子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南

（2021年版）

編寫專家

主　編：

劉繼紅　中山大學(xué)腫瘤防治中心

副主編：

吳令英　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

陳曉軍　復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

學(xué)術(shù)秘書：

李   寧　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

李   虎　廣州市番禺中心醫(yī)院

主要編寫人員（按姓氏筆畫排序）：

王　冬　重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王建六　北京大學(xué)人民醫(yī)院

石少權(quán)　珠海市婦幼保健院

生秀杰　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

曲芃芃　天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院

李　寧　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

李　虎　廣州市番禺中心醫(yī)院

李　政　云南省腫瘤醫(yī)院

李　凌　江西省婦幼保健院

李從鑄　汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院

李艷芳　中山大學(xué)腫瘤防治中心

楊宏英　云南省腫瘤醫(yī)院

林　安　福建省腫瘤醫(yī)院

周懷君　南京鼓樓醫(yī)院

姜　潔　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

婁　閣　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

陶光實(shí)　中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

黃　鶴　中山大學(xué)腫瘤防治中心

樊曉妹　河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

子宮內(nèi)膜癌在中國(guó)居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位,，在發(fā)達(dá)國(guó)家居首位^［1-2］。據(jù)2019年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì),，中國(guó)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為10.28/10萬(wàn),，死亡率為1.9/10萬(wàn)。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括持續(xù)雌激素暴露［如卵巢排卵功能障礙,，分泌雌激素的卵巢腫瘤（無(wú)孕激素保護(hù)的雌激素替代治療,，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，如他莫昔芬等）］,、代謝異常（如肥胖,、糖尿病）,、初潮早,、未育、絕經(jīng)延遲,、攜帶子宮內(nèi)膜癌遺傳易感基因,，如林奇綜合征（Lynch syndrome）以及高齡等。近年來(lái),，由于高脂高熱飲食和低運(yùn)動(dòng)量生活方式的影響,，子宮內(nèi)膜癌在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

約有70％的子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)腫瘤局限于子宮體,，屬臨床早期,，預(yù)后較好。部分患者可能因忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀而失去早期診斷和治療的機(jī)會(huì),。

子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與發(fā)病年齡,、分期、腫瘤的分化程度,、病理學(xué)類型有關(guān),，高齡,、分期晚,、低分化的患者預(yù)后更差^［3-4］。臨床上可將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ型和Ⅱ型（Bokhman分型）^［5］,，Ⅰ型為激素依賴型,，病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌為主，預(yù)后較好,；Ⅱ型為非激素依賴型,，主要包括漿液性癌,、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等,，預(yù)后較差,。

子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段為手術(shù)和放化療。近年來(lái),，隨著臨床研究的開(kāi)展,，靶向治療和免疫治療也在子宮內(nèi)膜癌中顯示出良好的療效。此外,，基因檢測(cè)的廣泛應(yīng)用,，不僅為L(zhǎng)ynch綜合征等遺傳性子宮內(nèi)膜癌的診斷提供依據(jù)，更為子宮內(nèi)膜癌的分子分型和靶向藥物的選擇提供指引,。臨床醫(yī)師需要綜合分析患者的臨床,、病理學(xué)、分子特征等因素,，結(jié)合指南推薦,，在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上為患者制定個(gè)體化的治療措施。本指南的更新基于重要的臨床研究結(jié)果,，為臨床診治提供參考,。

子宮內(nèi)膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有5 ％的患者為遺傳性子宮內(nèi)膜癌,。以錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair,，MMR）系統(tǒng)基因胚系突變?yōu)樘卣鞯腖ynch綜合征是最常見(jiàn)的遺傳性子宮內(nèi)膜癌，其他還包括以PTEN基因胚系突變?yōu)橹饕卣鞯腃owden綜合征等,。遺傳性子宮內(nèi)膜癌患者平均發(fā)病年齡較散發(fā)性患者小10~20歲,。Lynch綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，患者及其家族成員具有DNA MMR系統(tǒng)（MLH1,、MSH2,、MSH6和PMS2）之一或EPCAM基因的胚系突變。Lynch綜合征也是最常見(jiàn)的遺傳性結(jié)直腸癌,，患者80歲前患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為8.7％~61.0％,，女性患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)為21.0％~57.0％，患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為≤1.0％~38.0％,。此外,，患者發(fā)生胃、小腸,、肝,、膽和泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也較普通人群增加^［6-11］。

在條件允許時(shí),，建議對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌患者行Lynch綜合征篩查,。在條件有限時(shí),，至少對(duì)以下子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行Lynch綜合征篩查：

⑴ ≤60歲時(shí)診斷為子宮內(nèi)膜癌。

⑵ 任何年齡被診斷為子宮內(nèi)膜癌,，同時(shí)具有以下一個(gè)或幾個(gè)危險(xiǎn)因素：患者本人同時(shí)或先后患有Lynch綜合征相關(guān)癌癥,；一位一級(jí)親屬在60歲或更年輕時(shí)患Lynch綜合征相關(guān)癌癥；病理學(xué)檢查強(qiáng)烈提示Lynch綜合征相關(guān)癌癥,。

