編譯如下：

前　言：

TKA(Total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎的有效方法,，目的是增加穩(wěn)定性,、加大活動(dòng)范圍,、改善功能與減輕疼痛,。良好的假體對(duì)線(xiàn)和軟組織平衡是影響療效的兩個(gè)主要因素,，但是如何實(shí)現(xiàn)仍存在爭(zhēng)論,，缺乏一致公認(rèn)可行的方法。

測(cè)量截骨和間隙平衡技術(shù)是目前TKA術(shù)中兩種不同的方法,，其區(qū)別在于對(duì)股骨假體的旋轉(zhuǎn)定位,。測(cè)量截骨方法使用金屬或塑料工具參考股骨解剖標(biāo)記進(jìn)行精確截骨，力求恢復(fù)關(guān)節(jié)線(xiàn)解剖位置,，保留股骨正常大小，維持股骨生理性旋轉(zhuǎn),。間隙平衡技術(shù)則是利用膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶張力，結(jié)合垂直脛骨縱軸的平臺(tái)截骨獲得一致的屈伸矩形間隙,。相當(dāng)多的醫(yī)師目前將兩種截骨方法結(jié)合使用,。

目前，盡管假體設(shè)計(jì)持續(xù)完善,，手術(shù)技術(shù)愈加精細(xì),，膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的理解也更加明確,，但是由于多種因素的影響,，TKA術(shù)后仍然有20%的患者不滿(mǎn)意,。因此,，除了良好的手術(shù)技術(shù),，還要更慎重的選擇病例,，全面、充分,、細(xì)致的與患者溝通,。

TKA的有關(guān)原則：

圖1：下肢冠狀面的對(duì)線(xiàn)。

A：通過(guò)股骨頭和踝關(guān)節(jié)中心的下肢機(jī)械軸線(xiàn),，通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心,、脛骨嵴的內(nèi)側(cè)。該圖通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心,。股骨解剖軸通過(guò)股骨干中部的中心,，解剖軸相對(duì)于機(jī)械軸有約6°的外翻角。

B：垂直軸連接于S2椎體前緣到踝關(guān)節(jié)中心,，代表重力中心，機(jī)械軸相對(duì)于垂直軸有3°的外翻,。

C：關(guān)節(jié)線(xiàn)平行于地面垂直于垂直軸,。相對(duì)于垂直軸股骨遠(yuǎn)端有9°的外翻(解剖軸外翻6°加上機(jī)械軸外翻3°)。在行走和雙下肢并足站立時(shí),，股骨遠(yuǎn)端在9°外翻的情況下通過(guò)與地面平行的關(guān)節(jié)線(xiàn)傳遞壓力通過(guò)膝關(guān)節(jié),。

?原則一：機(jī)械對(duì)線(xiàn)

股骨和脛骨截骨決定了假體對(duì)線(xiàn)和下肢長(zhǎng)度。正常股骨遠(yuǎn)端有9°外翻角,，而脛骨近端有3°內(nèi)翻角,，大部分負(fù)荷通過(guò)內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行生理傳導(dǎo)。Insall強(qiáng)調(diào),，如果TKA截骨嚴(yán)格按照其解剖軸進(jìn)行將導(dǎo)致應(yīng)力分布不均，并最終導(dǎo)致假體內(nèi)翻而失敗,。因此,，經(jīng)典方法的對(duì)線(xiàn)目標(biāo)要求內(nèi)外側(cè)間室應(yīng)力分布一致，使用中立位脛骨近端截骨,，結(jié)合股骨遠(yuǎn)端充分截骨,，達(dá)到膝關(guān)節(jié)5°-7°的外翻角，應(yīng)力負(fù)荷分布平衡,。

解剖對(duì)線(xiàn)與傳統(tǒng)對(duì)線(xiàn)相矛盾,，解剖對(duì)線(xiàn)核心是保留膝關(guān)節(jié)的解剖形狀。這種技術(shù)最初用于PCL保留型TKA,，股骨遠(yuǎn)端截骨設(shè)置在外翻9度,，而脛骨近端截骨設(shè)置在內(nèi)翻3度，從而使整個(gè)下肢力線(xiàn)獲得外翻6°,，脛骨平臺(tái)還要求保留9°的后傾,。TKA力線(xiàn)觀(guān)念的差異，影響著假體設(shè)計(jì)理念,，出現(xiàn)了兩種不同的截骨方法：測(cè)量截骨和間隙平衡技術(shù),。后交叉保留型假體建議進(jìn)行測(cè)量截骨，后穩(wěn)定型假體使用間隙平衡截骨,，其實(shí)臨床中盡管假體不同,，兩種方法均可使用。

