近日,，美國(guó)腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南（第二版）》,。相比2014年指南而言,，2015年第二版與第一版指南在臨床實(shí)踐方面的更新相同，僅在討論部分新版指南做了相應(yīng)的更新,，現(xiàn)對(duì)新版指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀,。

一、2015年指南（第二版）主要更新

1. 新版指南將舊版指南中的“FIGO 2010分期”修正為“FIGO 2009分期”,。

2. 討論中新增“病理學(xué)”部分,，強(qiáng)調(diào)術(shù)后病理診斷的內(nèi)容及流程，指出術(shù)前活檢病理標(biāo)本確定的組織學(xué)分級(jí)與術(shù)后子宮切除標(biāo)本的組織學(xué)分級(jí)不一定相符合,。有研究提示有15%-20%的術(shù)前標(biāo)本在術(shù)后組織學(xué)分化會(huì)升級(jí),。術(shù)中肉眼判斷切除子宮標(biāo)本浸潤(rùn)肌層的深度的準(zhǔn)確性也與組織學(xué)分級(jí)有關(guān)，一個(gè)研究提示G1的準(zhǔn)確度為87.3%,，G2為64.9%,，G3為30.8%。結(jié)合近期的研究表明利用前哨淋巴結(jié)顯像的病理超分期技術(shù)（如連續(xù)切片及免疫組織化學(xué)法）以提高腫瘤微轉(zhuǎn)移病灶檢測(cè)準(zhǔn)確率的潛在重要性,。

3. 對(duì)于懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外的子宮內(nèi)膜癌患者,，可考慮術(shù)前新輔助化療,。

4. 放療原則上指出陰道殘端愈合后應(yīng)盡早開(kāi)始術(shù)后輔助放療，最好不超過(guò)術(shù)后12周,。

二,、分期

新版指南采用FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1，表2）,。

表1 FIGO 2009子宮內(nèi)膜癌分期

表2 FIGO 2009子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期

注：Ⅲ期是指腫瘤病灶浸潤(rùn)腹腔內(nèi)組織而不僅僅是子宮底突向腹腔,；子宮癌肉瘤的分期和子宮內(nèi)膜癌相同。

三,、2015 NCCN子宮腫瘤診療指南（第二版）主要內(nèi)容

對(duì)于子宮腫瘤患者,，術(shù)前建議進(jìn)行的輔助檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及胸片,，非必要性檢查包括肝腎功檢查,、生化檢查。如果患者年齡＜50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史,，可考慮進(jìn)行遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷,。

（一）子宮內(nèi)膜樣腺癌

1. 子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療

對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分三種情況：腫瘤局限于子宮體,；腫瘤侵犯宮頸,；腫瘤超出子宮外。

腫瘤局限于子宮體：如果患者不能耐受手術(shù),，可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療,；能手術(shù)者，若患者不需保留生育功能,，手術(shù)時(shí)需要行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期,，術(shù)后輔助治療見(jiàn)下述。若需保留生育功能,，可根據(jù)下述的“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征”選擇合適的治療方案,。

懷疑或有肉眼可見(jiàn)宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI，若結(jié)果陰性,，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同,。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽(yáng)性或?qū)m頸已有肉眼可見(jiàn)的浸潤(rùn)病灶，能手術(shù)者直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術(shù)分期,，或先行放療（A點(diǎn)75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期,；不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重新評(píng)估是否可以手術(shù)切除,。

懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：檢查CA125，有指征者行MRI/CT/PET檢查,，若檢查結(jié)果確定腫瘤局限于子宮體者,，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同,。若病變已超出了子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、大網(wǎng)膜,、淋巴結(jié),、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時(shí),，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù),，手術(shù)的目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有可測(cè)量的病灶；也可考慮術(shù)前新輔助化療,。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道,、膀胱、腸/直腸,、宮旁）無(wú)法切除者,，推薦放療+陰道近距離放療±化療±手術(shù)。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±化療±放療±激素治療,。

2. 子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療

I期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素（高危因素包括：年齡>60歲,、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)、腫瘤大小,、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤(rùn)）,。

Ⅰa期無(wú)高危因素者，G1級(jí)術(shù)后可觀察,。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療,；

Ⅰa期有高危因素者，G1級(jí)可觀察或加用陰道近距離放療,；G2和G3級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級(jí)證據(jù)）,。