針對(duì)子宮內(nèi)膜癌組織進(jìn)行Lynch綜合征的篩查,，包括采用免疫組織化學(xué)檢測(cè)腫瘤組織MMR蛋白，或檢測(cè)腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability,，MSI）,。如果一個(gè)或多個(gè)MMR基因產(chǎn)物表達(dá)缺失或MSI高（MSI-high， MSI-H）時(shí),，均應(yīng)高度懷疑Lynch綜合征的可能性,，建議患者接受遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)以明確診斷,。如免疫組織化學(xué)檢查未見(jiàn)MMR蛋白表達(dá)缺失,，但根據(jù)患者家族史或其他情況高度懷疑Lynch綜合征時(shí)，也應(yīng)建議患者進(jìn)行遺傳咨詢和進(jìn)一步檢查,。腫瘤組織MMR免疫組織化學(xué)檢查和MSI檢測(cè)對(duì)Lynch綜合征篩查的敏感性均能達(dá)到90％以上,，但免疫組織化學(xué)檢查更為簡(jiǎn)便，且成本較低,。

對(duì)已確診Lynch綜合征的患者,，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和健康管理，并采取預(yù)防措施,，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變,，降低Lynch綜合征相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

首先應(yīng)進(jìn)行充分的健康教育,，讓患有Lynch綜合征的女性認(rèn)識(shí)到罹患子宮內(nèi)膜癌,、結(jié)直腸癌、卵巢癌和其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)^［6］,。對(duì)子宮內(nèi)膜癌的篩查,，一般可以從35歲開(kāi)始監(jiān)測(cè)，亦可根據(jù)患者特定基因突變類型和家族史,，來(lái)確定開(kāi)始監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的年齡,。建議每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣或經(jīng)陰道超聲檢查監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況^［12］。并建議定期進(jìn)行腸鏡檢查,，以降低患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn),。

攜帶胚系MLH1、MSH2,、MSH6基因突變的女性,，完成生育后，可考慮在40歲之前接受預(yù)防性的子宮和雙附件切除,，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)^［13］,。這類患者術(shù)后可采用激素替代治療，直至自然絕經(jīng)年齡,。在未切除子宮和雙側(cè)附件之前,，Lynch綜合征的女性患者可使用口服避孕藥，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),?？诜⑺酒チ钟兄陬A(yù)防Lynch綜合征結(jié)直腸癌的發(fā)生。

2.1.1　不規(guī)則陰道流血,、排液

約90％的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血癥狀,，通常發(fā)生在絕經(jīng)后。有的患者表現(xiàn)為陰道異常排液,，可為漿液性或血性分泌物,。圍絕經(jīng)期患者可以表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長(zhǎng),、月經(jīng)淋漓不盡,、月經(jīng)間期出血等。應(yīng)注意一些子宮內(nèi)膜良性病變同樣可以引起類似癥狀,，如子宮內(nèi)膜息肉,、子宮內(nèi)膜增生等。

2.1.2　子宮增大及其他晚期表現(xiàn)

因大部分子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)為早期,，體檢往往沒(méi)有子宮增大等陽(yáng)性體征,。若腫瘤侵犯子宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致子宮腔積血或積膿,，可引起下腹脹痛及痙攣樣疼痛,。晚期患者因癌組織侵犯周圍組織或神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。

初次評(píng)估包括現(xiàn)病史,、既往史,、家族史、體格檢查,、影像學(xué)檢查,、子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜活檢等,。通過(guò)子宮內(nèi)膜活體組織病理學(xué)檢查可以明確診斷,，并進(jìn)行初步的臨床分期。

2.2.1　子宮內(nèi)膜活檢

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查,，高度懷疑子宮內(nèi)膜病變時(shí),，應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以明確診斷,。子宮內(nèi)膜活檢方式包括子宮內(nèi)膜吸取活檢、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下診斷性刮宮等,。子宮內(nèi)膜活體組織病理學(xué)檢查是確診子宮內(nèi)膜癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”,。病理學(xué)檢查報(bào)告需要詳細(xì)地描述病理學(xué)類型及分化程度等特征，必要時(shí)需進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查,。

由于子宮內(nèi)膜病變多灶性的特點(diǎn),，子宮內(nèi)膜活檢可能存在約10％的假陰性。如果臨床高度懷疑子宮內(nèi)膜癌,，但子宮內(nèi)膜活檢未提示子宮內(nèi)膜癌時(shí),，應(yīng)考慮再次行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查，以減少漏診,。由于子宮內(nèi)膜病變病理學(xué)診斷存在一定的不符合率,，建議施治醫(yī)院對(duì)外院診斷患者的病理切片進(jìn)行復(fù)核^［14］。應(yīng)注意子宮內(nèi)膜活檢并不能判斷子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)肌層深度,，也難以診斷子宮肌層來(lái)源的惡性腫瘤,。