?原則二：膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶平衡

為了達(dá)到軟組織和韌帶平衡,，需要獲得一個(gè)平衡,、對(duì)稱(chēng)、一致的截骨后屈伸間隙,。如果軟組織不平衡,，在冠狀面和矢狀面容易引起假體不正常運(yùn)動(dòng),，加速聚乙烯磨損，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng),，活動(dòng)困難,，反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹、脫位,，股骨髁偏移,、不穩(wěn)等。

Le教授等對(duì)253例翻修TKA進(jìn)行分析后指出,，軟組織平衡不良是早期翻修的首要原因,，后期翻修的次要原因，其占比例分別是26%和18%,。在行走時(shí)股骨髁的合適位移保證了膝關(guān)節(jié)在冠狀面穩(wěn)定,。

相對(duì)于脛骨基線(xiàn)，股骨內(nèi)外側(cè)髁位移是不一致的,。如果出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)內(nèi)外側(cè)髁位移,，會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)間室負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致該側(cè)聚乙烯磨損加快,。將股骨假體屈曲位平行于通髁線(xiàn)(the transepicondylar axis,，TEA)放置，加上合適的伸直間隙,，有利于減少股骨髁異常位移,，降低偏心負(fù)荷，減少聚乙烯磨損,。

?原則三：假體大小和旋轉(zhuǎn)

假體大小和旋轉(zhuǎn)情況影響著髕骨運(yùn)行軌跡,。保持髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的技術(shù)核心是通過(guò)股骨和脛骨假體良好的旋轉(zhuǎn)獲得3°-9°Q角。

圖2  Q角的形成,，下肢機(jī)械軸和股骨解剖軸的夾角,。

Q角增大，容易導(dǎo)致髕骨外翻,、半脫位,，引起膝前痛，行走困難,，加速聚乙烯磨損和髕骨不穩(wěn)等,。保持合適Q角的措施：股骨假體適當(dāng)外移和外側(cè)旋轉(zhuǎn)，脛骨假體適度外翻,，髕骨假體適當(dāng)內(nèi)移,。

股骨假體相對(duì)于脛骨假體的旋轉(zhuǎn)是獲得對(duì)稱(chēng)屈曲間隙與良好的髕骨運(yùn)行軌跡的主要因素。決定股骨假體良好旋轉(zhuǎn)需要確認(rèn)、參照一些股骨解剖標(biāo)記(TEA是最可靠的)進(jìn)行測(cè)量截骨,，隨后的脛骨截骨和軟組織平衡技術(shù)都需要其中的解剖標(biāo)記,。測(cè)量和間隙平衡截骨技術(shù)都可以獲得股骨假體合適的旋轉(zhuǎn)，并取得同樣的臨床效果,。脛骨假體放置于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3可以改進(jìn)股脛旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn),。

股骨假體大小需要參考股骨髁前后緣。選擇后參考時(shí),，需要對(duì)股骨前髁截骨進(jìn)行調(diào)整,，如果髁的大小恰好位于所提供假體尺寸之間，建議選擇稍大號(hào)假體,，這樣有利于避免股骨前方出現(xiàn)大切跡,，恢復(fù)屈曲間隙，在PCL保留型TKA中有利于平衡PCL,，而在后穩(wěn)定型TKA中有利于減少屈曲不穩(wěn),；作前參考時(shí)，需要對(duì)后髁截骨進(jìn)行調(diào)整,，如果髁的大小恰好位于所提供假體尺寸之間,，建議選擇稍小號(hào)假體，這樣可以防止髕股關(guān)節(jié)過(guò)緊,，但是小號(hào)假體有可能使屈曲間隙加寬,，出現(xiàn)屈曲不穩(wěn),。

?原則四：測(cè)量截骨技術(shù)