Ⅰb期無(wú)高危因素者，G1和G2級(jí)可觀察或陰道近距離放療,；G3級(jí)可觀察（2B級(jí)證據(jù)）或陰道近距離放療和/或盆腔放療,。

Ⅰb期有高危因素者，G1和G2級(jí)可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療,。G3級(jí)可盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為2B）,。

Ⅱ期：手術(shù)分期后，腫瘤為G1時(shí),，術(shù)后可行陰道近距離放療和/或盆腔放療,。G2級(jí)陰道近距離放療加盆腔放療。G3級(jí)則加盆腔放療+陰道近距離放療±化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）,。

Ⅲa期：手術(shù)分期后,，無(wú)論腫瘤分化程度如何都可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療。

Ⅲb：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。

Ⅲc：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療,。

Ⅳa,、Ⅳb期：已行減滅術(shù)并無(wú)肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時(shí)，行化療±放療,。

3. 子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療

不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素,，如深肌層浸潤(rùn)或?qū)m頸侵犯等。處理方法如下：①Ⅰa期,，無(wú)肌層浸潤(rùn),、G1～2級(jí)者，術(shù)后可觀察,。②Ⅰa期,、G1～2級(jí)者（肌層浸潤(rùn)小于50%），Ⅰa期,、G3級(jí),，Ⅰb及Ⅱ期者，可選擇先行影像學(xué)檢查,，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性,，則按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案治療，若影像學(xué)檢查結(jié)果為可疑或陽(yáng)性,，則對(duì)合適的患者進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進(jìn)行病理學(xué)確診,；也可直接選擇再次手術(shù)分期（證據(jù)等級(jí)為3級(jí)），術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同,。

4. 子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪

前2-3年每3-6月隨訪1次,，以后每6-12月隨訪1次；隨訪內(nèi)容包括：關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀,、生活方式,、肥胖、運(yùn)動(dòng),、營(yíng)養(yǎng)咨詢,、性健康、陰道擴(kuò)張器及陰道潤(rùn)滑劑使用的健康宣教,；必要時(shí)查CA125,；有臨床指征行影像學(xué)檢查。因?yàn)閷?duì)于I期患者來(lái)說(shuō),，無(wú)癥狀陰道復(fù)發(fā)只有2.6%,，故新版指南對(duì)術(shù)后無(wú)癥狀患者不再推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)年齡＜50歲且有明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史和/或有選擇性高危病理學(xué)因素的患者,，可考慮進(jìn)行遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷,。近期，一些研究中心為了明確個(gè)體的Lynch綜合癥患病風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論患者診斷年齡或家族史如何,，均在所有結(jié)直腸和子宮內(nèi)膜癌患者中進(jìn)行了免疫組化染色和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩查,，需要有一個(gè)系統(tǒng)適當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)這些篩查結(jié)果，且免疫組化染色和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的篩查常用于上皮性腫瘤,，而不用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)/間葉組織內(nèi)膜腫瘤。

5. 子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療

I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%,，其中50%-70%的反復(fù)有癥狀,。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較好的效果,。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%-70%,。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。

復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置,、既往是否接受過(guò)放療相關(guān),。

（1） 影像學(xué)檢查證實(shí)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)：①?gòu)?fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者，可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或盆腔手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療,。如病灶局限于陰道,，可行腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療；如病灶超出陰道,，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁或髂總淋巴結(jié)者行腫瘤靶向 放療±陰道近距離放療±化療,。當(dāng)復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時(shí)可選擇化療±腫瘤靶向放療,，巨大復(fù)發(fā)灶按如下播散性病灶處理,。②復(fù)發(fā)位置既往接受過(guò)放療者，若原來(lái)僅接受過(guò)陰道近距離放療,，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者相同,。若原來(lái)接受過(guò)盆腔外照射放療，考慮手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療或激素治療或化療（支持術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)均為3級(jí)）,。

（2）孤立轉(zhuǎn)移灶：1）考慮手術(shù)切除和/或放療或消融治療,，2）考慮激素治療（證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)），3）考慮化療（證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）,，對(duì)于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者,，按如下（3）播散性病灶處理。