2.2.2　影像學(xué)檢查

術(shù)前的影像學(xué)檢查可以了解子宮肌層浸潤(rùn)深度和腹膜后淋巴結(jié)狀況，幫助診療方案的制定,。

① 超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法,，盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內(nèi)膜厚度,、肌層浸潤(rùn)情況,、附件有無(wú)占位等，經(jīng)陰道彩超檢查的準(zhǔn)確性更高,。② 盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT,。用于評(píng)估子宮腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結(jié)及其他器官累及情況,。首選增強(qiáng)MRI,，其對(duì)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌灶子宮肌層浸潤(rùn)深度和范圍、子宮頸間質(zhì)受累情況具有較高的特異性^［15-17］,。③ 胸部影像學(xué)檢查推薦胸部CT掃描^［18］,。④ 對(duì)于有可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET/CT檢查^［19］,。

2.2.3　腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

對(duì)于子宮內(nèi)膜癌,，尚無(wú)特異敏感的腫瘤標(biāo)志物可用于診斷與隨訪。對(duì)于有子宮外病變的患者,，糖類抗原125（carbohydrate antigen 125,，CA125）有助于監(jiān)測(cè)臨床治療效果。但炎癥或者放射損傷等因素也會(huì)引起CA125異常升高，而有些患者（如陰道孤立轉(zhuǎn)移）的CA125可能并不升高,。因此,，在缺乏其他臨床表現(xiàn)時(shí)，CA125不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)^［20］,。人附睪蛋白4（human epididymal protein 4,，HE4）的檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)可能有一定的參考價(jià)值^［21-22］,。

2020年世界衛(wèi)生組織（World Health Organi-zation,，WHO）對(duì)子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)類型進(jìn)行了修訂，并整合了子宮內(nèi)膜癌的分子分型,。

⑴ 子宮內(nèi)膜樣癌（endometrioid carcinoma）非特指型（non otherwise-specified,，NOS）：POLE超突變型內(nèi)膜樣癌（POLE-ultramutated endometrioid carcinoma）、錯(cuò)配修復(fù)缺陷型內(nèi)膜樣癌（mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma）,、p53突變型內(nèi)膜樣癌（p53-mutated endometrioid carcinoma）,、無(wú)特異性分子譜的內(nèi)膜樣癌（no-specific molecular profile endometrioid carcinoma）。

⑵ 漿液性癌非特指型（serous carcinoma NOS）,。

⑶ 透明細(xì)胞癌非特指型（clear cell carcinoma NOS）,。

⑷ 未分化癌非特指型（carcinoma，undiffer- entiated,，NOS）,。

⑸ 混合細(xì)胞癌（mixed cell carcinoma）。

⑹ 中腎腺癌（mesonephric adenocarcinoma）,。

⑺ 鱗狀細(xì)胞癌非特指型（squamous cell carcinoma NOS）,。

⑻ 黏液性癌，腸型（mucinous carcinoma,， intestinal type）,。

⑼ 癌肉瘤非特指型（carcinoma NOS）。

2013年,，癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas,，TCGA）根據(jù)全基因組測(cè)序基因特征（有無(wú)POLE基因超突變、MMR缺失,、拷貝數(shù)變異等）將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子類型^［23］,。此后基于TCGA分子分型，不同的組織機(jī)構(gòu)制定了對(duì)這4種分型的命名和診斷流程,，方法大同小異,，對(duì)4種分子分型的命名整合如下：① POLE超突變型；② MSI-H型（微衛(wèi)星不穩(wěn)定型）或錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷（ mismatch repair-deficient,，dMMR）型,；③ 微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）型或無(wú)特異性分子譜（no-specific molecular profile，NSMP）型或低拷貝型,；④ p53突變型或高拷貝型,。子宮內(nèi)膜癌分子分型有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后和指導(dǎo)治療。其中POLE超突變型預(yù)后極好,，這類患者如果手術(shù)分期為Ⅰ~Ⅱ期,，術(shù)后可考慮隨訪，不做輔助治療,。MSI-H型預(yù)后中等,，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療敏感，但目前的證據(jù)僅限于晚期和復(fù)發(fā)病例,。MSS型預(yù)后中等,，對(duì)激素治療較敏感，年輕患者保育治療效果較好,。p53突變型預(yù)后最差,，對(duì)化療可能敏感。

子宮內(nèi)膜癌分子分型在不依賴腫瘤形態(tài)學(xué)特征的前提下,，通過(guò)分子特征進(jìn)行分類,，提升了子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。結(jié)合臨床病理學(xué)特征和分子分型對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和指導(dǎo)臨床診療是今后子宮內(nèi)膜癌診療的方向,。