目前測(cè)量截骨技術(shù)有兩個(gè)主要目標(biāo)：利用匹配度良好的股骨假體進(jìn)行準(zhǔn)確截骨和參考股骨解剖標(biāo)記決定股骨假體旋轉(zhuǎn),。為了達(dá)到這些目標(biāo)，需要將合適大小假體進(jìn)行正確安放,，保持生理關(guān)節(jié)線(xiàn),，恢復(fù)后髁位移，保持合適關(guān)節(jié)對(duì)線(xiàn)和良好的關(guān)節(jié)活動(dòng),。測(cè)量截骨方法傳統(tǒng)應(yīng)用于PCL保留型假體,，其實(shí)也適用于后穩(wěn)定型假體。

在測(cè)量截骨技術(shù)中,，股骨的一些解剖標(biāo)記是控制股骨假體旋轉(zhuǎn)的參照物,，最終決定了髕骨運(yùn)行軌跡。目前使用的主要有三個(gè)參照物：TEA,，前后軸,，后髁軸。

TEA是連接外側(cè)髁最突出點(diǎn)與內(nèi)側(cè)髁溝的連線(xiàn),，對(duì)應(yīng)于內(nèi)外側(cè)副韌帶在股骨髁的附著點(diǎn),。這些解剖標(biāo)記決定著股骨側(cè)中立位旋轉(zhuǎn)方向和膝關(guān)節(jié)屈伸軸線(xiàn)。如果將股骨假體平行TEA放置可望得到屈曲時(shí)的矩形間隙，從而改善髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡,，改善股脛關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增加冠狀面穩(wěn)定性,。

股骨前后軸，也就是Whiteside線(xiàn),，是測(cè)量截骨時(shí)的另一參照線(xiàn),。這條線(xiàn)是滑車(chē)溝前方的中點(diǎn)與髁間窩后方中點(diǎn)的連線(xiàn)，大多數(shù)患者中,，這條線(xiàn)垂直于TEA,。

第三個(gè)參照物是后髁軸線(xiàn)，是連接股骨內(nèi)外髁最后面的連線(xiàn),。由于股骨后髁容易識(shí)別,，大多數(shù)股骨截骨工具依其決定股骨假體的旋轉(zhuǎn)和大小。正常發(fā)育的股骨后髁如果向外側(cè)旋轉(zhuǎn)3°后髁軸則會(huì)與TEA平行,，因此后髁軸也用作達(dá)到股骨中立位旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)的參照,。

圖3 膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)機(jī)械軸和解剖軸的關(guān)系。A：膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)股骨參照標(biāo)記線(xiàn),。B：相對(duì)于機(jī)械軸,，膝關(guān)節(jié)線(xiàn)或者是脛骨近端有3°的內(nèi)翻且垂直于垂直軸。? 膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)前面觀(guān)機(jī)械軸和解剖軸的關(guān)系,。雖然此處未顯示,，機(jī)械軸相對(duì)于垂直軸有3°的外翻。關(guān)節(jié)線(xiàn)相對(duì)于機(jī)械軸3°的內(nèi)翻且平行于地面,。? 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)顯示3條股骨解剖標(biāo)記線(xiàn),。通髁線(xiàn)，前后軸,，后髁線(xiàn),。脛骨近端3°的內(nèi)翻適應(yīng)股骨遠(yuǎn)端和后方的外翻，維持膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)平行地面,。

?原則五：測(cè)量方法的缺陷

圖4 測(cè)量技術(shù)截骨時(shí)膝關(guān)節(jié)側(cè)位像,，紅線(xiàn)代表股骨和脛骨截骨線(xiàn)。從股骨髁遠(yuǎn)端和后方,、脛骨近端計(jì)劃截骨約10mm,。

圖5膝關(guān)節(jié)股骨解剖標(biāo)記線(xiàn)，在測(cè)量技術(shù)截骨中,，這些標(biāo)記線(xiàn)決定了股骨假體的旋轉(zhuǎn)和矩形屈曲間隙,。B：在術(shù)中的這些標(biāo)記線(xiàn)。PCA：后髁線(xiàn),。TEA：通髁線(xiàn),。

測(cè)量截骨方法的不足在于其必須依賴(lài)于正常發(fā)育的關(guān)節(jié),，而且每個(gè)參照物都有其固有的優(yōu)缺點(diǎn)，需要盡可能多的利用這些標(biāo)記以減少股骨假體放置誤差,。由于個(gè)體股骨形態(tài)的不同,，導(dǎo)致了股骨假體需要不同的旋轉(zhuǎn)，增加假體安裝難度,。