（3）播散性病灶：①G1級(jí)或無(wú)癥狀或ER/PR陽(yáng)性者可行激素治療,，繼續(xù)進(jìn)展時(shí)則行化療,，化療后再進(jìn)展則支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)；②有癥狀或G2～3級(jí)或巨塊病灶時(shí)行化療±姑息性放療,。再進(jìn)展則支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn),。

6. 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（病理活檢示漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌、癌肉瘤）

初始治療前可行CA125檢查,，有臨床指征時(shí)行MRI/CT/PET檢查,，手術(shù)分期如同卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術(shù)分期,，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù),。術(shù)后如為Ⅰa期無(wú)肌層浸潤(rùn)，術(shù)后可觀察（僅適用于全宮切除標(biāo)本沒(méi)有腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或腫瘤靶向放療,；如為Ⅰa期有肌層浸潤(rùn),、Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ,、Ⅳ期患者,，行化療±腫瘤靶向放療。

7. 復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委煟◤?qiáng)烈鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)）

全身治療包括激素治療和化療。激素治療包括孕激素類,、他莫昔芬,、芳香化酶抑制劑、甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使用）等,，僅適用于分化好,、雌激素/孕激素受體陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。在患者能耐受的情況下,，化療推薦多藥聯(lián)合方案,。可選擇的方案包括：卡鉑/紫杉醇,，順鉑/多柔比星,，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因?yàn)槎拘暂^大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽,，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤,，1 類證據(jù)），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）,，單藥如順鉑,、卡鉑、多柔比星,、脂質(zhì)體阿霉素,、紫杉醇、拓?fù)涮婵?、貝伐單抗,、替西羅莫司，多烯紫杉醇（2B級(jí)證據(jù)）,、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等,。如果有使用紫杉醇的禁忌癥，可使用多烯紫杉醇,。當(dāng)患者接受細(xì)胞毒性藥物化療后腫瘤仍進(jìn)展可考慮使用貝伐單抗,。

8. 子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法（特殊類型的子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）：

1） 分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實(shí)，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌,，高分化（G1級(jí)）,。

2） MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。

3） 影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶,。

4） 無(wú)藥物治療或妊娠的禁忌癥。

5） 經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,?；颊咴谥委熐靶枳稍兩龑＜摇?/p>

6） 對(duì)合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測(cè),。

7） 可選擇甲地孕酮,、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

8） 治療期間每3-6個(gè)月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢,，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6-9個(gè)月,，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；若6個(gè)月后病變完全緩解,，鼓勵(lì)患者受孕,，孕前持續(xù)每3-6月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查，若患者暫無(wú)生育計(jì)劃,，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測(cè)。

9） 完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展,，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。

（二）子宮肉瘤

1. 術(shù)前處理及治療方式：治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全宮或次全宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤,、經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤及任何方法確診的腫瘤三種情況。

（1）經(jīng)全宮或次全宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤：首先病理學(xué)專家會(huì)診,，行胸部、腹部及盆腔CT掃描或MRI或PET-CT檢查,，若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸,，則考慮再次手術(shù)切除,；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除,，尤其是對(duì)于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者,，術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理。

（2）經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤及任何方法確診的腫瘤：首先病理學(xué)專家會(huì)診,，行胸部,、腹部及盆腔CT掃描或MRI或PET-CT檢查，若病變局限于子宮,，則行全宮±雙附件切除術(shù)（生育年齡患者可個(gè)體化選擇是否保留卵巢）,，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮外病變則行相應(yīng)的個(gè)體化手術(shù)切除病灶，術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理,；若已知或可疑有子宮外病變，可根據(jù)患者的癥狀,、病變的范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若為手術(shù),，則行全宮±雙附件切除術(shù)+轉(zhuǎn)移病變切除,，術(shù)后處理同下述，若未行手術(shù),，則根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理,；若患者不適宜手術(shù)治療，則行盆腔外照射放療±陰道后裝放療和/或化療或激素治療,。

2. 術(shù)后處理

（1）子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）：Ⅰ期可選擇觀察或激素治療（激素治療的證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)）,；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治療±腫瘤靶向放療（放療的證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)）,；Ⅳb期行激素治療±姑息性放療,。

（2）子宮平滑肌肉瘤（uLMS）或高級(jí)別（未分化）子宮內(nèi)膜肉瘤：Ⅰ期可選擇：①觀察或②考慮化療（化療為2B級(jí)證據(jù)）,；Ⅱ和Ⅲ期可選擇：①考慮化療和/或②考慮腫瘤靶向放療,；Ⅳa期行化療和/或放療；Ⅳb期行化療±姑息性放療,。