子宮內(nèi)膜癌多采用手術(shù)病理學(xué)分期^［24］,。目前采用的子宮內(nèi)膜癌的分期包括第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期（2017年版）和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,，F(xiàn)IGO）的FIGO分期（2009年版）,。具體見(jiàn)表1、2,。

手術(shù)病理學(xué)分期需通過(guò)全面分期手術(shù),，對(duì)子宮、輸卵管,、卵巢及淋巴結(jié)等進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估后進(jìn)行分期^［25］,。然而，并非所有子宮內(nèi)膜癌患者都適合用手術(shù)病理學(xué)分期,，如部分年輕的希望保留生育功能的患者,、有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患或手術(shù)禁忌證無(wú)法接受手術(shù)的患者、單純放療或需要術(shù)前放療的患者,。對(duì)這些患者仍采用1971年FIGO發(fā)布的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)^［26］,。

子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主，放療和化療是常用的輔助治療方式,。制定治療方案應(yīng)結(jié)合患者的年齡,、病理學(xué)類型和分子分型,、臨床（影像）分期、體能狀態(tài)等綜合考慮決策,。

手術(shù)可采用開(kāi)腹,、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等方式,。無(wú)論采取何種手術(shù)方式,，均要堅(jiān)持無(wú)瘤原則，子宮切除后應(yīng)完整取出,，禁止采用子宮粉碎術(shù)取標(biāo)本,。腫瘤局限于子宮者（臨床Ⅰ/Ⅱ期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，推薦術(shù)中取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查,，并作記錄,。術(shù)中全面探查評(píng)估腹膜,、膈肌以及腹腔器官,，并對(duì)可疑處取樣活檢。

對(duì)臨床Ⅰ/Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌,，前哨淋巴結(jié)定位切除是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的可選擇替代方案,。但前哨淋巴結(jié)定位切除可能更適合于中低危患者（不存在任何高危因素或僅存在以下一個(gè)高危因素：深肌層浸潤(rùn),、G2或G3,、Ⅰa期非內(nèi)膜樣癌無(wú)肌層浸潤(rùn)）。如果一側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴結(jié),，則該側(cè)需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù),。推薦對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理超分期。

對(duì)年齡<45歲的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌,、子宮肌層浸潤(rùn)<1/2,、術(shù)前檢查和術(shù)中評(píng)估無(wú)卵巢累及和子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的絕經(jīng)前患者，可考慮保留卵巢,，但應(yīng)切除雙側(cè)輸卵管,。對(duì)有胚系BRCA突變、Lynch綜合征或子宮內(nèi)膜癌家族史的患者,，不建議保留卵巢,。

對(duì)有子宮外轉(zhuǎn)移的晚期患者，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team,，MDT）評(píng)估能完全切除病灶,，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響可被接受者，可考慮行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（包括切除腫大淋巴結(jié)）,。如果基于影像學(xué)檢查和手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)有明顯子宮外轉(zhuǎn)移病灶,，為了分期目的進(jìn)行淋巴結(jié)切除是不必要的,。

5.2.1　病灶局限于子宮體

按照手術(shù)分期原則進(jìn)行全面分期手術(shù)?；拘g(shù)式為全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)±盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),，術(shù)中取腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查?？蛇x擇前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)合病理學(xué)超分期替代淋巴結(jié)系統(tǒng)切除,。對(duì)診刮病理學(xué)檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜漿液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者,，應(yīng)切除大網(wǎng)膜或進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢,。對(duì)先前接受了不完全分期手術(shù)的中高危或高?；颊?，應(yīng)考慮進(jìn)行再分期手術(shù)。

對(duì)有手術(shù)禁忌證的患者,，可選擇盆腔外照射放療±陰道近距離放療,。少數(shù)患者可考慮內(nèi)分泌治療。

5.2.2　子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤(rùn)

子宮頸活檢,、子宮頸管搔刮病理學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性,，或盆腔MRI檢查顯示子宮頸間質(zhì)受累者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎(chǔ)的分期手術(shù),。目前無(wú)證據(jù)顯示廣泛全子宮切除術(shù)較全子宮切除術(shù)能改善這些患者的預(yù)后,。不適合手術(shù)者可先行盆腔外照射放療+陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，放療后必要時(shí)可再考慮手術(shù)治療,。

5.2.3　病變超出子宮

臨床體檢和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶的患者,，需充分評(píng)估是否適合行初始手術(shù)治療。

⑴ 病變已超出子宮,，但仍局限于腹,、盆腔內(nèi)者，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),，包括全子宮切除+雙附件切除術(shù)±淋巴結(jié)切除（切除腫大的淋巴結(jié)）±腹盆腔內(nèi)腫物切除±大網(wǎng)膜切除等,，術(shù)后給予系統(tǒng)治療。也可考慮新輔助化療后再手術(shù),。