對(duì)于測(cè)量截骨方法的質(zhì)疑之一是認(rèn)為后髁軸不恒定,，無(wú)法作為股骨假體放置的參照線(xiàn)。例如,，在伴有外側(cè)髁發(fā)育不良的外翻膝中,，TEA相對(duì)于后髁軸旋轉(zhuǎn)5°-7°，但是,，大多數(shù)醫(yī)生采用3°的旋轉(zhuǎn),。

第二個(gè)容易導(dǎo)致股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)不良的因素是這些標(biāo)記可重復(fù)性差。TEA在測(cè)量截骨中認(rèn)為是最可靠的標(biāo)記線(xiàn),，除了復(fù)雜的翻修手術(shù),，TEA是最容易辨識(shí)的，但是臨床中許多醫(yī)生特別是在顯露不佳時(shí),，較難辨認(rèn)內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)溝,。前后軸較TEA容易辨認(rèn)，但是對(duì)于滑車(chē)發(fā)育不良和其它股骨遠(yuǎn)端畸形其變異較大,。Yan教授等認(rèn)為,，相較于使用TEA、后髁軸或前后軸決定股骨假體的旋轉(zhuǎn),，間隙平衡方法是變化最少的,，外科醫(yī)師偏差最少的方法(中立位偏查>5°，20%),。

第三個(gè)測(cè)量截骨的缺陷是很難客觀(guān)的進(jìn)行軟組織松解以平衡屈伸間隙,。根據(jù)骨性參照物完成的屈曲間隙之后,，如果再進(jìn)行軟組織松解有可能改變間隙平衡,。Christensen教授等對(duì)1500例TKA進(jìn)行研究，將平衡伸直間隙需要松解的軟組織情況與平衡屈曲間隙需要股骨假體旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行了分析,，得出結(jié)論：如果在伸直位松解更多的內(nèi)側(cè)軟組織就會(huì)減少屈曲間隙平衡時(shí)股骨旋轉(zhuǎn)度,，這些發(fā)現(xiàn)提示，在伸直位軟組織松解程度影響了屈曲時(shí)股骨假體旋轉(zhuǎn),，但是對(duì)軟組織松解的程度往往無(wú)法預(yù)測(cè),。例如，在伸直位松解過(guò)緊的內(nèi)側(cè)軟組織會(huì)產(chǎn)生屈曲時(shí)關(guān)節(jié)松弛和間隙不對(duì)稱(chēng),。在屈伸間隙不一致的情況下,，需要反復(fù)進(jìn)行軟組織松解以平衡屈伸間隙,。

測(cè)量截骨反對(duì)意見(jiàn)中認(rèn)為如果這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)會(huì)加劇冠狀面不穩(wěn)定。Dennis教授等一項(xiàng)生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),，在屈膝0°,、30°、60°,、90°時(shí),，測(cè)量較間隙平衡截骨股骨髁偏移的發(fā)生率和程度都有增加。Babazadeh教授等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),，測(cè)量較平衡間隙截骨有輕度的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng),，但是中期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)并不影響功能和生活質(zhì)量。

?原則六：間隙平衡截骨原則

間隙平衡目標(biāo)是屈伸間隙對(duì)稱(chēng)一致,。間隙平衡依賴(lài)于伸直時(shí)韌帶對(duì)稱(chēng)的張力和放置股骨旋轉(zhuǎn)假體后對(duì)稱(chēng)的屈曲間隙,。此技術(shù)需要在截骨前松解軟組織，使屈伸間隙對(duì)稱(chēng),。如果無(wú)骨贅影響,，無(wú)韌帶攣縮、萎縮,，配合合適大小假體,，間隙平衡方法有望恢復(fù)股骨解剖學(xué)旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡,。有報(bào)道稱(chēng),，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)會(huì)伴隨著膝關(guān)節(jié)平衡功能的改善而逐漸恢復(fù)。間隙平衡截骨保證屈伸間隙平衡是首要的,，決定了TKA效果,。

?原則七：間隙平衡方法技術(shù)缺點(diǎn)

間隙平衡方法的缺陷在于有時(shí)候?yàn)榱藢?duì)稱(chēng)屈伸間隙平衡需要提高關(guān)節(jié)線(xiàn)和犧牲股骨解剖學(xué)旋轉(zhuǎn)。主要缺點(diǎn)：關(guān)節(jié)線(xiàn)上移,，中屈位關(guān)節(jié)不穩(wěn),，非解剖位股骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，在后穩(wěn)定性假體切除PCL出現(xiàn)過(guò)寬的屈曲間隙,。