3. 術(shù)后隨訪

前2年每3月隨訪一次,，以后每6-12個(gè)月隨訪一次；前2-3年可考慮每3-6個(gè)月行CT檢查（胸部/腹部/盆腔）,，后2年每半年檢查一次,，然后每年一次。有臨床指征行其他影像學(xué)檢查（MRI/PET）,。需進(jìn)行健康宣教,。

4. 復(fù)發(fā)的治療

（1） 經(jīng)CT檢查胸,、腹、盆腔均陰性的陰道局部復(fù)發(fā)：既往未接受放療者,，可選擇①可考慮手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）及術(shù)前放療或②腫瘤靶向放療±化療或激素治療（激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）,。若選擇方案①者，根據(jù)術(shù)中情況確定補(bǔ)充治療,，術(shù)前放療者則不行術(shù)后放療,，病灶僅局限在陰道時(shí)，術(shù)后可行腫瘤靶向放療,。病灶擴(kuò)散到陰道外,，但僅限于盆腔時(shí)，術(shù)后行腫瘤靶向放療,。若已擴(kuò)散至盆腔外,，可行化療，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可行激素治療,；局部復(fù)發(fā)既往曾接受放療者,，可選擇①手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）±化療或②化療或③激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）或④腫瘤靶向放療。

（2） 孤立轉(zhuǎn)移灶：可切除者可考慮手術(shù)切除或其他局部消融治療加術(shù)后化療或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）,，或術(shù)后放療；不可切除病灶者行化療±姑息性放療（若病變緩解可考慮手術(shù)）,，或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）,，或姑息性放療。

（3） 播散性轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行激素治療±姑息性放療或支持治療,，其他肉瘤行化療±姑息性放療或支持治療,。

5. 子宮肉瘤的全身治療：包括化療和激素治療。強(qiáng)烈推薦子宮肉瘤患者參與臨床試驗(yàn),?；熕幬锟蓡斡没蚵?lián)合，推薦聯(lián)合化療方案包括吉西他濱/多西紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選）,，多柔比星/異環(huán)磷酰胺,，多柔比星/達(dá)卡巴嗪，吉西他濱/達(dá)卡巴嗪,，吉西他濱/長(zhǎng)春瑞濱,，可選擇的單藥有達(dá)卡巴嗪、多柔比星,、表柔比星,、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺,、脂質(zhì)體阿霉素,、帕唑帕尼,、替莫唑胺、長(zhǎng)春瑞濱（證據(jù)等級(jí)2B級(jí)）及多西紫杉醇（證據(jù)等級(jí)3級(jí)）等,。激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤,，包括醋酸甲羥孕酮，醋酸甲地孕酮,，芳香酶抑制劑,，GnRH類似物（證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)）。

四,、與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

1.新版指南提到對(duì)于病變超出子宮但局限于腹腔的內(nèi)膜癌患者,，可選擇直接手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)，這是NCCN指南第一次提出子宮內(nèi)膜癌的新輔助化療策略,。根據(jù)筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn),，有關(guān)子宮內(nèi)膜癌新輔助化療的研究極少，2013年來(lái)自日本的一項(xiàng)多中心回顧性分析1入組了426例臨床及手術(shù)分期為IVb 的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者,，根據(jù)初始治療方式不同,，分為手術(shù)組（279例）、化療組（125例）及姑息治療組（22例）,，研究結(jié)果表明相比化療組,，手術(shù)組患者的生活狀態(tài)更佳且腹腔外轉(zhuǎn)移率更低，而化療組中有59例患者隨后接受了手術(shù)治療,，這部分患者達(dá)到了與初始手術(shù)組患者類似的總體生存率,，該研究提示了新輔助化療+手術(shù)對(duì)于暫時(shí)不適宜手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者可能是有效的治療方案之一。結(jié)合新版指南的推薦,，我們可以通過(guò)新輔助化療使更多的相對(duì)晚期的子宮內(nèi)膜癌患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì),，并希望可以提高該群體的總體生存率。當(dāng)然,，這些數(shù)據(jù)仍需更多的隨機(jī)臨床對(duì)照研究結(jié)果加以驗(yàn)證,。