⑵ 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,，則以系統(tǒng)治療為主，根據(jù)系統(tǒng)治療的效果,，再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療（姑息性子宮+雙附件切除）和（或）盆腔放療,。

⑶ 局部擴(kuò)散但不適合手術(shù)者，也可先行盆腔外照射±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療,，然后再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療,。

子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)（表3）,，以決定是否需要輔助治療及其方法。

5.3.1　低危子宮內(nèi)膜癌

對(duì)低危子宮內(nèi)膜癌,，包括Ⅰ/Ⅱ期POLE超突變型和ⅠA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級(jí)別+無(wú)或局灶淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（lymphovascular space invasion,，LVSI）的患者，不推薦進(jìn)行輔助治療,。POLE超突變型的Ⅲ/ⅣA期患者是否屬于低危子宮內(nèi)膜癌,，目前尚無(wú)定論，也缺乏不進(jìn)行輔助治療的證據(jù),，推薦患者參加前瞻性臨床試驗(yàn),。

5.3.2　中危子宮內(nèi)膜癌

近距離腔內(nèi)放療可以減少中危子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中?；颊咭部刹贿M(jìn)行輔助治療,，尤其是60歲以下的患者。已知分子分型后,，p53abn內(nèi)膜樣癌局限于內(nèi)膜層或不伴肌層浸潤(rùn)者,，通常不建議輔助治療。

5.3.3　高-中危子宮內(nèi)膜癌

淋巴結(jié)分期為pN₀患者,，近距離放療可減少高-中危子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā),。彌漫LVSI和Ⅱ期患者可考慮輔助盆腔外照射，或考慮輔助化療,，特別是高級(jí)別和（或）彌漫LVSI的情況?；颊呷绻苊芮须S訪,，也可以選擇不進(jìn)行輔助治療。

未進(jìn)行淋巴結(jié)分期手術(shù)（cN₀/pN_x）的高－中?；颊?，推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射，尤其是彌漫LVSI和（或）Ⅱ期患者,。除放療外也可考慮增加輔助化療,，尤其是高級(jí)別和（或）彌漫LVSI時(shí)。對(duì)高級(jí)別不伴L(zhǎng)VSI的患者以及Ⅱ期內(nèi)膜樣癌G1患者可選擇單純陰道近距離放療,。

5.3.4　高危子宮內(nèi)膜癌

推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射聯(lián)合化療,。單純化療可作為替代方案。癌肉瘤的術(shù)后治療參照高危內(nèi)膜癌治療方案,，而不是子宮肉瘤方案,。

5.3.5　晚期子宮內(nèi)膜癌有術(shù)后殘留病灶的輔助治療

接受手術(shù)治療的Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者，如果術(shù)后有殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶,、術(shù)后切緣陽(yáng)性（包括陰道切緣陽(yáng)性,、盆側(cè)壁受累）,、或盆腔內(nèi)病灶殘留者，應(yīng)經(jīng)MDT討論,，采用化療±放療的個(gè)體化治療方法,。

5.4.1　觀察

ⅠA期＋低級(jí)別＋LVSI陰性＋年齡<60歲，或ⅠA期＋高級(jí)別＋LVSI陰性＋無(wú)肌層浸潤(rùn)＋年齡<60歲的患者,，可考慮隨訪觀察,。

5.4.2　陰道近距離放療

ⅠA期＋LVSI陰性＋高級(jí)別＋年齡<60歲，或ⅠB期＋低級(jí)別＋LVSI陰性＋年齡<60歲,，應(yīng)先行影像學(xué)檢查,，若影像學(xué)檢查陰性，給予陰道近距離放療,。

5.4.3　補(bǔ)充分期手術(shù)

ⅠA期＋任何級(jí)別＋LVSI陽(yáng)性,，或ⅠB期＋低級(jí)別＋LVSI陽(yáng)性，或ⅠB期＋高級(jí)別±LVSI,，或Ⅱ期患者,，可直接補(bǔ)充行手術(shù)進(jìn)行全面分期。也可先行影像學(xué)檢查,，若影像學(xué)檢查陰性,，按照Ⅰ期或Ⅱ期給予相應(yīng)的輔助治療。若影像學(xué)檢查可疑或陽(yáng)性,，應(yīng)進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)梢刹≡钸M(jìn)行病理學(xué)檢查確診,。

5.4.4　系統(tǒng)治療±盆腔外照射±陰道近距離放療

適用于初次手術(shù)已確定為ⅢA期以上的患者。

必須同時(shí)滿足以下條件：

⑴ 診斷性刮宮病理學(xué)檢查結(jié)果為分化好（G1）的內(nèi)膜樣癌,，建議經(jīng)三級(jí)醫(yī)院的病理學(xué)專家評(píng)估確認(rèn),。

⑵ 增強(qiáng)MRI（首選）或者陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病變局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查無(wú)其他可疑轉(zhuǎn)移病灶,。