在間隙平衡方法截骨中最容易發(fā)生關(guān)節(jié)線(xiàn)提高,。上移原因有許多，根本原因是關(guān)節(jié)間隙一致性?xún)?yōu)先于關(guān)節(jié)對(duì)線(xiàn),。例如,，不匹配關(guān)節(jié)間隙的糾正需要股骨側(cè)截除更多骨量，加大股骨假體,，脛骨側(cè)加厚墊片等,，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)線(xiàn)上移。

關(guān)節(jié)線(xiàn)上移會(huì)導(dǎo)致中屈位關(guān)節(jié)不穩(wěn)和髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥,。Martin和Whiteside教授等對(duì)尸體模型研究中發(fā)現(xiàn),，當(dāng)股骨假體每向近端移位5mm和前移位5mm時(shí),，在中屈位時(shí)，膝關(guān)節(jié)松弛度明顯增加,。這種情況下放置假體時(shí),，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直0°和屈曲90°時(shí)可以利用間隙平衡技術(shù)獲得對(duì)稱(chēng)的韌帶張力和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，但是在中等屈曲位時(shí)會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn),。Tigani等報(bào)道,，盡管在膝關(guān)節(jié)伸直0°和屈曲90°時(shí)達(dá)到了平衡對(duì)稱(chēng)的屈伸間隙，仍然有約36%的膝關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生中等屈曲位關(guān)節(jié)不穩(wěn),。

關(guān)節(jié)線(xiàn)提高增加了髕骨和/或者髕韌帶與脛骨假體的撞擊而影響了髕股關(guān)節(jié)活動(dòng),。膝關(guān)節(jié)線(xiàn)每提高1cm，髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力增加60%,。非解剖位股骨旋轉(zhuǎn),，特別是內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，可能影響髕骨軌跡,，容易出現(xiàn)髕骨骨折等并發(fā)癥,。如果側(cè)副韌帶張力不正常，關(guān)節(jié)就會(huì)因?yàn)楣晒欠墙馄饰恍D(zhuǎn)而危險(xiǎn),。

側(cè)副韌帶張力不正?？赡苡捎谠谇昂蠓较蚪毓乔跋リP(guān)節(jié)骨贅沒(méi)有足夠切除，攣縮和退化的韌帶沒(méi)有進(jìn)行合適松解平衡而發(fā)生,。伸直位間隙平衡后并不意味著屈曲時(shí)就平衡,。例如，在伸直位松解髂脛束會(huì)張開(kāi)外側(cè)間室,，但是在屈曲位時(shí)則不會(huì)出現(xiàn),。在屈曲位時(shí)，松解腘肌腱較髂脛束更易增加屈曲間隙,。

總之,，較測(cè)量截骨法，間隙平衡方法改善了屈曲間隙,，如果大的不對(duì)稱(chēng)股骨髁后方有骨贅存在,，并且在股骨后髁截骨前沒(méi)有足夠清除，而是在截骨后清除,，以前達(dá)到的屈伸間隙平衡將被破壞,。在間隙平衡截骨中,，如果增加了股骨髁遠(yuǎn)端和后方的截骨量可能導(dǎo)致近端關(guān)節(jié)線(xiàn)上移,，中屈位關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后髁位移不足,，伴隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度減少而撞擊等,?；谝陨峡紤]，測(cè)量截骨技術(shù)被認(rèn)為是整個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中達(dá)到間隙平衡最好技術(shù),，而不僅僅是屈曲90°和充分伸直位時(shí),。

側(cè)副韌帶在極度內(nèi)外翻畸形中可能萎縮，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層萎縮時(shí),，緊張屈曲間隙可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間隙不對(duì)稱(chēng),、加寬，最終導(dǎo)致股骨假體內(nèi)翻,。當(dāng)使用后穩(wěn)定型TKA假體時(shí),，切除PCL后的間隙平衡會(huì)引起屈膝間隙增大。Dirr和Boiardo等報(bào)道,，切除PCL與保留PCL相比增加了3mm-4mm屈膝間隙,，可能增加間隙平衡的難度。但是Baldini教授等指出,，對(duì)于大多數(shù)膝關(guān)節(jié)OA患者采用后穩(wěn)定型TKA假體,，切除PCL，重建后隱窩時(shí)并不一定需要增加間隙平衡操作,，因?yàn)樯鲜霾襟E輕度對(duì)稱(chēng)的增加了屈伸間隙,。盡管不同的屈伸間隙存在，得益于后穩(wěn)定型假體的設(shè)計(jì),，如增加屈曲負(fù)荷可以代償輕度的屈伸間隙不平衡,。