2. 目前應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除和全宮雙附件切除在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中已越來(lái)越多，新版指南在討論部分新增了有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,，指出對(duì)于微小浸潤(rùn)灶的患者,，近期有關(guān)比較腹腔鏡全宮切除術(shù)與腹式全宮切除術(shù)的Meta分析研究表明，兩種術(shù)式的生存結(jié)局類似,，但前者可降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及減少住院時(shí)間,。因此，對(duì)于早期的患者,，如果子宮不大,，且無(wú)年老或重要器官功能障礙等，可選擇腹腔鏡手術(shù),。

3. 放射治療作為子宮內(nèi)膜癌的重要輔助治療手段,，可顯著改善病灶的局部控制率,，目前的研究重點(diǎn)已轉(zhuǎn)移至如何減少放療導(dǎo)致的并發(fā)癥及提高患者的生存質(zhì)量方面。新版指南提到了GOG 249臨床研究,，在病灶局限于子宮的高危內(nèi)膜癌患者中比較了陰道殘端后裝放療+卡鉑/紫杉醇化療及單獨(dú)盆腔外照射放療兩種治療方法,，研究初步數(shù)據(jù)表明兩組的生存結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但后裝放療+化療組患者的急性毒性反應(yīng)發(fā)生率較高,。而近期一項(xiàng)招募了568例早期子宮內(nèi)膜癌患者的長(zhǎng)期隨訪研究（平均隨訪時(shí)間為20.5年）發(fā)布了研究結(jié)果,，他們比較了接受陰道后裝放療+外照射放療組及單純陰道后裝放療組患者的長(zhǎng)期預(yù)后，數(shù)據(jù)顯示兩組患者的總體生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，而年齡小于60歲的年輕患者在接受外照射放療后出現(xiàn)繼發(fā)性腫瘤的概率及隨后導(dǎo)致的死亡率更高,。這些研究結(jié)果提示我們?cè)谧非蠓暖熜Ч耐瑫r(shí)，也需通過(guò)積極改進(jìn)放療技術(shù)與方法,，使患者獲得更高的生存質(zhì)量,。單純陰道后裝放療加化療的方法值得進(jìn)一步研究。

4. 在子宮內(nèi)膜癌患者中,，放療與化療均為重要的輔助治療手段,，兩者各有長(zhǎng)處。新版指南對(duì)此補(bǔ)充了最新的臨床研究,，2013年發(fā)表的一項(xiàng)多中心回顧性研究在265例已行滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的IIIC期子宮內(nèi)膜癌患者中比較了不同輔助治療方法的效果,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比接受輔助放療或輔助放療+化療的患者,，接受輔助化療組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高2.2倍,，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了4.0倍。同年的另一項(xiàng)包含了116例IIIC子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn),，對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌的高級(jí)別腫瘤患者而言，輔助放療可顯著改善其總體生存率,。相反地,，在非子宮內(nèi)膜樣腺癌類型的低級(jí)別腫瘤患者中，接受放療者的總體生存率與未行放療者類似,。

5.關(guān)于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌,，近期一項(xiàng)關(guān)于漿液性腺癌的II期臨床研究表明接受盆腔放療+紫杉醇同步化療+紫杉醇輔助化療治療的患者預(yù)后更佳，預(yù)示著聯(lián)合多種治療方案可能使該類患者獲得潛在的益處,。在子宮肉瘤的診治上,，新版指南指出內(nèi)膜活檢對(duì)于診斷子宮壁惡性腫瘤（如間質(zhì)或間葉細(xì)胞來(lái)源的腫瘤）的準(zhǔn)確性不足，不建議應(yīng)用于此類患者,。手術(shù)時(shí),，對(duì)于子宮肉瘤患者需連續(xù)整塊切除病灶以獲得最佳的預(yù)后，避免術(shù)中使用碎瘤術(shù),。而對(duì)于復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者,，一項(xiàng)回顧性分析則表明腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可提高其總體生存率,。

文獻(xiàn)來(lái)源：1. T. Eto, T. Saito, M. Shimokawa, et al.Status of treatment for the overall population of patients with stage IVb endometrial cancer, and evaluation of the role of preoperative chemotherapy: A retrospective multi-institutional study of 426 patients in Japan. Gynecologic Oncology 131（2013）574-580.

作者：謝玲玲、林仲秋（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科）

來(lái)源：林仲秋博客

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