⑶ 沒(méi)有內(nèi)分泌藥物治療或妊娠的禁忌,。

⑷ 患者有強(qiáng)烈的保留生育愿望，對(duì)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療所存在的風(fēng)險(xiǎn)充分知情同意,。

⑴ 治療前需要由生殖醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行生育力相關(guān)評(píng)估,，且確認(rèn)未懷孕。

⑵ 子宮內(nèi)膜癌組織需行MMR蛋白或MSI檢測(cè),。以下情況應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和進(jìn)一步胚系基因檢測(cè)：存在MMR異?；騇SI（排除MLH-1啟動(dòng)子甲基化）；MMR表達(dá)正?；騇SS,，或未行MMR篩查，但有子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌家族史者,。

⑶ 采用以孕激素為基礎(chǔ)的連續(xù)治療：可口服醋酸甲地孕酮,、醋酸甲羥孕酮,，或使用左炔諾孕酮子宮內(nèi)裝置^［29-31］。

⑷ 進(jìn)行體重管理和生活方式指導(dǎo),。

⑸ 在治療期間,，每3~6個(gè)月進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查評(píng)估，可采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢,，推薦宮腔鏡檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜,。

⑹ 治療6~12個(gè)月后，子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查評(píng)估證實(shí)完全緩解者,，鼓勵(lì)妊娠,。如暫時(shí)無(wú)生育要求，應(yīng)予以孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜,。

⑺ 完全緩解患者也應(yīng)嚴(yán)密隨訪,，每6個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢。

⑻ 建議患者完成生育后進(jìn)行全子宮＋雙側(cè)輸卵管切除±卵巢切除±分期手術(shù),。根據(jù)術(shù)后的危險(xiǎn)因素決定后續(xù)治療^{［13,，28，32］},。

⑼ 如果激素治療期間病情進(jìn)展,，或治療6~12個(gè)月子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在者，建議手術(shù)治療（全子宮＋雙側(cè)輸卵管切除±卵巢切除±淋巴結(jié)切除）,。根據(jù)患者年齡及基因檢測(cè)結(jié)果,，評(píng)估決定是否保留卵巢和是否需要后續(xù)治療。

放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療,。對(duì)于不適合手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌的患者,，也可選擇放療，包括體外照射和（或）近距離腔內(nèi)照射,。放療前必須進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估局部照射范圍和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般體外放療包括盆腔區(qū)域和（或）腹主動(dòng)脈區(qū)域,。單獨(dú)近距離放療可以用于術(shù)前或術(shù)后的輔助放療,。

放療技術(shù)推薦使用適形調(diào)強(qiáng)放療（intensity- modulated radiotherapy，IMRT）,。

⑴ 盆腔放療的靶區(qū)應(yīng)包括肉眼可見(jiàn)的病灶（如果存在）,、髂總、髂外,、髂內(nèi),、閉孔、宮旁,、骶前淋巴結(jié)區(qū)域,、陰道上部和陰道旁組織（子宮頸受累的患者）,。

⑵ 如術(shù)后病理學(xué)或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)給予延伸野放療,。延伸照射野應(yīng)包括盆腔區(qū),、整個(gè)髂總和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)。延伸野的上界取決于臨床情況,，但至少應(yīng)到達(dá)腎血管上方1~2 cm,。

⑶ 盆腔的照射區(qū)域，特別是在子宮切除術(shù)后,，應(yīng)考慮腸管和膀胱充盈的影響,。臨床靶體積（clinical target volume，CTV）包括器官運(yùn)動(dòng)和變形范圍的內(nèi)靶區(qū)（internal target volume,，ITV）,，應(yīng)完全在照射野中覆蓋。

⑷ 亞臨床病灶區(qū)域放療劑量通常應(yīng)用45~50 Gy,。如術(shù)后病理學(xué)檢查顯示子宮切除術(shù)后陰道切緣陽(yáng)性或腫瘤近陰道切緣,，可以考慮聯(lián)合陰道近距離放療。黏膜表面4~6 Gy×2~3次為陰道近距離放療推量時(shí)的常用方案,。

⑸ 術(shù)后如果有肉眼殘留的病灶,，并且可以被準(zhǔn)確定位，在考慮周圍正常組織可以耐受的前提下,，可以推量照射至60~70 Gy,。

⑹ 對(duì)于腫大淋巴結(jié)，在周圍正常組織可以耐受的前提下,，可以推量照射至60~65 Gy,。

⑺ 近距離放療應(yīng)在陰道切緣愈合后盡早開(kāi)始，一般在6~8周最好,，原則上不超過(guò)12周,。近距離放療采用陰道表面或陰道黏膜下0.5 cm，劑量通常視體外放療劑量而定,。子宮切除術(shù)后陰道近距離放療范圍不應(yīng)該超過(guò)陰道上2/3,，對(duì)彌漫脈管瘤栓或切緣陽(yáng)性者，陰道放療范圍可延長(zhǎng),。