?原則八：測(cè)量截骨的外科技術(shù)

現(xiàn)代測(cè)量截骨技術(shù)是對(duì)Aungerford傳統(tǒng)方法的改進(jìn)。除了執(zhí)著追求解剖對(duì)線(xiàn)的醫(yī)生外,，測(cè)量截骨技術(shù)一直在改變,，如中立位或者90°位脛骨截骨，在大多數(shù)患者,，外側(cè)截骨量較內(nèi)側(cè)多,，是否先進(jìn)行脛骨截骨并無(wú)影響。如果先進(jìn)行脛骨截骨,，截骨線(xiàn)垂直于脛骨解剖和力學(xué)軸,。遠(yuǎn)端股骨截骨達(dá)到中立位機(jī)械軸，5°-7°解剖學(xué)外翻角,。通過(guò)適當(dāng)?shù)墓晒菧y(cè)量,，進(jìn)行前后和斜面股骨截骨，截骨是平行于TEA或者垂直于前后軸以達(dá)到合適的股骨假體旋轉(zhuǎn),。許多醫(yī)生在使用前后位截骨導(dǎo)板時(shí),，選擇后參照，保證了截骨后的后髁與假體一致,。如果旋轉(zhuǎn)軸不能與TEA或者是后髁軸匹配,，則需要另外的內(nèi)翻截骨,。為了達(dá)到屈膝時(shí)的矩形間隙，相對(duì)于TEA的股骨假體常常需要外翻,。遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)的截骨量往往較外側(cè)和后外側(cè)多,。這些截骨量的差距常常引起股骨網(wǎng)狀假體外翻，并且引起股骨解剖外翻角減少,，垂直于脛骨軸截骨后的脛骨內(nèi)翻角消失,。截骨完成后，股骨脛骨骨贅需要清除,，放置試模,，通過(guò)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查其穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的測(cè)量截骨術(shù)恢復(fù)解剖位置要優(yōu)先于屈伸間隙的平衡,，如果需要,，隨后再進(jìn)行軟組織松解以達(dá)到屈伸間隙平衡。

?原則九：間隙平衡截骨外科技術(shù)

圖6 屈曲間隙術(shù)中所見(jiàn),，在混合技術(shù)截骨時(shí),，股骨截骨模板固定在位，板狀擴(kuò)展器提示膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的矩形間隙,，計(jì)劃股骨后髁截骨線(xiàn)平行脛骨截骨線(xiàn),，這個(gè)裝置允許術(shù)者評(píng)估、調(diào)整好對(duì)稱(chēng)的屈曲間隙,。紅線(xiàn)示通髁線(xiàn)(TEA),，藍(lán)線(xiàn)示內(nèi)外側(cè)一致的屈曲間隙，黃線(xiàn)示平行于后髁截骨線(xiàn)的脛骨軸,。

間隙平衡技術(shù)依賴(lài)于截骨前的軟組織松解,，這些松解在股骨旋轉(zhuǎn)假體放置前糾正了固定畸形和恢復(fù)了肢體正確對(duì)線(xiàn)。在間隙平衡操作時(shí),，多數(shù)情況下先進(jìn)行伸直位操作,，與測(cè)量截骨一樣，間隙平衡截骨的第一步既可以是脛骨縱軸90°上的脛骨平臺(tái)截骨,，也可以是依據(jù)股骨中立位機(jī)械軸的股骨遠(yuǎn)端截骨,，這些都可以利用合適的導(dǎo)針進(jìn)行，無(wú)特別的順序,。但是,，在軟組織松解前，膝關(guān)節(jié)周?chē)墓琴樢笞銐蚯宄?，否則可以引起股骨假體旋轉(zhuǎn)不良,，截骨后屈伸間隙不對(duì)稱(chēng)等后果。如果脛骨側(cè)截骨首先進(jìn)行，可以利用板狀撐開(kāi)器牽開(kāi)屈膝間隙方便清除后方骨贅,。在后髁截骨前,，股骨髁后內(nèi),、后外側(cè)的骨贅清除往往有困難,。

周?chē)琴樓宄螅o張側(cè)的韌帶在伸直位進(jìn)行松解,，以達(dá)到中立位良好對(duì)線(xiàn)和對(duì)稱(chēng)的伸直間隙,，然后再進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨。為了使屈伸間隙相匹配,，首先在膝關(guān)節(jié)處于90°屈膝時(shí),，讓側(cè)副韌帶保持張力，應(yīng)用特制假體撐開(kāi)器或者是擴(kuò)張板撐開(kāi)關(guān)節(jié)間隙,，醫(yī)生確認(rèn)矩形的屈伸間隙相同后,，進(jìn)行股骨后髁截骨。按照以上步驟操作,，能夠確保屈伸間隙平衡,，也不需要再進(jìn)行過(guò)多的骨贅清除或者軟組織松解。然后進(jìn)行股骨前方和斜面截骨,，確認(rèn)假體大小,。

?原則十：混合截骨外科技術(shù)

由于測(cè)量和間隙平衡截骨方法的各自缺陷，許多醫(yī)生使用混合截骨技術(shù)以控制股骨假體旋轉(zhuǎn),，這些混合技術(shù)結(jié)合兩者的長(zhǎng)處：測(cè)量截骨中的冠狀面,、矢狀面、軸位上的良好假體位置和對(duì)線(xiàn),，間隙平衡截骨方法中的關(guān)節(jié)一致性等,。同時(shí)減少了各自缺陷，如在間隙平衡截骨中的關(guān)節(jié)線(xiàn)上移和在測(cè)量截骨中不太準(zhǔn)確的屈膝間隙等,?；旌霞夹g(shù)同時(shí)利用股骨骨性標(biāo)記和軟組織平衡技術(shù)獲得良好對(duì)線(xiàn)和軟組織平衡。

混合技術(shù)的主要操作步驟是：首先對(duì)脛骨近端進(jìn)行測(cè)量截骨以獲得對(duì)線(xiàn)良好的脛骨平臺(tái),，然后利用股骨側(cè)髓內(nèi)導(dǎo)桿和/或者髓外垂直于股骨機(jī)械軸導(dǎo)桿進(jìn)的行股骨遠(yuǎn)端測(cè)量截骨,，完成以上步驟后有望獲得適當(dāng)位置關(guān)節(jié)線(xiàn)，清除骨贅,，對(duì)比屈伸間隙根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)既可以先進(jìn)行測(cè)量截骨也可以先進(jìn)行間隙平衡截骨,，然后利用相應(yīng)的技術(shù)評(píng)估股骨旋轉(zhuǎn)。如果先進(jìn)行測(cè)量截骨,，利用導(dǎo)針確認(rèn)TEA,，控制好股骨假體旋轉(zhuǎn)，利用張力器/擴(kuò)張板確認(rèn)膝關(guān)節(jié)張力情況，獲得矩形屈膝間隙,，必要時(shí)再適當(dāng)調(diào)整,。如果后內(nèi)側(cè)殘留大骨贅清除困難時(shí)，則利用測(cè)量截骨獲得假體旋轉(zhuǎn),。但是,，在滑車(chē)發(fā)育不良時(shí)，其前后軸和TEA較難識(shí)別,，則利用間隙平衡方法建立股骨旋轉(zhuǎn),，此時(shí)測(cè)量截骨往往不可靠，難以獲得對(duì)稱(chēng)的屈膝間隙,。

圖7 股骨滑車(chē)發(fā)育不良患者使用測(cè)量截骨技術(shù)產(chǎn)生不對(duì)稱(chēng)的屈曲間隙,。

A：由于前后軸不能準(zhǔn)確定位(紅色箭頭)，改用后髁線(xiàn)作為解剖標(biāo)記線(xiàn)截骨導(dǎo)致股骨相對(duì)于平衡間隙內(nèi)翻,，產(chǎn)生了內(nèi)外側(cè)不一致的梯形屈曲間隙(藍(lán)色箭頭),。后髁截骨線(xiàn)沒(méi)有平行于脛骨軸(黃線(xiàn))。該患者無(wú)后方骨贅,，韌帶無(wú)病理學(xué)變化,。B：放置2°的外翻導(dǎo)針改善假體旋轉(zhuǎn)，白色箭頭提示旋轉(zhuǎn)方向,，股骨截骨模板導(dǎo)孔需要調(diào)整到合適的外翻位,。