⑻ 對(duì)單獨(dú)高劑量率（high dose rate,，HDR）陰道近距離放療，放療方案包括黏膜表面6 Gy×5次,、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy× 4次,，雖然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常應(yīng)用，但在某些病例中，使用更小的分割可能會(huì)進(jìn)一步減少毒性,。

⑼ 對(duì)無(wú)放療史的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者,，放療野應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)病灶個(gè)體化設(shè)計(jì)?？梢钥紤]在總劑量等效于75~80 Gy的低劑量率（low dose rate,，LDR）照射的方案中，插入1~2次的HDR照射,。

⑽ 組織間插植近距離放療是將多根針/導(dǎo)管插入腫瘤病灶,，可以使靶區(qū)的劑量最大化，而對(duì)危及器官的劑量最小化,。三維治療計(jì)劃允許在CT和（或）MRI上通過(guò)劑量-體積直方圖對(duì)目標(biāo)靶區(qū)和危及器官進(jìn)行體積劑量描繪,。劑量和分次取決于先前的放療劑量、靶區(qū)體積和危及器官劑量,，并將近距離放療劑量統(tǒng)一換算成相當(dāng)于2 Gy時(shí)的等效生物劑量,，即EQD2，便于與外照射劑量疊加計(jì)算,。

⑾ 用于根治性治療的近距離放療劑量應(yīng)基于臨床情況個(gè)體化,。建議采用基于CT和（或）MRI的三維近距離放療，照射范圍包括子宮體,、子宮頸和陰道上部1~2 cm,。基于現(xiàn)有的最佳證據(jù),，如果單獨(dú)使用近距離放療,，劑量應(yīng)至少達(dá)到48 Gy；如果近距離照射與外照射聯(lián)合,，劑量應(yīng)增加至65 Gy,。如果能利用MRI勾畫出殘留腫瘤，則建議此處劑量（gross tumor volume,，GTV）可增加至80 Gy及以上,。

基于目前的研究結(jié)果，大部分子宮內(nèi)膜癌患者不需要接受系統(tǒng)治療,。對(duì)于轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者,，或高危型患者術(shù)后的輔助治療，在能耐受的前提下,，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的首選。

激素治療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移,、雌激素受體（ estrogen receptor,，ER）/孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽(yáng)性,、分化好的子宮內(nèi)膜樣癌患者,。

目前,，分子靶向藥物用于子宮內(nèi)膜癌治療的原則是：① 有陽(yáng)性的生物標(biāo)志物；② 用于二線及以上的治療,。

轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌或高危型患者術(shù)后輔助系統(tǒng)治療方案引自美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,，NCCN）子宮體腫瘤指南2021年第1版（2021. V1）?？ㄣK聯(lián)合紫杉醇是治療晚期,、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的首選化療方案。其他常用方案或藥物包括：多西他賽聯(lián)合卡鉑,、多柔比星聯(lián)合順鉑,、卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案加貝伐珠單抗、脂質(zhì)體多柔比星,、白蛋白結(jié)合型紫杉醇,、拓樸替康等。對(duì)病理學(xué)類型為癌肉瘤的患者,，紫杉醇聯(lián)合卡鉑（TC方案）也是首選的化療方案,，其他可選擇化療方案包括紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺或順鉑聯(lián)合異環(huán)磷酰胺。對(duì)于一線含鉑藥物治療失敗后的患者,，目前尚未有高級(jí)別的證據(jù)確定有效的二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案,。因此，對(duì)于這些患者應(yīng)強(qiáng)烈鼓勵(lì)其參加臨床試驗(yàn),。

高效孕酮如醋酸甲羥孕酮,、甲地孕酮是子宮內(nèi)膜癌激素治療的主要藥物，其他藥物包括雌激素受體調(diào)節(jié)劑如他莫昔芬,、芳香化酶抑制劑阿那曲唑和來(lái)曲唑等,。

曲妥珠單抗：對(duì)于Ⅲ/Ⅳ期和復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜漿液性癌，并且人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,，HER2）表達(dá)陽(yáng)性的患者,，可在卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案的基礎(chǔ)上加入曲妥珠單抗。

帕博麗珠單抗：用于腫瘤突變負(fù)荷高（tumor mutation burden-high,，TMB-H）或MSI-H/dMMR,，前線治療后進(jìn)展，或沒(méi)有滿意替代治療方案,、無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者,。

納武單抗：適用于dMMR的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危型子宮內(nèi)膜癌患者,。

侖伐替尼＋帕博麗珠單抗：用于晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌,，不存在MSI-H或dMMR，沒(méi)有手術(shù)或放療治愈的可能性，并且在前次系統(tǒng)治療后進(jìn)展的患者,。