C：通過(guò)前后模板的調(diào)整，外翻截骨量增加,，獲得平衡的屈曲間隙(合適的矩形,，綠色箭頭)以及平行于后髁和脛骨軸的截骨。

?原則十一：建議

手術(shù)醫(yī)生必須基于每個(gè)病人可能的并發(fā)癥和缺陷選擇最佳截骨技術(shù),。在股骨解剖標(biāo)記清晰,，膝關(guān)節(jié)后方有大的骨贅折，關(guān)節(jié)不能復(fù)位,，固定冠狀面畸形(韌帶攣縮或者萎縮)的病人,，測(cè)量截骨技術(shù)有其優(yōu)勢(shì)；如果術(shù)前冠狀面(內(nèi)外翻)對(duì)線(xiàn)得到大部恢復(fù),，兩種截骨方法均可使用,；如果對(duì)線(xiàn)不良是固定的、不可復(fù)位的,，需要進(jìn)行軟組織優(yōu)先足夠松解,；如果存在韌帶缺失或者嚴(yán)重萎縮，間隙平衡方法往往較難獲得對(duì)稱(chēng)一致的伸屈間隙,；在晚期髕股關(guān)節(jié)炎患者,，滑車(chē)發(fā)育不良導(dǎo)致前后軸或者股骨其它骨性標(biāo)記難辨認(rèn)者，還存留無(wú)病理變化的側(cè)副韌帶者間隙平衡技術(shù)有其優(yōu)勢(shì)。在這些患者中,，股骨截骨前需要盡可能地清除骨贅,。

?原則十二：總結(jié)

絕大多數(shù)醫(yī)生贊同的TKA目標(biāo)為：良好對(duì)線(xiàn)、良好平衡與關(guān)節(jié)穩(wěn)定,。只有達(dá)到這些目標(biāo)才能夠改善病人功能,、提高滿(mǎn)意度及延長(zhǎng)使用壽命。兩種截骨方法難以確認(rèn)優(yōu)劣,，因此,，手術(shù)醫(yī)生必須基于病人具體情況和自己的優(yōu)勢(shì)技術(shù)進(jìn)行選擇,，以便達(dá)到最佳效果,。許多醫(yī)生倡議結(jié)合兩種方法進(jìn)行截骨和軟組織平衡。使用混合技術(shù)醫(yī)生必須對(duì)兩種方法都要熟悉,。一直使用測(cè)量截骨的醫(yī)生會(huì)對(duì)股骨解剖標(biāo)記比較清楚,。在翻修TKA時(shí)，確認(rèn)TEA非常關(guān)鍵,，因?yàn)槠渌臉?biāo)記已經(jīng)無(wú)法辨認(rèn)或已消失,。使用間隙平衡技術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)良好屈膝間隙的重要性，在輕度畸形和少量骨贅的情況下,，良好屈膝間隙方便確認(rèn)股骨解剖標(biāo)記,。混合技術(shù)能夠達(dá)到保持關(guān)節(jié)線(xiàn)解剖位置和相等屈伸間隙,，改善股骨旋轉(zhuǎn)等,。慎重選擇病人結(jié)合精細(xì)外科技術(shù)有望進(jìn)一步改進(jìn)已經(jīng)有良好臨床效果的TKA。

二次整理者： 阮登峰/沈煒亮

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院·骨科,；

浙江大學(xué)骨科研究所,；

浙江大學(xué)李達(dá)三·葉耀珍再生醫(yī)學(xué)發(fā)展基金；

浙江省組織工程與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)再生醫(yī)學(xué)工作組,；

本人專(zhuān)業(yè)診治范圍：

1，肌腱病&肌腱/韌帶損傷：肘-網(wǎng)球肘,；肩-肩周炎,，肩袖損傷；膝-彈跳膝,，跑步者膝,，前交叉韌帶損傷；踝-跟腱炎,，跟腱斷裂,；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生醫(yī)學(xué)技術(shù)治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疑難雜癥,，包括：軟骨/半月板/肌腱/韌帶的修復(fù),、重建和再生；

門(mén)診類(lèi)型：肌腱病專(zhuān)科門(mén)診,！關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家門(mén)診,；

致謝：感謝中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì) 彭程 易誠(chéng)青的分享！