拉羅替尼或恩曲替尼：用于治療NTRK基因融合陽(yáng)性的患者,。

對(duì)復(fù)發(fā)患者，通常以系統(tǒng)治療為主,，需要綜合考慮復(fù)發(fā)的部位,、病灶數(shù)量、既往是否接受過(guò)放療,、相關(guān)分子指標(biāo)等情況,，由MDT會(huì)診討論制定治療方案。常用的治療方法包括放療,、手術(shù)治療,、化療、分子靶向藥物和激素治療等,。

9.1.1　既往未接受過(guò)放療或僅接受近距離放療

⑴ 外照射放療通常是未接受過(guò)放療患者局部復(fù)發(fā)的首選治療方法,，必要時(shí)可聯(lián)合陰道近距離放療和（或）系統(tǒng)治療。

⑵ 手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶,，切除后可酌情考慮給予術(shù)中放療（intraoperative radiotherapy,，IORT）^［33-35］，如盆側(cè)壁病灶或包膜外受累的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除后,，可給予針對(duì)瘤床的IORT,。術(shù)后治療：① 病變局限在陰道或者陰道旁，術(shù)后給予外照射,，可聯(lián)合陰道近距離放療或系統(tǒng)治療,；② 病變局限在盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，術(shù)后給予外照射,，并聯(lián)合系統(tǒng)治療,；③ 上腹部病灶術(shù)后無(wú)肉眼可見(jiàn)的殘留，給予系統(tǒng)治療,；④ 上腹部病灶術(shù)后有肉眼可見(jiàn)的殘留者,，應(yīng)給予系統(tǒng)治療。必要時(shí)酌情給予局部放療,，上腹部的外照射放療應(yīng)慎重選擇,。

對(duì)既往僅接受過(guò)陰道近距離放療的患者，處理同初治未接受過(guò)放療的患者,。

9.1.2　放療野內(nèi)的復(fù)發(fā)

對(duì)放療野內(nèi)孤立可切除的復(fù)發(fā)病灶,，可選擇手術(shù)切除，聯(lián)合系統(tǒng)治療,。再程放療需十分謹(jǐn)慎,，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)病灶范圍,、以前的放射野和距離、以前放療的時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化治療,。更多的再程放療是采用組織間插植近距離放療或IORT，特別是對(duì)局限在陰道殘端或盆側(cè)壁的病灶,。對(duì)個(gè)別經(jīng)過(guò)充分評(píng)估的病例,，再程外照射放療、立體定向放療,、質(zhì)子或重離子治療也是一種可以考慮的選擇,，特別是盆側(cè)壁或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。通常都需要聯(lián)合系統(tǒng)治療,。

9.2.1　孤立病灶

對(duì)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的孤立病灶可考慮手術(shù)切除和（或）外照射,，聯(lián)合系統(tǒng)治療。如果不適合采用局部治療,，或多次復(fù)發(fā),，可參照廣泛轉(zhuǎn)移的治療方式（見(jiàn)9.2.2）。

9.2.2　廣泛轉(zhuǎn)移

對(duì)有廣泛轉(zhuǎn)移病灶的患者,，無(wú)論是初治,，還是復(fù)發(fā)，都應(yīng)以系統(tǒng)治療,、特別是化療為主,。對(duì)于無(wú)癥狀的低級(jí)別腫瘤或ER/PR陽(yáng)性的患者，可考慮采用激素治療^［36-37］,；對(duì)有癥狀,，或G2、G3,，或腫瘤較大的患者,，建議化療，并進(jìn)行腫瘤相關(guān)基因檢測(cè),，以指導(dǎo)靶向藥物治療,。必要時(shí)也可考慮給予局部姑息放療^［38-40］。

大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內(nèi),。因此,，在治療結(jié)束后的2~3年內(nèi)，應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查1次,，之后每半年1次,，5年后每年1次。

① 詢問(wèn)癥狀：有無(wú)陰道出血,、血尿,、血便,、食欲減退、體重減輕,、疼痛,、咳嗽、呼吸困難,、下肢水腫或腹脹等,。

② 體格檢查：每次復(fù)查時(shí)應(yīng)特別注意進(jìn)行全身淺表淋巴結(jié)檢查和婦科檢查。

③ 對(duì)無(wú)癥狀患者,，不推薦常規(guī)進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)檢查,，特別是短期內(nèi)接受過(guò)近距離陰道放療后的患者。

④ CA125,、HE4檢測(cè),。

⑤ 影像學(xué)檢查：可選擇B超（腹部、盆部）,、增強(qiáng)CT（胸部,、腹部、盆部）或MRI檢查,，必要時(shí)行全身PET/CT檢查,。

應(yīng)向患者宣教健康生活方式，指導(dǎo)飲食營(yíng)養(yǎng),，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)男陨睿ò幍罃U(kuò)張器,、潤(rùn)滑劑的使用），評(píng)估其他合并疾病如糖尿病,、高血壓等情況,，注意治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)處理等。